鼻用激素在功能性鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用

岑瑞祥，萬 浪，劉 丹，彭 聰，陳艷丹

(黃石市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科，湖北 黃石 435000)

近年來，慢性鼻-鼻竇炎(chronic rhinosinusitis，CRS)作為耳鼻咽喉頭頸外科的常見疾病，其發(fā)病率有逐年升高的趨勢。該病患者一般在早期表現(xiàn)為鼻塞、流膿涕，隨著病情的發(fā)展，部分病人甚至?xí)l(fā)生頭痛、嗅覺障礙等癥狀。它是鼻部炎癥的總稱，其中包括慢性鼻炎，過敏性鼻炎，各種不同病因引起的鼻竇炎、鼻腔內(nèi)伴發(fā)鼻息肉等許多鼻部幾種疾病的總稱。慢性鼻-鼻竇炎的患者不僅僅是表現(xiàn)為鼻塞、流膿涕等鼻部癥狀，由于長期鼻腔不通氣，可能造成患者全身缺氧以及對其心理造成一定的壓力，從而嚴重影響患者的生活質(zhì)量。在我國雖然沒有確切的流行病學(xué)資料，但慢性鼻-鼻竇炎臨床上卻極其常見。

1 鼻用激素的發(fā)展

2007 年歐洲鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007，Epos-2007)和2008 年我國中華醫(yī)學(xué)會修訂的《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南》推薦的首選治療方案都是局部持續(xù)使用糖皮質(zhì)激素即鼻用激素(intranasal corticosteroids，IC)，由于其較高安全性和療效較好，目前是治療慢性鼻竇炎的一線治療藥物。

上世紀中葉，在臨床上還沒有開始使用鼻用皮質(zhì)類固醇治療鼻科疾病之前，鼻科疾病的局部藥物僅僅只有麻黃堿，治療藥物單一，副作用大，這是當時鼻科學(xué)的現(xiàn)狀，說明當時醫(yī)療條件和醫(yī)療水平普遍低下。而關(guān)于激素的使用，也是全身運用皮質(zhì)類固醇-地塞米松，雖然其對于鼻部疾病有一定的療效，但是由于全身應(yīng)用，副作用比較明顯，容易造成一系列并發(fā)癥，且由于其有一定的局限性，比如高血壓和糖尿病患者運用有一定的風險，因而在臨床上逐漸被縮小使用范圍。丹麥學(xué)者Mygind 在上世紀70 年代就在臨床上應(yīng)用這類藥物治療季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎和枯草熱患者，取得了非常不錯的療效，這對鼻科學(xué)的發(fā)展意義非凡。臨床上的大量研究和臨床案例說明，使用鼻用激素治療鼻科各種疾病，療效讓人肯定，很好的解決了患者的痛苦，而且沒有明顯的副作用，已經(jīng)得到了國際上的廣泛認可，現(xiàn)在已經(jīng)是治療鼻科疾病的一線藥物。

鼻用激素的類別繁多，1976 年國外首次報道了氟尼縮松(flunisolide，F(xiàn)LU)，隨后布地奈德(budsonide，BUD)于1980 年首次應(yīng)用，糠酸氟替卡松(fluticasone furoate，F(xiàn)F)、曲安奈德(triamcinolone acetonide，TAA)等相繼推出，大部分為鼻噴劑，近幾年來，丙酸氟替卡松(fluticasone propionate，F(xiàn)P)的滴鼻劑已經(jīng)上市，在臨床上取得了很好的療效［8］。

糖皮質(zhì)激素(GC)的化學(xué)結(jié)構(gòu)是一種類似于環(huán)戊烷多氫菲的物質(zhì)，是其衍生物，其化學(xué)鏈的主要構(gòu)造是21 個碳原子，在人體中主要是通過腎上腺皮質(zhì)的中層-束狀帶細胞合成及分泌。朱乘婧等［9］用其治療鼻息肉疾病，發(fā)現(xiàn)主要的作用機制是:糖皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合后，主要是通過三條機制產(chǎn)生作用，第一，通過對嗜酸粒細胞產(chǎn)生一系列的影響，第二，降低周圍組織的血管通透性，第三，增強糖皮質(zhì)激素受體的功能。糖皮質(zhì)激素及其受體存在于眾多細胞內(nèi)，其中糖皮質(zhì)激素受體又分為兩種亞型:GRα 及GRβ。這兩種GR 亞型都起源于同一種基因，其是通過選擇性剪切GR 的初始轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物而得到。糖皮質(zhì)激素通過和GRα 結(jié)合從而啟動增強抗炎基因或者抑制促炎基因的轉(zhuǎn)錄過程，通過位于GRα 和轉(zhuǎn)錄因子，如AP-1 和NF-κB 之間的蛋白-蛋白交互作用來發(fā)揮重要的抗炎作用。GRβ 亞型并不會與糖皮質(zhì)激素直接相結(jié)合，但是其可干擾涉GR 功能［10］。

2 鼻用激素的作用

糖皮質(zhì)激素通過產(chǎn)生強效且廣泛的抗炎作用，在理論上可以治療各種類型的鼻-鼻竇炎。

黃孝華等［11］研究發(fā)現(xiàn)將鼻用激素直接用在鼻腔黏膜，能夠使得藥物局限在鼻黏膜處，對全身影響非常之小，觀察治療的患者基本上沒有發(fā)生明顯的藥物不良反應(yīng)，但是臨床療效較好。分析其原因，鼻部疾病的主要病理生理過程是由于一系列炎性細胞對鼻部黏膜發(fā)生作用而導(dǎo)致，使鼻部藥物局限在作用處，能夠很好的抑制各種炎性細胞的作用，從而使得患者鼻部癥狀大大減輕，同時其又減少了炎性細胞分泌的一些炎性因子，比如IL-6 等，這些都能夠很好地降低鼻部炎癥反應(yīng)，使患者的鼻部癥狀大大減輕［12］。

由于鼻腔、鼻竇的結(jié)構(gòu)復(fù)雜，許多病變組織不能直接暴露，因此糖皮質(zhì)激素類藥物不能夠很好的直達這些病變組織。若鼻部進行了手術(shù)，患者鼻部解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，這更是給局部運用激素類藥物能否正確到達部位造成了困難，因此激素藥物的噴射設(shè)置對于藥物能夠有效進入病變鼻竇組織顯得愈發(fā)重要。許多學(xué)者對此進行了大量的研究，采取了比如將藥物溶解噴到未進行手術(shù)的鼻竇中，或者將激素霧化，使病人吸入等方法，這些方法最終目的都是為了使更多的藥物作用于鼻腔、鼻竇黏膜。因為已經(jīng)有大量的研究發(fā)現(xiàn)運用鼻部激素的臨床療效與次數(shù)成正相關(guān)。一個很明顯的案例就是若患者發(fā)生了額竇及蝶竇炎癥，只是單純的運用局部鼻部激素，臨床療效很差，這是由于鼻竇的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，局部使用的藥物基本上不會達到?jīng)]有進行竇口開放的額竇及蝶竇組織。

3 鼻用激素的安全性

對于鼻用激素藥物的使用，雖然療效較好，但是糖皮質(zhì)激素能夠?qū)ο虑鹉X-垂體-腎上腺軸(HPA)的抑制作用和對少年兒童生長發(fā)育的影響，因此此類藥物的安全性也值得研究和論證。鼻用激素藥物通過定量壓力噴射裝置進入鼻腔后，大約30%會滯留在鼻腔黏膜，而發(fā)揮作用的也就是這一部分藥物，這類藥物最終進入人體的上腔靜脈;而剩下大約70%的藥物進入消化系統(tǒng)而失去活性［7］。

所以，總體而言，鼻用激素的安全性值得信任，史新榮等［13］通過對鼻用皮質(zhì)類固醇激素臨床上的應(yīng)用，沒有發(fā)生任何明顯的全身不良藥物反應(yīng)，但是對于一些具有基礎(chǔ)疾病的患者，比如患有高血壓糖尿病的患者，可能會造成一定的不良反應(yīng)。國內(nèi)外大量研究也還未發(fā)現(xiàn)持續(xù)應(yīng)用鼻用激素能夠明顯抑制丘腦-垂體-腎上腺軸。呂萍等［14］對長期使用糠酸莫米松或者丙酸氟替卡松的兒童進行臨床觀察追蹤，沒有發(fā)現(xiàn)這些兒童的身高與正常兒童身高有何差異，但是發(fā)現(xiàn)使用布地奈德對其身高發(fā)育有輕微的影響。另有長期跟蹤的研究發(fā)現(xiàn)使用布地奈德治療支氣管哮喘的患兒的最終發(fā)育并沒有受到明顯影響，這說明其對兒童發(fā)育生長的只是產(chǎn)生一過性的抑制作用，同時，鼻用激素對全身的影響遠遠低于吸入糖皮質(zhì)激素。對于一些長期持續(xù)使用鼻用糖皮質(zhì)激素患者進行鼻腔黏膜活檢，也沒有發(fā)現(xiàn)其與常人有何異常，這說明其沒有損壞鼻腔的正常結(jié)構(gòu)組織。由于糖皮質(zhì)激素對于一些眼科疾病的發(fā)生發(fā)展，比如白內(nèi)障和青光眼也有一定的關(guān)系，但是，有研究發(fā)現(xiàn)使用鼻用激素并沒有造成老年人罹患此類疾病的風險。雖然，規(guī)范使用鼻用激素的安全性較高，但是超劑量用藥仍然可能造成一系列的副作用，比如骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死或者腎上腺功能減退等。所以也要注意藥物用量。

4 小 結(jié)

綜上所述，糖皮質(zhì)激素，尤其是鼻用糖皮質(zhì)激素有強大的抗炎作用，其能夠改善纖毛黏液系統(tǒng)功能，抑制鼻黏膜組織的炎癥性水腫，促進鼻腔黏膜損傷后的上皮化，改善組織重塑，抑制鼻息肉的復(fù)發(fā)。由于其臨床療效較好，也沒有產(chǎn)生明顯的全身藥物不良反應(yīng)，現(xiàn)在鼻用激素已經(jīng)成為了鼻科疾病治療的一線首選藥物。

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［12］許晨婕，嚴文洪.鼻用皮質(zhì)類固醇激素的臨床價值［J］.上海醫(yī)藥，2010，31(7):300

［13］史新榮.鼻用皮質(zhì)類固醇激素的藥理及臨床應(yīng)用［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11(14):770

［14］呂萍，甘衛(wèi)剛，潘慶春.鼻用糖皮質(zhì)激素治療兒童上氣道咳嗽綜合征療效觀察［J］.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2013，19(4):310