彩超探查經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影入路的應(yīng)用價(jià)值

封淑文，于　華，黃建新，王　京

彩超探查經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影入路的應(yīng)用價(jià)值

封淑文1，于華2，黃建新1，王京2

目的評價(jià)彩超探查經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈造影(transradial coronary angiography，TRA)入路的應(yīng)用價(jià)值。方法擇期行經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影患者400例，隨機(jī)分為術(shù)前彩色多普勒超聲檢查組(實(shí)驗(yàn)組)和非多普勒超聲檢查組(對照組)，各200例。主要評價(jià)指標(biāo)包括造影成功率、造影時(shí)間、不同直徑造影鞘管使用率、術(shù)中及術(shù)后不良事件(如死亡、急性心肌梗死、局部血腫、假性動(dòng)脈瘤、骨筋膜室綜合征和橈動(dòng)脈閉塞)；次要評價(jià)指標(biāo)包括橈動(dòng)脈內(nèi)徑、超聲下入路解剖變異發(fā)生率。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組造影成功率(100%)較對照組(90%)高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組造影時(shí)間比對照組縮短[(10.7±1.0)min vs (12.5±3.5)min，P<0.05]。實(shí)驗(yàn)組血管并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組；兩組均未發(fā)生死亡、假性動(dòng)脈瘤、橈動(dòng)脈閉塞及骨筋膜室綜合征。結(jié)論TRA前應(yīng)用彩超探查造影入路可提高造影成功率，縮短造影時(shí)間，減少術(shù)中橈動(dòng)脈痙攣及術(shù)后局部并發(fā)癥。

彩超；冠狀動(dòng)脈造影；經(jīng)橈動(dòng)脈；造影入路；成功率

經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影的可行性和安全性已逐漸被臨床醫(yī)師和患者接受，但此方法對操作者要求高，需要有耐心和嫻熟的技巧，并對橈動(dòng)脈-主動(dòng)脈解剖途徑有較深刻的了解。為了使臨床醫(yī)師在術(shù)前對TRA所經(jīng)過的動(dòng)脈有較清晰的了解，在術(shù)前做到心中有數(shù)，筆者嘗試應(yīng)用彩超探查右側(cè)橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈至無名動(dòng)脈、升主動(dòng)脈(造影入路)，以提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥。

1　對象與方法

1.1對象選擇2009-03至2010-12我院收治的擇期行TRA患者400例，隨機(jī)分為術(shù)前彩色多普勒超聲檢查組(實(shí)驗(yàn)組)和非多普勒超聲檢查組(對照組)各200例。實(shí)驗(yàn)組男152例，女48例，年齡(58.0±7.0)歲；對照組男151例，女49例，年齡(57.2±7.2)歲，兩組年齡、性別具有可比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)(1)病情平穩(wěn)，意識清醒，血壓控制在(90～140)/(60～90) mmHg，竇性心律，心率60～100次/min；(2)右側(cè)橈動(dòng)脈Allen實(shí)驗(yàn)(+)，第1次行TRA檢查；心功能Ⅰ～Ⅱ級(NYHA分級)；(3)超聲心動(dòng)圖測定左心室EF>50%。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)年齡>70歲；(2)不穩(wěn)定性心絞痛未緩解，急性心肌梗死或心源性休克；(3)合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、嚴(yán)重精神疾病或意識障礙，影響抗凝治療的疾病，對造影劑過敏；(4)術(shù)前選擇股動(dòng)脈入路。

1.4超聲檢查采用美國GE-VIVI7彩色多普勒超聲檢查儀，探頭頻率12 MHz。實(shí)驗(yàn)組患者右上肢外展，自腕橫紋上1 cm，先橫切找到橈動(dòng)脈，然后縱切沿橈動(dòng)脈依次觀察肱動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈至頭臂干動(dòng)脈、升主動(dòng)脈，檢查項(xiàng)目包括右側(cè)橈動(dòng)脈內(nèi)徑、動(dòng)脈血管走行、管腔內(nèi)有無斑塊及部位；對右側(cè)入路異常的探測左側(cè)橈動(dòng)脈造影入路，方法同上。由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資超聲醫(yī)師完成。

1.5TRA操作實(shí)驗(yàn)組依據(jù)右側(cè)橈動(dòng)脈內(nèi)徑及走行結(jié)果選擇合適的造影入路。取橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈腕橫紋處近心端1.0～1.5 cm范圍內(nèi)管徑最大值為參考穿刺血管。首選右側(cè)橈動(dòng)脈入路，其次左側(cè)橈動(dòng)脈。對照組常規(guī)取右側(cè)橈動(dòng)脈入路。術(shù)者在右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺處以1%利多卡因局麻，常規(guī)應(yīng)用6F Terumo橈動(dòng)脈穿刺套裝，采用Seldinger技術(shù)穿刺橈動(dòng)脈。實(shí)驗(yàn)組對超聲提示右側(cè)造影入路解剖變異的患者直接行左側(cè)經(jīng)橈動(dòng)脈入路造影檢查。手術(shù)結(jié)束后采用板式止血器止血，常規(guī)檢查橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況，如有異常再行彩色多普勒超聲檢查。兩組操作由同一組手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行。

1.6評價(jià)指標(biāo)主要評價(jià)指標(biāo)包括造影成功率、造影時(shí)間、動(dòng)脈鞘管使用率、術(shù)中術(shù)后不良事件(如死亡、橈動(dòng)脈痙攣、心肌梗死、穿刺局部血腫、假性動(dòng)脈瘤、骨筋膜室綜合征和橈動(dòng)脈閉塞)。造影時(shí)間定義為自動(dòng)脈穿刺至動(dòng)脈鞘管拔除所用時(shí)間；造影成功定義為術(shù)中不更換初始入路情況下完成手術(shù)操作。次要評價(jià)指標(biāo)包括對右側(cè)橈動(dòng)脈內(nèi)徑纖細(xì)、造影入路存在解剖變異、鎖骨下動(dòng)脈狹窄患者測量左側(cè)橈動(dòng)脈內(nèi)徑及造影入路，觀察是否存在解剖變異及狹窄。

2　結(jié)　　果

2.1橈動(dòng)脈平均內(nèi)徑及解剖變異實(shí)驗(yàn)組雙側(cè)橈動(dòng)脈平均內(nèi)徑為2.3 mm。術(shù)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)橈動(dòng)脈和肱動(dòng)脈解剖變異5例(2.5%)，其中右橈動(dòng)脈細(xì)小1例；紆曲3例，均位于腕部橫紋上1.5～3.0 cm處，呈ひ形；肱動(dòng)脈紆曲1例，呈ひ形。對照組造影發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈變異7例(3.5%)，其中橈動(dòng)脈細(xì)小2例，橈動(dòng)脈紆曲3例，肱動(dòng)脈紆曲2例。兩組解剖變異率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2.5%vs3.5%，P=0.069)。

2.2造影時(shí)間比較實(shí)驗(yàn)組造影時(shí)間(10.7±1.0)min，對照組為(12.5±3.5) min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組根據(jù)術(shù)前彩超檢查造影入路結(jié)果，196例從右側(cè)橈動(dòng)脈入路造影，其中3例橈動(dòng)脈紆曲位于腕橫紋上1.5～3 cm處，穿刺點(diǎn)選擇避開紆曲處，造影成功。對于超聲提示右側(cè)橈動(dòng)脈纖細(xì)、肱動(dòng)脈紆曲、鎖骨下動(dòng)脈狹窄的4例，直接選擇左側(cè)橈動(dòng)脈入路。

2.3造影成功率比較實(shí)驗(yàn)組手術(shù)成功率100%(200/200)；對照組手術(shù)成功率90%(180/200)，右側(cè)橈動(dòng)脈造影失敗20例，14例經(jīng)左側(cè)橈動(dòng)脈造影成功，另外6例經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈途徑造影成功。兩組手術(shù)成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對照組失敗原因主要為橈動(dòng)脈痙攣13例，占65%，其次為橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈紆曲，導(dǎo)管或?qū)Ыz通過受阻，橈動(dòng)脈細(xì)小穿刺不成功，動(dòng)脈鞘管置入失敗。

2.45F及6F鞘管使用率比較實(shí)驗(yàn)組依據(jù)術(shù)前彩超檢查結(jié)果選擇器械：2.0 mm≤橈動(dòng)脈內(nèi)徑<2.3 mm選擇5F橈動(dòng)脈穿刺鞘管；橈動(dòng)脈內(nèi)徑≥2.3 mm選擇6F橈動(dòng)脈穿刺鞘管。6F鞘管使用率:實(shí)驗(yàn)組61%(122/200)，對照組63%(126/200)；5F鞘管使用率:實(shí)驗(yàn)組39%(78/200)，對照組37%(74/200)，兩種鞘管使用率在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5術(shù)中與術(shù)后不良反應(yīng)比較對照組術(shù)中橈動(dòng)脈痙攣13例，實(shí)驗(yàn)組未發(fā)生；對照組發(fā)生局部血腫6例，均在術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組未發(fā)生。兩組均未發(fā)生死亡、急性心肌梗死、假性動(dòng)脈瘤、骨筋膜室綜合征、橈動(dòng)脈閉塞。

3　討　　論

相對于動(dòng)脈造影，彩超不僅能清楚了解大血管的解剖形態(tài)與活動(dòng)情況，而且能直觀形象地顯示血流方向、速度、范圍、有無血流紊亂及異常通路等，故被稱為“非損傷性心血管造影法”[1,2]。

3.1彩超探查的優(yōu)勢陳偉良等[3]研究發(fā)現(xiàn)，TRA手術(shù)失敗的原因主要是少數(shù)患者存在上肢動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、頭臂干動(dòng)脈走行異?；蚪馄首儺?、血管路徑極度彎曲或存在狹窄病變等。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組超聲檢查解剖變異率和對照組造影檢出的變異率相似(2.5%vs3.5%，P=0.069)，表明術(shù)前應(yīng)用彩超檢查可以有效發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈解剖變異，且準(zhǔn)確性較高，可直接選擇合適造影途徑或避開橈動(dòng)脈紆曲部位做穿刺點(diǎn)，避免右側(cè)造影失敗后改左側(cè)橈動(dòng)脈途徑給患者造成的痛苦。

橈動(dòng)脈內(nèi)徑小，穿刺導(dǎo)絲及導(dǎo)管的操作對橈動(dòng)脈刺激在所難免，這些均可引起橈動(dòng)脈發(fā)生痙攣導(dǎo)致手術(shù)操作失敗，甚至術(shù)后橈動(dòng)脈狹窄、閉塞。因此橈動(dòng)脈內(nèi)徑大小，對指導(dǎo)選擇動(dòng)脈鞘管及導(dǎo)管至關(guān)重要[4]。Saito等[5]認(rèn)為，當(dāng)橈動(dòng)脈內(nèi)徑/鞘管外徑比例<1.0時(shí)，TRA術(shù)后橈動(dòng)脈狹窄、閉塞發(fā)生率將明顯增高。但本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前對橈動(dòng)脈內(nèi)徑的探查在動(dòng)脈鞘管選擇上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與造影操作醫(yī)師技術(shù)熟練程度有關(guān)。也就是說，即使操作經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者，如果術(shù)前對造影入路不清楚，憑借導(dǎo)絲走行、操作感受和全程透視監(jiān)視也可以取得較高的手術(shù)成功率，但僅憑經(jīng)驗(yàn)操作并不可靠。對于初學(xué)TRA的醫(yī)師，在術(shù)前應(yīng)用彩超了解造影入路，合理選擇鞘管具有重要意義。

3.2血管并發(fā)癥防治血管痙攣是血管介入操作的常見問題[6]，是造影失敗的主要原因。本調(diào)查中實(shí)驗(yàn)組未發(fā)生橈動(dòng)脈痙攣，而對照組發(fā)生13例，占造影失敗的65%。筆者認(rèn)為，TRA前應(yīng)用彩超對造影入路檢查，可以減少橈動(dòng)脈痙攣的發(fā)生?？赡芘c以下因素有關(guān)：(1)術(shù)前彩超檢查造影入路時(shí)，操作醫(yī)師、患者、超聲醫(yī)師三者共同參與，形成互動(dòng)關(guān)系，使患者更加了解手術(shù)，消除緊張情緒；(2)介入治療醫(yī)師對手術(shù)的路徑也更加清晰，做到心中有數(shù)，不盲目操作。文獻(xiàn)[7]表明，行TRA患者普遍有焦慮存在，而且較為嚴(yán)重，而術(shù)前超聲檢查也是患者心理護(hù)理的一個(gè)重要方面。

術(shù)前彩超對造影入路的檢查能排除解剖變異，指導(dǎo)操作醫(yī)師術(shù)前選擇合適鞘管，避免粗暴操作。對照組發(fā)生局部血腫，可能與鞘管選擇不恰當(dāng)、導(dǎo)絲穿孔或器械無法通過造成動(dòng)脈損傷有關(guān)。另外，對于TRA后的局部包塊，彩超可根據(jù)包塊內(nèi)有無高速渦流血流信號，及時(shí)明確診斷，是TRA后局部并發(fā)癥的首選檢查方法[8]。

3.3主要不足納入研究的患者年齡比較?。粚?shí)驗(yàn)組術(shù)前并非所有病例均行動(dòng)脈造影檢查，與實(shí)際血管變異可能有些差異；術(shù)前彩超檢查會(huì)增加住院費(fèi)用，建議此方法在低體重、女性患者和初步開展TRA的年輕醫(yī)師中開展，其應(yīng)用價(jià)值或許會(huì)更大。

總之，在TRA前常規(guī)應(yīng)用彩超檢查，有助于合理選擇造影入路、縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)后局部并發(fā)癥、提高手術(shù)成功率，這些都是順利完成手術(shù)的重要保證，尤其對于初學(xué)者和比較瘦弱的女性患者，彩超可做為術(shù)前篩選造影入路解剖變異的首選方法。

[1]劉凌云，周小香，曾詠梅，等.經(jīng)橈動(dòng)脈途徑穿刺糖尿病足介入治療的并發(fā)癥觀察及護(hù)理[J].介入放射學(xué)雜志,2009，18(10)：779-781.

[2]繆男東，任勇軍，詎林，等.經(jīng)橈動(dòng)脈途徑腦血管造影術(shù)(附51例報(bào)告)[J].北川醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011，3(10)： 241.

[3]陳偉良，趙新國，邸軍軍，等.經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈造影操作失敗26例原因分析[J].武警醫(yī)學(xué),2008，19(2)：163-164.

[4]李浪，曾書燚，巫相宏，等.中國南方人群橈、尺動(dòng)脈內(nèi)徑特點(diǎn)及其在冠狀動(dòng)脈介入治療中的臨床意義[J].中國循環(huán)雜志,2011，26(5)：352-354.

[5]Saito S，lkei H,Hosokawa G，etal.lnfluence of the radio between radial artery inner diameter and sheath outer diameter on radial artery flow after transradial coronary intervention[J].Catheter Cardiovasc lnterv,1999,46(2):173-178.

[6]胡大一，馬長生.心臟病學(xué)實(shí)踐[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2006:268.

[7]陳嶸，張存新，張麗君，等.經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的護(hù)理體會(huì)[J].武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009，18(10)：874.

[8]蘇金花，席梅，寇海燕，等.彩色多普勒超聲診斷經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后并發(fā)靜脈血栓1例[J].武警醫(yī)學(xué),2006，17(7)：518.

(2014-08-07收稿2014-10-23修回)

(責(zé)任編輯尤偉杰)

Value of color Doppler ultrasound in examining angiography approach before transradial cornary angiography

FENG Shuwen1,YU Hua2,HUANG Jianxin1，and WANG Jing2.

1.Department of Special Examing, 2. First Department of Internal Medicine, The Second Hospital of Beijing Municipal Corps, Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100037,China

ObjectiveTo explore the value of Color Doppler ultrasound in examining angiography access before transradial coronary angiography(TRA). MethodsFour hundred consecutive patients undergoing elective transradial cornary angiography were screened.They were randomly divided into ultrasound group (200 cases) and conventional group without ultrasound examination(200 cases).The primary endpoints included success rate, percentage of angiographic catheter use with different diameters,adverse events during and after the procedure (such as death, acute myocardial infarction, upper limb haematoma,osteofascial compartment syndrome,radial artery pseudoaneurysm or occlusion)；the secondary endpoints were the average diameter of radial and anatomic variations of approach. ResultsThe procedural success rates in the study group and conventional group were similar (100%vs90%)，procedure duration time[(10.7±1.0)minvs(12.5±3.5)min，P<0.05] were significantly low in both groups.Vascular complications in the study group was siginificantly lower than that in the conventional group (P<0.05). ConclusionsColor Doppler ultrasound examining radial artery before coronary angiography raises success rate，reduces angiographic time，radial artery spasm，and local complication.

color Doppler ultrasound；coronary angiography；transradial approach；angiography approach；successful rate

封淑文，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，E-mail：fsw13520843900@126.com

100037，武警北京總隊(duì)第二醫(yī)院：1.特檢科，2.內(nèi)一科

R445.1