非住院患者PICC置管安全隱患及對(duì)策

聞 曲 成 芳 鮑愛琴 劉為紅 陳 莎 桂琳君 徐文潔 姚巧莉

非住院患者PICC置管安全隱患及對(duì)策

聞 曲 成 芳 鮑愛琴 劉為紅 陳 莎 桂琳君 徐文潔 姚巧莉

回顧我院2013年1～12月286例非住院患者PICC置管情況，對(duì)非住院患者PICC置管存在的安全隱患進(jìn)行分析并制定相關(guān)就診流程和管理制度。通過增強(qiáng)工作人員安全防范意識(shí)，全面評(píng)估患者病情，協(xié)調(diào)好PICC?？婆c患者所在醫(yī)院的交接工作，建立非住院PICC 置管患者的檔案，確定非住院患者PICC置管要求及就診流程等安全管理措施的實(shí)施，可避免非住院患者PICC置管的安全隱患，保障了患者安全。

非住院患者；PICC置管；安全隱患；管理對(duì)策

PICC護(hù)理門診是一個(gè)主要負(fù)責(zé)住院及非住院患者PICC置管維護(hù)，協(xié)助患者解決置管后并發(fā)癥，為出院置管患者提供PICC相關(guān)知識(shí)咨詢及健康宣教的科室[1]。其中非住院患者(含外院患者)置管是PICC護(hù)理門診置管工作中的一個(gè)重要部分，由于許多地方醫(yī)院儀器不夠先進(jìn)，不能滿足患者建立合理靜脈輸液通路的需求，PICC護(hù)理門診則解決了未開展PICC置管醫(yī)院患者靜脈輸液的問題，加速了PICC的推廣和使用。但門診置管患者均來自外院或本院其他科室，置管過程中存在一定的安全隱患，為了規(guī)避這些風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全，我們通過臨床實(shí)踐，總結(jié)分析了非住院患者PICC置管存在的安全隱患及管理對(duì)策，從而保障了非住院患者PICC置管的安全，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1～12月我院PICC專科非住院患者置管286例，男95例，女19例。年齡7個(gè)月～88歲，均來自我院其他科室以及地方市級(jí)或縣級(jí)醫(yī)院，其中我院其他科室105例，地方市級(jí)或縣級(jí)醫(yī)院181例。白血病109例，乳腺癌91例，腸癌12例，宮頸癌12例，肺癌11例，淋巴瘤11例，胃癌8例，卵巢癌8例，其他24例。使用導(dǎo)管材料為美國巴德公司生產(chǎn)的4Fr導(dǎo)管，均為硅膠材質(zhì)。

1.2 方法 組織PICC護(hù)理門診?？谱o(hù)士，進(jìn)行小組討論，參與會(huì)議8人，其中7人提出門診患者置管安全問題需要分析和解決?？偨Y(jié)286例非住院患者PICC置管情況，對(duì)存在的安全隱患進(jìn)行分類、總結(jié)。針對(duì)存在的問題采取積極有效的防范措施，避免非住院患者PICC置管不良事件的發(fā)生，提高非住院患者PICC門診置管的護(hù)理質(zhì)量，保證患者安全。

2 非住院患者PICC置管安全隱患

2.1 醫(yī)護(hù)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)低 PICC置管是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理操作,置管過程中的每一個(gè)步驟都存在法律問題。在PICC置管過程中,外院門診置管患者管床醫(yī)師沒有及時(shí)告知患者PICC置管的重要性和注意事項(xiàng)等,認(rèn)為置管是由專職護(hù)士實(shí)施的操作,與醫(yī)師無關(guān),而完全依賴護(hù)士,醫(yī)護(hù)沒有密切地配合，導(dǎo)致非住院患者PICC置管在無醫(yī)囑的情況下執(zhí)行，置管過程中如出現(xiàn)突發(fā)狀況或特殊狀況，易引起護(hù)理糾紛。

2.2 PICC門診與會(huì)診科室或醫(yī)院之間運(yùn)作流程不完善 PICC門診與會(huì)診科室或醫(yī)院之間缺乏規(guī)范、詳細(xì)的患者交接。非住院PICC置管的患者中有63%來自地方市級(jí)或縣級(jí)醫(yī)院，醫(yī)院醫(yī)師或護(hù)士未與我院PICC?？坡?lián)系，僅讓患者及家屬攜帶相關(guān)資料至PICC?？浦霉埽t(yī)院與PICC?？浦g沒有交接，PICC?？茖?duì)患者的病情、置管目的均不了解，不能明確患者的身份，患者如發(fā)生病情變化等意外情況, 病情往往涉及相關(guān)幾個(gè)科室,這樣置管就會(huì)存在很大的盲目性和風(fēng)險(xiǎn)性。

2.3 對(duì)非住院PICC置管患者病情了解不全面

2.3.1 非住院PICC置管的患者中有181例來自地方市或縣級(jí)醫(yī)院，患者攜帶的病情資料不全，PICC?？谱o(hù)士對(duì)患者其他相關(guān)疾病不了解，不能預(yù)見患者是否會(huì)在置管過程中突發(fā)緊急狀況，如患者有心血管方面疾病，PICC置管過程中導(dǎo)管插入過深、刺激心內(nèi)膜，心肌應(yīng)激性增高，心肌自律性改變，置管過程中均可誘發(fā)快速性心律失常等心血管疾病[2]，表現(xiàn)為突發(fā)心慌、胸悶、呼吸困難等[2]；不能明確患者有無上腔靜脈壓迫，上腔靜脈如有壓迫置管會(huì)加重患者病情，屬于PICC置管的禁忌證。對(duì)患者病情不了解，PICC?？谱o(hù)士對(duì)患者病情的觀察沒有針對(duì)性，對(duì)患者病情變化缺乏預(yù)見性，因此對(duì)可能出現(xiàn)的問題不能及時(shí)采取預(yù)防和補(bǔ)救措施，使患者安全受到威脅，易引起護(hù)患糾紛。

2.3.2 患者既往病史不明，醫(yī)務(wù)人員有職業(yè)感染的風(fēng)險(xiǎn)。286例非住院PICC置管患者中有2例患者為HIV感染患者，3例乙肝感染患者，均在患者PICC置管后發(fā)現(xiàn)。PICC置管過程中會(huì)有血液暴露，如果在不明患者既往病史情況下置管，會(huì)有相關(guān)傳染病感染的機(jī)會(huì)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的人生安全也造成威脅。

2.4 患者置管目的不明 有2例可疑吸毒患者要求置管，PICC?？谱o(hù)士通過對(duì)患者血管及皮膚的評(píng)估后懷疑患者為吸毒患者，未給予置管。置入PICC是為患者建立靜脈輸液通路，方便患者疾病治療，如不明患者置管目的，就會(huì)為患者建立一個(gè)不正當(dāng)?shù)妮斠汗ぞ?不僅縱容患者，還給社會(huì)造成威脅。

2.5 白血病患兒門診置管存在風(fēng)險(xiǎn) 非住院PICC置管患者中有109例白血病患者，嬰幼兒占83%，其中有42例患兒白細(xì)胞血小板檢查結(jié)果異常，PICC置管屬于侵入性操作，白血病患兒置管后易出現(xiàn)感染，由于小兒置管時(shí)愛哭鬧不配合，患兒血小板偏低，有皮膚黏膜甚至顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。

3 管理措施

3.1 協(xié)調(diào)好PICC?？婆c患者所在醫(yī)院的交接工作 非住院PICC置管患者病情不詳,患者有可能發(fā)生病情變化等意外情況。病情往往涉及相關(guān)幾個(gè)科室,所以置管前與患者所在醫(yī)院或科室取得聯(lián)系，全面了解患者的病情，如有特殊情況PICC專科與醫(yī)院之間可以通過電話聯(lián)系來幫助解決患者存在的問題，密切交流與合作不僅保證了患者的安全，也加強(qiáng)了醫(yī)院之間的交流與溝通。

3.2 必須在有醫(yī)囑的情況下置管 PICC置管前,醫(yī)護(hù)人員要充分了解患者的病情、心理狀態(tài)、家庭狀況、自我護(hù)理能力等,充分分析患者存在的或潛在的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)護(hù)必須密切配合,PICC置管必須由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑,并在第一時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)確地把PICC置管知識(shí)傳達(dá)給患者,簽訂知情同意書后,由護(hù)士實(shí)施具體的操作，為患者的治療提供有效的安全保障[3]。外院置管患者需攜帶置管醫(yī)囑及出凝血時(shí)間、血常規(guī)結(jié)果前來置管。

3.3 做好患者置管前評(píng)估 全面評(píng)估患者病情、穿刺部位靜脈情況及患者的配合程度，了解患者血小板及出凝血情況，詳細(xì)評(píng)估血管情況。對(duì)躁動(dòng)不配合的患者必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥，仔細(xì)檢查患者穿刺部位血管是否有感染及血管畸形。了解患者既往病史，準(zhǔn)備好置管需要的用物，并根據(jù)可能發(fā)生的并發(fā)癥準(zhǔn)備相應(yīng)的搶救藥物和器械。PICC門診毗鄰協(xié)和腫瘤中心門診，PICC部門管理人和門診辦公室負(fù)責(zé)人進(jìn)行溝通，提出存在隱患，門診辦公室將非住院PICC門診置管患者置管相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的處理歸為門診醫(yī)師管理，確?；颊哚t(yī)療安全。

3.4 置管時(shí)護(hù)理 詳細(xì)詢問患者既往史，有相關(guān)傳染性疾病的患者置管時(shí)置管床必須使用一次性中單雙層完全覆蓋，盡量騰空置管間，移除非置管操作中使用物品，應(yīng)由經(jīng)過專門培訓(xùn)、技術(shù)好的護(hù)士執(zhí)行操作, 以保證穿刺成功率。置管護(hù)士應(yīng)穿隔離衣、手術(shù)褲，戴手術(shù)帽、口罩、護(hù)目鏡及塑料鞋套,帶2副無菌手套,如護(hù)士皮膚發(fā)生破損，不宜參加置管操作，助手必須戴手套，穿具有防滲透性能的無菌手術(shù)衣，以避免患者血液或體液污染皮膚。在整個(gè)操作過程中應(yīng)絕對(duì)無菌,穿刺及送管過程中盡量減少出血，動(dòng)作輕柔,避免動(dòng)作過快,防止針刺傷,盡量保證一次穿刺成功。如果因血管條件導(dǎo)致穿刺失敗,對(duì)針眼的按壓應(yīng)充分,防止再次扎止血帶后血液噴濺,導(dǎo)致傳染的危險(xiǎn)。操作中應(yīng)時(shí)刻警惕針刺傷,保護(hù)患者及操作者,對(duì)使用過的被患者血液污染的敷料及其他物品應(yīng)收集集中、專門處理。置管成功后對(duì)穿刺針眼應(yīng)按壓15～20 min,局部有滲血時(shí)應(yīng)及時(shí)更換敷料。

3.5 特殊疾病患者PICC置管前做好談話工作 向患者及其家屬講明置管存在的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書[4]，對(duì)白血病患兒置管時(shí)使用最大無菌屏障，置管時(shí)使用玩具或糖果安定患兒的情緒，減少患兒哭鬧；置管過程中密切觀察患兒的面色，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒的病情變化；置管后穿刺點(diǎn)使用彈力繃帶加壓包扎，并密切觀察穿刺點(diǎn)出血情況。白血病患兒置管必須出示前1日或當(dāng)天的血常規(guī)結(jié)果，如發(fā)現(xiàn)患兒血小板計(jì)數(shù)過低或有出血傾向，則需在輸注血小板并復(fù)查血常規(guī)后來門診置管。

3.6 建立非住院PICC置管患者的檔案 對(duì)每位非住院PICC門診置管的患者進(jìn)行登記，包括患者姓名、醫(yī)院科室、診斷、特殊病情(過敏史、既往史等)、血液常規(guī)檢查、PICC用途、PICC置管同意書、穿刺者、是否用麻醉藥、時(shí)間、具體名稱、PICC放置位置、血管、導(dǎo)管型號(hào)、導(dǎo)管頭端位置、插入長度、外露長度、是否抽到回血、封管有無阻力等相關(guān)信息。置管后發(fā)放PICC維護(hù)手冊(cè)，包括PICC?？频刂?、聯(lián)系方式、PICC門診時(shí)間、患者相關(guān)置管信息、患者自我護(hù)理及功能鍛煉注意事項(xiàng)等。

3.7 制定非住院PICC置管患者就診流程和管理制度 非住院PICC置管患者必須按照相關(guān)就診流程置管，先由患者所在醫(yī)院或者科室與PICC?？坡?lián)系預(yù)約置管，詳細(xì)告知患者的病情，包括患者現(xiàn)病史、既往病史等，患者按照預(yù)約時(shí)間攜帶相關(guān)病歷資料、檢查結(jié)果等到PICC專科置管，規(guī)范非住院患者PICC置管管理，從而保證患者安全。

總之，對(duì)非住院患者PICC置管存在的安全隱患進(jìn)行分析，并提出有效管理對(duì)策，以保障患者安全。

[1] 吳清香，范愛飛，丁小容，等.腫瘤患者對(duì)PICC護(hù)理門診需求的調(diào)查分析[J].中華護(hù)理雜志,2008,43(11):1034-1036.

[2] 馮畢龍，姚述遠(yuǎn)，周素軍，等.PICC置管過程中腔內(nèi)心電圖的變化及其對(duì)置管的指導(dǎo)作用[J].中華護(hù)理雜志，2010,45(1):26-28.

[3] 王 萍，周 桃，趙 紅，等.PICC置管術(shù)在神經(jīng)外科的應(yīng)用及護(hù)理[J].中國誤診學(xué)雜志,2008,8(20):4994-4992.

[4] 聞錦瓊，周永紅.PICC置管術(shù)在白血病患兒中的應(yīng)用及護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2009,6(8):19-20.

(本文編輯 陳景景)

430023 武漢市 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院腫瘤科

聞曲:女，碩士，副主任護(hù)師，護(hù)理部副主任

2014-04-29)

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.01.051