風(fēng)濕性心臟病三瓣膜同期置換患者的圍術(shù)期綜合護(hù)理干預(yù)

謝貴華 滕娟

(貴州省人民醫(yī)院心外科，貴州 貴陽 550002)

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風(fēng)濕性心臟病三瓣膜同期置換患者的圍術(shù)期綜合護(hù)理干預(yù)

謝貴華 滕娟

(貴州省人民醫(yī)院心外科，貴州 貴陽 550002)

目的 探討風(fēng)濕性心臟病(RHD)同期行二尖瓣、主動(dòng)脈瓣及三尖瓣置換的綜合護(hù)理干預(yù)方法。方法 41例二尖瓣、主動(dòng)脈瓣及三尖瓣同期置換術(shù)患者制訂術(shù)前干預(yù)措施：給予心理支持、肺功能訓(xùn)練、控制心衰等；術(shù)后干預(yù)措施：循環(huán)功能維護(hù)、心律失常的監(jiān)測(cè)與干預(yù)、有效氧療和呼吸道管理、腎功能維護(hù)、抗凝監(jiān)測(cè)等。結(jié)果 隨訪3～20個(gè)月，本組患者心功能恢復(fù)良好；無血栓栓塞、抗凝相關(guān)出血及瓣周漏發(fā)生；1例術(shù)后死于腎功能衰竭。平均住院天數(shù)為(18±9)d。結(jié)論 對(duì)三瓣膜同期置換的患者制訂嚴(yán)密的綜合干預(yù)措施，能夠減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)，縮短平均住院日，減輕患者負(fù)擔(dān)，使患者順利度過圍手術(shù)期。

風(fēng)濕性心臟??； 瓣膜置換； 綜合護(hù)理干預(yù)

Rheumatic heart disease； Valve replacement； Comprehensive nursing

風(fēng)濕性心臟病(Rheumatic heartdisease,RHD)簡(jiǎn)稱風(fēng)心病，是指由于風(fēng)濕熱活動(dòng)，累及心臟瓣膜而造成的心臟病變。表現(xiàn)為二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣中有一個(gè)或幾個(gè)瓣膜狹窄和(或)關(guān)閉不全。隨著生活條件的改善，RHD發(fā)病率逐年下降，但在我國(guó)仍有相當(dāng)一部分人患者需手術(shù)治療，而少數(shù)病人需同期行多瓣膜聯(lián)合置換，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高?，F(xiàn)對(duì)我院行二尖瓣、主動(dòng)脈瓣及三尖瓣同期置換的41例RHD患者的圍手術(shù)期綜合護(hù)理干預(yù)進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010年1月-2013年12月行二尖瓣、主動(dòng)脈瓣及三尖瓣同期置換41例RHD患者，占同期風(fēng)濕性心臟病換瓣手術(shù)的2.88%(41/1 423)，其中女34例，男7例；年齡18～60歲；體質(zhì)量43～62 kg，平均(46±9)kg。術(shù)前診斷均為風(fēng)濕性心臟病，彩色超聲心動(dòng)圖示二尖瓣狹窄/關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄/關(guān)閉不全、三尖瓣狹窄/關(guān)閉不全。根據(jù)美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，本組患者Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)11例。在心功能改善至Ⅲ級(jí)后手術(shù)，所有患者均有不同程度的活動(dòng)后心悸、氣促表現(xiàn)，病程3～38年。

1.2 結(jié)果 替換三個(gè)瓣膜均使用生物瓣3例；三個(gè)瓣膜均使用機(jī)械瓣22例；二尖瓣及主動(dòng)脈瓣使用機(jī)械瓣，三尖瓣使用生物瓣16例。術(shù)后常規(guī)安裝心外膜臨時(shí)起搏導(dǎo)線，15例術(shù)后心率慢，使用臨時(shí)起搏器6～10 d恢復(fù)自主心率。1例術(shù)后心電圖示Ⅲ°AVB，安置永久起搏器治愈出院。41例病人均在全麻中度低溫體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)，升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(105±15)min,轉(zhuǎn)流時(shí)間(41±23)min。

2 綜合護(hù)理干預(yù)

2.1 術(shù)前綜合干預(yù)

2.1.1 控制心衰 風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病患者大多數(shù)患病時(shí)間長(zhǎng)，患者的心功能較差，術(shù)前遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥治療，對(duì)部分心功能差的給予多巴胺、多巴酚丁胺、硝普鈉、硝酸甘油微量泵入，減輕心臟前后負(fù)荷，增加心輸出量，改善心功能。常規(guī)給予ATP、輔酶A、含硫酸鎂極化液、果糖等增加心肌能量?jī)?chǔ)備。輸液速度以40滴/min為宜，避免發(fā)生左心功能衰竭。治療期間密切觀察呼吸、體質(zhì)量、尿量等心功能改善情況。

2.1.2 增強(qiáng)氧療 給予鼻導(dǎo)管間斷低流量2～4 L/min 氧氣吸入，6～8 h/d，提高血氧飽和度，促進(jìn)組織細(xì)胞正常新陳代謝，增加心肌氧儲(chǔ)備，提高手術(shù)成功率。

2.1.3 肺功能訓(xùn)練 指導(dǎo)病人掌握腹式呼吸：患者平臥于床，放松肩膀和頸部，兩膝半曲，使腹部放松，雙手分別放于前胸和上腹部，用鼻子緩慢吸氣，吸氣時(shí)胸部不動(dòng)，腹部鼓起，患者放在腹部的手有向上抬的感覺。吸氣后停留1～2 s，使肺泡最大限度充盈，達(dá)到肺擴(kuò)張；呼氣時(shí)要緩慢盡量將氣體呼出，此時(shí)腹部?jī)?nèi)陷，放于腹部的手有下降的感覺。每天練習(xí)2～4次，每次重復(fù)8～10次，能夠保證有效通氣，提高肺功能。對(duì)肺功能差者，另外增加吹氣球、吹水泡等加強(qiáng)肺功能訓(xùn)練，待肺功能正常方可手術(shù)。

2.1.4 增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病患者大多數(shù)患病時(shí)間長(zhǎng)，體質(zhì)差，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素富有營(yíng)養(yǎng)食物，對(duì)蛋白低、飲食差者給予輸入白蛋白、氨基酸提高機(jī)體免疫力。

2.2 術(shù)后綜合干預(yù)

2.2.1 循環(huán)功能的維護(hù) 術(shù)后應(yīng)密切心電監(jiān)護(hù)，密切觀察血氧飽和度、中心靜脈壓(CVP)、血壓、心率、體溫等變化，準(zhǔn)確記錄24 h出入量。術(shù)后微量注射泵泵入多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油、硝普鈉、腎上腺素、米力農(nóng)等增加心肌收縮力，常規(guī)給予呋塞米20 mg靜脈注射，2次/d，減輕心臟負(fù)荷，地塞米松10 mg靜脈注射，2次/d，減輕心肌水腫，地塞米松逐日減量。根據(jù)CVP、動(dòng)脈壓、尿量等，調(diào)整輸液總量和輸液速度。既要防止左右心衰發(fā)生，同時(shí)更要積極防治低心排。

2.2.2 心律失常的監(jiān)測(cè) 術(shù)后密切觀察心率、心律、有創(chuàng)和無創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心功能和血流動(dòng)力學(xué)變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)。因該類患者病程長(zhǎng)，長(zhǎng)期應(yīng)用強(qiáng)心藥、利尿藥，體內(nèi)水電解質(zhì)常常處于失衡狀態(tài)。瓣膜置換術(shù)后病人對(duì)電解質(zhì)特別是血鉀的要求很嚴(yán)格，一般維持血清鉀4.0～5.0 mmol/L，指導(dǎo)患者多進(jìn)食含鉀豐富的香蕉、葡萄、柑橘等，靜脈輸入含鎂極化液。每日監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)，防止惡性心律失常發(fā)生。

2.2.3 肺功能維護(hù) 肺功能不全或肺動(dòng)脈壓高的病人，可根據(jù)患者病情延長(zhǎng)呼吸機(jī)支持的時(shí)間，減少呼吸肌做功，減少耗氧。做好呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)是呼吸頻率、呼吸節(jié)律、潮氣量、呼吸壓力測(cè)定，觀察痰液的性質(zhì)、痰量、痰培養(yǎng)結(jié)果、血?dú)夥治龅?。術(shù)后給予鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量3 L/min氧氣吸入，觀察皮膚顏色，呼吸節(jié)律變化等，評(píng)估氧療效果，術(shù)后每日監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?次，及時(shí)糾正可能出現(xiàn)的酸中毒及失衡的電解質(zhì)。常規(guī)給予地塞米松5 mg加糜蛋白酶4 000 U 加慶大霉素8萬U霧化吸入，3次/d，震動(dòng)排痰，2次/d。護(hù)理重點(diǎn)是加強(qiáng)肺部管理，每2 h翻身一次，叩背理療，刺激咳嗽、咳痰，密切觀察痰液性質(zhì)及量，聽診雙肺呼吸音。咳嗽咳痰困難時(shí)，對(duì)咳嗽方法給予指導(dǎo)。

2.2.4 腎功能的維護(hù) 心臟瓣膜置換術(shù)后并發(fā)急性腎功能不全的發(fā)生率為5.83%[3]。術(shù)后觀察重點(diǎn)是尿量、血鈉濃度、血清尿素氮、血肌酐清除率等。準(zhǔn)確記錄24 h出入量，術(shù)后尿量不低于1 mL/(kg·h)，如果尿量少，尿比重低于1.010，應(yīng)該及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，警惕腎功能不全的發(fā)生。

2.2.5 抗凝監(jiān)測(cè) 本組病例由于各手術(shù)醫(yī)生觀點(diǎn)及患者要求不同，導(dǎo)致在三尖瓣人工瓣膜選擇時(shí)不統(tǒng)一，需長(zhǎng)期隨訪觀察其效果。但術(shù)后應(yīng)常規(guī)使用華法林抗凝，根據(jù)凝血酶原時(shí)間(PT)及國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值(INR)調(diào)整藥物劑量。中國(guó)人群用藥劑量明顯低于歐美人群，可能與種族及飲食習(xí)慣有一定關(guān)系[2]。我科機(jī)械瓣置換術(shù)后患者均告知應(yīng)終身抗凝，生物瓣置換術(shù)后6個(gè)月，抗凝強(qiáng)度同機(jī)械瓣，以后終身低劑量抗凝。另外，術(shù)后心包縱隔引流管拔出當(dāng)晚，給予華法林口服，每日監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，抽血后應(yīng)延長(zhǎng)按壓皮膚時(shí)間，避免皮下出血導(dǎo)致淤青。服藥期間應(yīng)注意觀察牙齦、皮膚、消化道、鼻腔等有無出血，注意觀察患者有無血栓栓塞。

3 小結(jié)

風(fēng)心病二尖瓣、主動(dòng)脈瓣及三尖瓣三個(gè)瓣膜病變(Triple valve disease,TVD)患者，約有2%左右的患者需要行三尖瓣置換[3]。而二尖瓣、主動(dòng)脈瓣及三尖瓣同期進(jìn)行置換的手術(shù)死亡率較高?；颊卟∏橹?、病程長(zhǎng)，術(shù)前心功能較差，手術(shù)復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后易致心功能不全、心律失常、低心排綜合征，因此，術(shù)前術(shù)后制訂綜合護(hù)理干預(yù)措施尤為重要。術(shù)前控制心衰、做好心理護(hù)理、肺功能訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后密切循環(huán)、呼吸、腎功能維護(hù)、及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理心律失常、有效氧療和呼吸道管理、腎功能維護(hù)、確?？鼓Ч龋墒够颊唔樌冗^圍手術(shù)期，提高了手術(shù)成功率，縮短平均住院日，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者生存質(zhì)量。

[1] 易俊，景華，朱家全，等.心臟瓣膜置換術(shù)后腎功能改變的臨床分析[J].醫(yī)學(xué)研究生報(bào)，2006，19(7)：603-606.

[2] Huang SW,Chen HS,Wang XQ,et,al.Validation of VKORCI and CYP2C9 genotypes on interindividual warfarin maintenance dose:a prospective study in Chinese patients[J].Pbarmacogenet Genomics.2009,19(3)：226-234.

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謝貴華(1968-)，女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，從事臨床護(hù)理工作

滕娟,E-mail:13765021276@163.com

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1002-6975(2015)04-0324-02

2014-10-15)