缺血性心肌病心功能分級(jí)與竇性心律震蕩程度的關(guān)系

吳會(huì)香,王文廣,趙 波,楊 梅,呂春艷,劉淑華

缺血性心肌病心功能分級(jí)與竇性心律震蕩程度的關(guān)系

吳會(huì)香1,王文廣2,趙 波3,楊 梅4,呂春艷4,劉淑華2

目的 探討缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy,ICM)患者竇性心律震蕩(heart rate turbulence, HRT)程度與心功能分級(jí)的關(guān)系。方法 選取動(dòng)態(tài)心電圖顯示室性期前收縮的ICM患者96 例(ICM組)及無(wú)心力衰竭的冠心病患者(對(duì)照組)75例進(jìn)行研究。對(duì)所有入選患者進(jìn)行紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)，分別測(cè)量震蕩初始(turbulence onset ,TO)、震蕩斜率(turbulence slope,TS)，并按照TO及TS的結(jié)果將HRT進(jìn)行分類(lèi)；測(cè)量B-型鈉尿肽(B-type natriuretic peptide, BNP)水平、左室舒張末期直徑(Left ventricular end diastolic dimension ,LVDd)及左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction ,LVEF)，進(jìn)行兩組間的比較。結(jié)果 ICM組患者TO、BNP值、LVDd值高于對(duì)照組，而TS值、LVEF值均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與心功能Ⅳ級(jí)患者比較，心功能Ⅱ級(jí)及心功能Ⅲ級(jí)患者TS值、BNP值、LVDd值、LVEF值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與心功能Ⅲ級(jí)患者比較，心功能Ⅱ級(jí)患者TS值、BNP值、LVEF值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。TS與LVEF呈正相關(guān)，與LVDd、BNP呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)；TO與BNP呈正相關(guān)(P<0.05)，而TO與LVEF及LVDd的相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。NYHA Ⅳ級(jí)患者HRT1/2比例明顯高于NYHA Ⅱ/Ⅲ(P<0.05)。結(jié)論 ICM患者心功能越差，HRT減弱越明顯，量化HRT參數(shù)聯(lián)合LVEF有助于預(yù)測(cè)ICM患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

竇性心律震蕩； 缺血性心肌??； NYHA心功能分級(jí)

隨著人口老齡化程度的增加，缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy，ICM)的發(fā)病率越來(lái)越高，而心臟性猝死是其全因死亡的主要原因。目前認(rèn)為，自主神經(jīng)功能與惡性心律失常的發(fā)生密切相關(guān)，因此對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行自主神經(jīng)功能評(píng)價(jià)可以給臨床及預(yù)后評(píng)估提供有用的信息。目前評(píng)價(jià)自主神經(jīng)功能主要分兩類(lèi)，包括反映神經(jīng)張力的心率、心率變異性(heart rate variability，HRV)及反映壓力感受器功能的壓力感受性反射敏感性(baroreflex sensitivity，BRS)和竇性心律震蕩(heart rate turbulence,HRT)[1]。1999年，Schmidt等[2]首先提出HRT是心肌梗死后猝死高?；颊呖煽康臋z查方法。隨著研究的深入，HRT在臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛。本研究探討了ICM患者HRT與心力衰竭嚴(yán)重程度的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2008-06至2012-12在秦皇島市骨科醫(yī)院住院患者中動(dòng)態(tài)心電圖顯示有室性期前收縮，且根據(jù)病史、心電圖、心臟超聲、X線胸片或冠狀動(dòng)脈造影確診為ICM患者(96例)；經(jīng)上述檢查無(wú)心力衰竭的冠心病患者為對(duì)照組(75例)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、中重度肝腎功能不全等疾病。ICM患者按紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)49例，Ⅳ級(jí)19例。

1.2 方法

1.2.1 HRT檢測(cè)方法 采用12通道動(dòng)態(tài)心電圖記錄盒(北京世紀(jì)今科醫(yī)療器械有限公司提供)記錄24 h心電圖資料并進(jìn)行分析和人工編輯確認(rèn)。觀察指標(biāo)及計(jì)算方法[3]：HRT初始(turbulence onset，TO)計(jì)算公式為室性期前收縮代償間期后的前2個(gè)竇性心律RR間期的平均值，減去室性期前收縮偶聯(lián)間期前的2個(gè)竇性心律的RR間期的平均值，兩者之差除以后者。HRT斜率(turbulence slope，TS)測(cè)量室性期前收縮后前20個(gè)竇性心律RR間期，以RR間期值為縱坐標(biāo)，RR間期序號(hào)為橫坐標(biāo)，繪制RR間期值分布圖，再用任意連續(xù)5個(gè)序號(hào)的竇性心律的RR值計(jì)算出回歸線，其中最大斜率即為T(mén)S值。動(dòng)態(tài)心電圖通過(guò)計(jì)算機(jī)自動(dòng)測(cè)量R-R間期并計(jì)算出TO及TS值。按照TO及TS的結(jié)果將HRT進(jìn)行分類(lèi)[4]：HRT0，TO<0且TS>2.5 ms/RR間期；HRT1，TO≥0或TS≤2.5 ms/RR間期；HRT2，TO≥0且TS≤2.5 ms/RR間期。

1.2.2 心功能檢查 所有患者入院后即刻采用Triage Meterpro分析儀(Biosite公司)檢測(cè)B-型鈉尿肽(B-type natriuretic peptide, BNP)水平，使用美國(guó)惠普5500超聲儀，探頭2～4 MHz，測(cè)量左室舒張末期直徑(Left ventricular end diastolic dimension,LVDd)，并采用Simpson法測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5軟件包，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)及方差分析。HRT與LVEF、LVDd、BNP的相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1 ICM組與對(duì)照組基本資料比較 由表1可見(jiàn)，兩組患者一般臨床特征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 ICM組和對(duì)照組一般資料比較 (n;%)

注：ICM組為缺血性心肌病組，即動(dòng)態(tài)心電圖顯示有室性期前收縮且經(jīng)臨床病史、心電圖、心臟超聲、X射線胸片或冠狀動(dòng)脈造影確診為ICM的患者；對(duì)照組為經(jīng)上述檢查無(wú)心力衰竭的冠心病患者

2.2 ICM組和對(duì)照組HRT、LVEF、LVDd、BNP的比較及相關(guān)性 由表2可見(jiàn)，ICM組患者TO、BNP值、LVDd值高于對(duì)照組，而TS值、LVEF值均低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與心功能Ⅳ級(jí)患者比較，心功能Ⅱ級(jí)及心功能Ⅲ級(jí)患者TS值、BNP值、LVDd值、LVEF值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；TO差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與心功能Ⅲ級(jí)患者比較，心功能Ⅱ級(jí)患者TS值、BNP值、LVEF值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；TO和LVDd值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由表3可見(jiàn)，TS與LVEF呈正相關(guān)，與LVDd、BMP呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)，TO與BNP呈正相關(guān)(P<0.05)；而TO與LVEF及LVDd的相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 ICM患者心功能分級(jí)與HRT的關(guān)系 由表4可見(jiàn)，總體上不同ICM心功能HRT1/2比率不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩兩進(jìn)行比較，心功能Ⅱ級(jí)患者HRT1/2低于心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；心功能Ⅲ級(jí)與Ⅳ級(jí)HRT1/2比率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 ICM組和對(duì)照組HRT、LVEF、LVDd、BNP的比較 (±s)

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05；與心功能Ⅳ級(jí)患者比較，②P<0.05；與心功能Ⅲ級(jí)患者比較，③P<0.05

表3 HRT與LVEF、LVDd、BNP的相關(guān)性

表4 ICM患者心功能分級(jí)與HRT的關(guān)系 (n)

注：與心功能Ⅲ級(jí)比較，①P<0.01；與心功能Ⅳ級(jí)比較，②P<0.01

3 討 論

HRT是通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖指標(biāo)量化反映壓力感受器反射功能的無(wú)創(chuàng)性檢查。室性期前收縮后血壓的下降與恢復(fù)，在動(dòng)態(tài)心電圖上表現(xiàn)為室性期前收縮后竇性心率的先加速后減速的雙向變化[2]。HRT減弱或消失作為反映自主神經(jīng)功能受損的一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)指標(biāo)，已被證實(shí)是心肌梗死死亡的強(qiáng)烈獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。最近有研究發(fā)現(xiàn)，急診室檢測(cè)的HRT與TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)測(cè)30 d及1年預(yù)后準(zhǔn)確性近似[5]。隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)HRT對(duì)心力衰竭的預(yù)后也有預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究數(shù)據(jù)表明，ICM組患者TO高于對(duì)照組，而TS值均低于對(duì)照組，差異均有顯著性，說(shuō)明ICM患者與對(duì)照組相比同樣存在HRT水平明顯下降。目前，對(duì)于心力衰竭患者HRT的變化機(jī)制尚不十分明確，多認(rèn)為與各種病因?qū)е碌男募≈貥?gòu)、受體異常、交感及迷走神經(jīng)傳入興奮異常有關(guān)[6]，從而引起壓力感受性反射遲鈍，表現(xiàn)為心臟對(duì)室性期前收縮反應(yīng)性下降。

本研究采用NYHA、LVEF、BNP對(duì)ICM患者進(jìn)行心功能評(píng)估。BNP作為心力衰竭診斷和判斷預(yù)后的指標(biāo)廣泛應(yīng)用于臨床。數(shù)據(jù)表明，ICM心功能Ⅱ級(jí)及心功能Ⅲ級(jí)患者TS值、BNP值、LVDd值、LVEF值差異均有顯著性。與心功能Ⅲ級(jí)患者比較，心功能Ⅱ級(jí)患者TS值、BNP值、LVEF值差異均有顯著性，說(shuō)明TS與NYHA分級(jí)有關(guān)，心功能越差，TS值異常越明顯。同時(shí)，TS與LVEF正相關(guān)，與LVDd、BNP呈負(fù)相關(guān)；TO僅與BNP呈正相關(guān)。TS異常在既往的研究中也表明，與心力衰竭的嚴(yán)重性及通過(guò)超聲指標(biāo)及pro-BNP評(píng)價(jià)的左心室功能有關(guān)。有研究證實(shí)，心肌梗死后患者迷走神經(jīng)張力下降引起的心率減速能力受損是更好的死亡預(yù)測(cè)因子，優(yōu)于左室射血分?jǐn)?shù)LVEF及心率變異性指標(biāo),即全部竇性心搏RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of normal RR intervals (SDNN)[7]。TS可反映心率的減速能力，且在ICM患者中TS較TO異常更明顯；而TS的異常表明，ICM患者激活迷走神經(jīng)及保護(hù)心臟的能力下降。將TO和TS聯(lián)合起來(lái)分析，HRT1/2在ICM患者和健康對(duì)照組有顯著差異，NYHA 心功能Ⅲ/Ⅳ級(jí)患者與NYHA Ⅱ級(jí)相比有較高的HRT1/2陽(yáng)性率，也提示HRT與ICM患者心力衰竭的嚴(yán)重程度相關(guān)[8]。

在我國(guó)，死于心源性猝死的人數(shù)超過(guò)54萬(wàn)/年，其中88%為心律失常所致[9]。隨著心功能下降，ICM患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)及心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。MADIT Ⅱ和SCD-HeFT試驗(yàn)證實(shí)，置入式心臟除顫器(implanted cardiac defibrillator, ICD)是目前防止ICM患者發(fā)生心源性猝死(sudden cardiac death，SCD)的第一線治療手段。傳統(tǒng)的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素，如年齡、性別、膽固醇水平、高血壓、吸煙、糖尿病等并不能解釋所有死亡風(fēng)險(xiǎn)。在無(wú)創(chuàng)檢測(cè)中，低LVEF是缺血性及非缺血性心肌病發(fā)生心臟不良事件的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子[10]。因此，目前臨床多采用LVEF下降(LVEF 30%～35%)作為評(píng)價(jià)心力衰竭或心肌梗死后患者是否具備安裝ICD的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。然而，并非所有低LVEF值患者均從中受益，LVEF減低作為標(biāo)準(zhǔn)敏感性及特異性均不高，甚至2/3心肌梗死后猝死患者LVEF>35%[12]。另外，目前LVEF檢查缺乏“金指標(biāo)”，而且目前使用的測(cè)量LVEF臨床檢查技術(shù)之間存在差異。所有確定LVEF的臨床方法缺乏精確性及技術(shù)準(zhǔn)確性，且在不同的超聲室和不同的醫(yī)院間存在差別[13]。基于這些考慮，對(duì)患者進(jìn)行多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合能夠增加評(píng)估的敏感性和準(zhǔn)確性。HRT異常反映了心臟交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)對(duì)血壓和心率控制的功能失調(diào)，在入選的NYHA Ⅱ級(jí)患者中有超過(guò)50%患者HRT1/2陽(yáng)性，說(shuō)明這部分患者壓力感受性反射遲鈍，存在較高死亡風(fēng)險(xiǎn)。HRT作為心力衰竭死亡的預(yù)測(cè)因子，聯(lián)合LVEF能夠?qū)π牧λソ呋颊哌M(jìn)行更為準(zhǔn)確的死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，從而篩選出高危人群，使ICD治療效益最大化。

ICM患者心功能越差室性期前收縮后HRT越減弱，HRT 可能對(duì)ICM患者有很好的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值。因此，量化HRT參數(shù)聯(lián)合LVEF有助于預(yù)測(cè)ICM患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。但是，由于本研究病例數(shù)及隨訪時(shí)間較短，仍需進(jìn)一步進(jìn)行更大樣本的臨床研究和更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪。

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(2014-07-11收稿 2014-11-15修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

Association between heart failure classification and sinus rhythm oscillation in ischemic cardiomyopathy

WU Huixiang1, WANG Wenguang2, ZHAO Bo3,YANG Mei4，LV Chunyan4, and LIU Shuhua2.

1.Department of Medicine,Qinhuangdao Orthopedics Hospital；2. Department of Cardiology,3.Department of CT, 4.Department of Gastroenterology,Qinhuangdao First Hospital, Qinhuangdao 066000,China

Objective To investigate the relationship between heart rate oscillation (HRT) and heart function in ischemic cardiomyopathy patients. Methods From June 2008 to December 2012, a total of 96 ischemic myocardiopathy patients with moderate to severe heart failure patients and 75 controls were enrolled in this study. According to the New York Heart Association (NYHA) classification, these patients were divided into gradeⅡ, grade Ⅲ and grade Ⅳ subgroups. We obtained 24-hour Holter ECG records to assess the HRT parameters, including turbulence onset (TO), turbulence slope (TS), and then divided patients into three groups:HRT0, HRT1, HRT2. The value of B-type natriuretic peptide (BNP), left ventricular end diastolic dimension (LVDd), and left ventricular ejection fraction (LVEF) were measured. The relationships between HRT parameters and severity of heart failure in ischemic cardiomyopathy patients were determed. Results ICM patients had higher value of TO ,BNP and LVDd than controls, but the TS and LVEF values in ICM patients were lower than those in the control group(P<0.05). There were statistical differences in TS, BNP, LVDd and LVEF between the NYHA grade Ⅳ group and NYHA grade Ⅱ/Ⅲ group(P<0.05). Significant differences in TS, BNP and LVEF between patients with NYHA grade Ⅲ and NYHA grade Ⅱ were also found(P<0.05). Correlation analyses indicated that TO positively correlated with BNP, while TS positively correlated with LVEF and negtively correlated with LVDd and BNP. ICM patients with NYHA grade Ⅳ had higher HRT1/2 rate than those with NYHA grade Ⅱ/Ⅲ(P<0.05). Conclusions HRT levels may be closely related to the development and progression of ICM in patients.

heart rate turbulence； ischemic cardiomyopathy； NYHA

吳會(huì)香，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，E-mail:neuqyy@126.com

066000，1.秦皇島市骨科醫(yī)院內(nèi)科; 秦皇島市第一醫(yī)院：2.心內(nèi)科, 3. CT室, 4.消化內(nèi)科

王文廣，E-mail:279549072@qq.com

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