手術(shù)治療平山病的圍術(shù)期護(hù)理

手術(shù)治療平山病的圍術(shù)期護(hù)理

王輝，張穎齋，胡秀蘭

關(guān)鍵詞：平山??；手術(shù)治療；圍術(shù)期；護(hù)理

中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：碼：C

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.30.052

文章編號(hào)：號(hào)：100-6493(2015)10C-3835-02

作者簡介王輝，主管護(hù)師，本科，單位：100050，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院；張穎齋、胡秀蘭單位：100050，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院。

收稿日期：(2014-11-27；修回日期：2015-09-07)

平山病是一種罕見的自限性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病，又稱為青少年上肢遠(yuǎn)端肌萎縮癥，最早由日本學(xué)者平山惠造于1959年報(bào)道，多發(fā)于日本、中國等亞洲地區(qū)[1.2]。平山病多見于男性，發(fā)病隱匿，好發(fā)于青春期，表現(xiàn)為手指、腕關(guān)節(jié)及前臂遠(yuǎn)端肌肉的萎縮，隨病變進(jìn)展逐漸出現(xiàn)相應(yīng)肌群萎縮，可為雙側(cè)或單側(cè)發(fā)病，即使雙側(cè)發(fā)病，也多以單側(cè)癥狀嚴(yán)重[3]；一般不伴有感覺的異常，括約肌和腦神經(jīng)一般無損害。此病具有自限性，多在5年內(nèi)停止進(jìn)展，目前以保守治療為主，但有研究表明頸前路內(nèi)固定手術(shù)治療平山病能迅速緩解疾病發(fā)展的自然過程，改善病人的近期及遠(yuǎn)期效果，提高生活質(zhì)量[4,5]。平山病發(fā)病機(jī)制尚不明確，有脊髓動(dòng)力學(xué)說、生長發(fā)育學(xué)說、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病學(xué)說、免疫機(jī)制、遺傳機(jī)制等[6,7]。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為平山病是由于頸部反復(fù)屈曲時(shí)硬膜囊后壁和硬膜外腔的靜脈叢壓迫頸髓造成頸髓前角缺血而導(dǎo)致的病變，屬于屈曲性脊髓病變。Hirayama等[8]對(duì)平山病病人中立位和屈曲位頸椎核磁對(duì)比發(fā)現(xiàn)，在頸椎前屈位時(shí)，發(fā)生硬膜囊前移和脊髓變扁，且這種異常與萎縮的肢體相對(duì)應(yīng)。Xu等[9]發(fā)現(xiàn)平山病病人較正常組頸椎整體及節(jié)段前屈活動(dòng)度均有較大程度增加。提示頸椎前屈活動(dòng)度過大可能是平山病發(fā)病原因之一。在神經(jīng)電生理方面的研究也支持脊髓動(dòng)力學(xué)說，Restuccia等[10]發(fā)現(xiàn)平山病病人在頸屈曲位時(shí)體感誘發(fā)電位的M3波幅明顯下降，而在中立位時(shí)沒有異常改變，提示頸部異?；顒?dòng)可能導(dǎo)致脊髓直接受壓并出現(xiàn)神經(jīng)損傷。鑒于頸部過屈可能是平山病的致病因素，臨床上常用頸托外固定或內(nèi)固定手術(shù)等手段來治療該病。各種治療方法目的均為減少病人頸部活動(dòng)，保持下頜與胸壁之間的距離。2012年2月—2014年5月我科共收治7例平山病病人，所有病人均經(jīng)過保守治療，嚴(yán)格佩戴頸圍制動(dòng)治療6個(gè)月以上。4例因長期佩戴頸托極不方便，影響日常生活要求手術(shù)，病人均處于青春期，年輕、精力旺盛、在意形象，佩戴頸托既影響活動(dòng)，又影響外觀，因而無法堅(jiān)持長時(shí)間佩戴，選擇手術(shù)治療。3例病人因病情進(jìn)展或拒絕長期佩戴頸托，要求手術(shù)治療。經(jīng)手術(shù)治療及精心護(hù)理順利出院?，F(xiàn)將平山病病人的手術(shù)治療的圍術(shù)期護(hù)理總經(jīng)如下。

1資料與方法

1.1臨床資料2012年2月—2014年5月我科共收治了7例平山病病人，均為男性，年齡17歲～33歲，病程0.5年～5.0年，均出現(xiàn)明顯上肢遠(yuǎn)端肌力下降及肌萎縮。均在我院神經(jīng)內(nèi)科排除運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病后，依靠電生理學(xué)檢查和臨床特點(diǎn)[11]明確診斷為平山病。

1.2手術(shù)方法7例病人均行頸椎前路鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，未行頸椎間盤切除，手術(shù)節(jié)段依據(jù)術(shù)前體格檢查、頸椎核磁檢查和肌電圖檢查綜合評(píng)估決定。其中6例行C4～C5、C5～C6鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，1例行C5～C6鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)。

2結(jié)果

7例病人隨訪3個(gè)月至1年，末次隨訪所有病人肌無力癥狀均緩解，肌萎縮情況好轉(zhuǎn)或未進(jìn)展。日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)頸椎術(shù)前評(píng)分11分～14分(13.0分±1.2分)，術(shù)后評(píng)分14分～16分(15.1分±0.7分)，手術(shù)改善率為52.5%。

3圍術(shù)期護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1心理護(hù)理7例病人年齡17歲～33歲，均比較年輕，4例尚處于青春期，情感波動(dòng)較大，心理承受能力差。護(hù)士應(yīng)創(chuàng)造良好的氛圍，使病人盡快熟悉環(huán)境，放松情緒。對(duì)疾病及手術(shù)效果的不了解是病人心理變化的重要因素，平山病發(fā)病率較低，很多醫(yī)院對(duì)此認(rèn)識(shí)不足，7例病人均經(jīng)歷過0.5年～5.0年的就醫(yī)過程，2例還曾被誤診為預(yù)后較差的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病。護(hù)士應(yīng)耐心地向病人講解平山病及平山病手術(shù)治療方法的相關(guān)知識(shí)，并參與術(shù)前談話，與醫(yī)生、家屬和病人一起討論，充分告知病人手術(shù)的原理、目的和必要性。此外，病人年齡尚小，對(duì)手術(shù)長遠(yuǎn)影響存在較多顧慮，護(hù)士應(yīng)在術(shù)前和醫(yī)生一起向病人交代清楚手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后注意事項(xiàng)，使病人對(duì)手術(shù)有正確全面的認(rèn)識(shí)。同時(shí)護(hù)士還要著重關(guān)注病人的心理變化，及時(shí)進(jìn)行疏導(dǎo)，提高病人對(duì)手術(shù)治療的信心。

3.1.2常規(guī)準(zhǔn)備教會(huì)病人有效咳嗽的方法，防止病人術(shù)后咳痰困難，造成肺部感染。術(shù)前指導(dǎo)病人進(jìn)行氣管、食管推移訓(xùn)練，為術(shù)中牽拉氣管暴露手術(shù)部位創(chuàng)造條件。術(shù)后病人需要長時(shí)間佩戴頸托，術(shù)前指導(dǎo)病人進(jìn)行適應(yīng)性練習(xí)，便于病人術(shù)后應(yīng)用頸托固定頸部，從心理上接受、行動(dòng)上堅(jiān)持。吸煙對(duì)頸椎手術(shù)的預(yù)后有一定影響，入院時(shí)要求病人戒煙，告知吸煙對(duì)手術(shù)的不良影響，以免影響手術(shù)效果。

3.2術(shù)后護(hù)理

3.2.1監(jiān)護(hù)與觀察遵醫(yī)囑給予病人心電監(jiān)測(cè)、吸氧，7例病人均為頸前路手術(shù)，需密切觀察自主呼吸情況，有無突然呼吸困難、憋氣，進(jìn)行血氧飽和度監(jiān)測(cè)。觀察病人四肢活動(dòng)、感覺情況，重點(diǎn)為四肢肌力有無突然減退或明顯加重。

3.2.2體位術(shù)畢回病房佩帶合適頸托，頸前路術(shù)式去枕平臥或僅墊小薄枕，保持頸部中立位，平臥6 h。翻身時(shí)應(yīng)保持頭頸與軀干一同轉(zhuǎn)動(dòng)，側(cè)臥式應(yīng)將小薄枕換為高枕頭，以保持頸部與軀干在同一水平。

3.2.3引流管護(hù)理妥善固定引流管，觀察引流液顏色、性質(zhì)及量。30 min擠壓引流管1次，一般在術(shù)后48 h～72 h引流液明顯減少，即可拔除引流管。本組7例病人均在72 h內(nèi)拔除引流管。

3.2.4佩戴頸托病人的護(hù)理7例病人術(shù)后握力明顯提高，往往忽視頸托的佩戴。平山病病人雖然長期佩戴頸托，但戴頸托的目的不同，護(hù)士一定要向病人說明頸椎手術(shù)后佩帶頸托的重要性，睡眠時(shí)也勿隨意取脫。平山病不同于脊髓型頸椎病，病人多為青少年，沒有后縱韌帶鈣化、黃韌帶肥厚鈣化、椎管狹窄，出現(xiàn)頸椎間盤退變突出的幾率很低。手術(shù)的主要作用是解決頸椎部分節(jié)段的過度屈曲。本研究的7例病人均采用頸椎前路鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，未行頸椎間盤切除。術(shù)后頸托保護(hù)3周～4周即可，避免頸部外傷和劇烈動(dòng)作。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和1年門診隨訪。

3.2.5飲食護(hù)理術(shù)后第1天遵醫(yī)囑給予病人流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，頸前路手術(shù)應(yīng)給予病人溫涼的流質(zhì)或半流食飲食，1周后病情允許時(shí)可改為普食。平山病典型表現(xiàn)為手及前臂遠(yuǎn)端肌肉無力，所以在恢復(fù)正常飲食后，要給予病人高蛋白、高能量食物及富含維生素、磷脂和微量元素的食物，提供神經(jīng)細(xì)胞和骨骼肌細(xì)胞重建所必需的物質(zhì)，以增強(qiáng)肌力、增長肌肉。

3.2.6功能鍛煉早期進(jìn)行功能鍛煉對(duì)疾病恢復(fù)意義重大。手術(shù)當(dāng)天麻醉清醒后即可進(jìn)行抬腿、屈腿練習(xí)；拔出引流管后應(yīng)鼓勵(lì)病人盡早下床。

3.3出院指導(dǎo)有研究表明，通過對(duì)進(jìn)行關(guān)節(jié)融合手術(shù)的脊髓病病人的長期隨訪發(fā)現(xiàn)，有部分病人發(fā)生了手術(shù)相鄰節(jié)段的退變，脊柱關(guān)節(jié)融合影響了相鄰的非融合節(jié)段。平山病病人多為年輕人，經(jīng)頸椎手術(shù)后要注意頸椎保護(hù)。①堅(jiān)持鍛煉腰背肌，避免頸部急劇的前屈、后伸及旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，注意頸部保暖、防寒、防潮濕，避免長時(shí)間看電視或長時(shí)間坐立，立、走、坐姿勢(shì)正確，拾物時(shí)做下蹲動(dòng)作或屈膝。②日常生活中應(yīng)注意保持頭頸的正確姿勢(shì)，睡眠時(shí)要選擇合適的枕頭，不宜過高或過低，一般枕頭以10 cm的高度為宜，注意避免頸部的劇烈轉(zhuǎn)動(dòng)。③長期低頭伏案工作者，要注意每工作1 h就要適當(dāng)?shù)鼗顒?dòng)頸部，以消除頸部肌肉、韌帶的疲勞，防止勞損。

參考文獻(xiàn)：

[1]Hirayama K,Tsubaki T,Toyokura Y,etal.Juvenile muscular atrophy of unilateral upper extremity[J].Neurology,1963,13:373-380.

[2]林智,潘瑞福.20例單肢肌萎縮的臨床分析[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2003(4):248.

[3]Huang YL,Chen CJ.Hirayama disease[J].Heuroimaging Cin N Am,2011,21(4):939-950.

[4]Watanabe K,Hasegawa K,Hirano T,etal.Anterior spinal decompression and fusion for cervical flexion myelopathy in young patients[J].J Neurosurg Spine,2005,3(2):86-91．

[5]Fujimoto Y,Oka S,Tanaka N,etal.Pathophysiology and treatment for cervical flexion’myelopathy[J].Eur Spine J,2002,11(3):276-285．

[6]高社榮,胡冬梅,李小剛.平山病的診斷及治療[J].醫(yī)學(xué)綜述,2008,14(3):396-397.

[7]Hilibrand AS,Carlson GD,Palumbo MA,etal.Radiculopathy and myelopaty at segments adjacent to the site of a previous anterior cervication arthrodesis[J].J Bone Joint Surg Am,1999,81:519.

[8]Hirayama K,Tokumaru Y.Cervical dural sac and spinal cord in juvenile muscular atrophy of distal upper extremity[J].Neurology,2000,54(10):1922-1926.

[9]Xu XJ,Han HB,Gao H,etal.The increased range of cervical flexed motion detected by radiographs in Hirayama disease[J].European Journal of Radiology,2011,78(1):82-86.

[10]Restuccia D,Rubino M,Valeriani M,etal.Cervical cord dysfunction during neck flexion in Hirayama’s disease[J].Neurology,2003,60(12):1980-1983.

[11]陳強(qiáng),樊東升,康德瑄.平山病的臨床研究進(jìn)展[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生,2001(4):3-4.

(本文編輯崔曉芳)