不同藥物致神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征的護(hù)理

李素琴 邵志梅 孫長艷

不同藥物致神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征的護(hù)理

李素琴 邵志梅 孫長艷

目的：探討不同抗精神病藥物致神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征的護(hù)理方法。方法：采用Levenson的惡性綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，對44例精神病患者的臨床特征進(jìn)行回顧性分析，在早期識別和及時停藥后進(jìn)行支持性護(hù)理。結(jié)果：44例患者在使用高效價抗精神病藥物時出現(xiàn)以發(fā)熱、肌張力增高、意識障礙、血清肌酸磷酸激酶升高以及植物神經(jīng)功能紊亂等明顯的臨床表現(xiàn)，在治療1～4周內(nèi)，臨床癥狀逐漸消失，病情得到有效控制和緩解。結(jié)論：要求護(hù)理人員了解患者用藥情況，尤其在醫(yī)師換藥、調(diào)藥的過程中應(yīng)重點監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)患者服藥后的觀察。早期發(fā)現(xiàn)異常情況及時停藥并給予支持性護(hù)理，避免造成嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。

神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征；抗精神病藥物；不良反應(yīng)；護(hù)理

神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征(neuroleptic malignant syndrome,NMS)是一種服用神經(jīng)阻滯劑后產(chǎn)生的少見卻可能致命的并發(fā)癥，發(fā)病機(jī)制是中樞多巴胺受體阻滯和原發(fā)性骨骼肌缺陷。幾乎所有抗精神病藥物都能引發(fā)NMS，臨床表現(xiàn)包括意外的精神狀態(tài)改變、難以控制的錐體外束和延髓損害癥狀等，基本治療措施是早期診斷、停止用藥、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和護(hù)理、積極降溫、補(bǔ)充水分，此外還要積極治療并發(fā)癥。我院2011年1月～2013年12月收治NMS患者44例，經(jīng)精心治療與護(hù)理，治療效果滿意，現(xiàn)將方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取在我院住院NMS患者44例，均符合Levenson報道的惡性綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男28例，女16例。平均年齡(42.25±6.57)歲。

1.2 用藥情況 39例患者使用高效價抗精神病藥物，40例患者使用傳統(tǒng)的抗精神病藥物，26例患者聯(lián)合用藥。所用藥物均在治療劑量范圍內(nèi)。從患者入院到表現(xiàn)出惡性綜合征癥狀的時間為7～43 d，平均(23.4±14.6)d 。

1.3 臨床癥狀 發(fā)熱：44例患者均有高熱表現(xiàn)，汗多；錐體外反應(yīng)：肌張力均明顯增高，其中32例出現(xiàn)吞咽困難或者構(gòu)音障礙，12例出現(xiàn)明顯的震顫；意識不清：26例意識障礙，伴嚴(yán)重不協(xié)調(diào)性興奮及行為紊亂，8例表現(xiàn)昏睡狀態(tài)；植物神經(jīng)功能失調(diào)：34例出現(xiàn)呼吸急促，34例汗多,28例心率加快,24例出現(xiàn)不穩(wěn)定性高血壓。

1.4 實驗室檢查 血液檢查：肌酸磷酸激酶增高，乳酸脫氫酶升高，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高，白細(xì)胞升高。心電圖檢查：有竇性心律失常表現(xiàn)(竇性心動過速或心律不齊)。

1.5 治療情況 確診后停用所有抗精神病藥物，使用溴隱亭等藥物，積極補(bǔ)液糾正水、電解質(zhì)失衡，同時給予物理降溫；有明顯錐外系副作用的患者，使用拮抗藥物，如東莨菪堿、安坦等；興奮躁動患者，對其給予安定類藥物。積極對癥處理，給氧，使用改善腦功能的藥物，加強(qiáng)抗感染措施，預(yù)防肺部感染和壓瘡等。

2 護(hù) 理

2.1 觀察生命體征、神志、瞳孔的變化 惡性綜合征患者常有高熱且一般的降熱藥物往往不起效，常用物理降溫法為溫水擦浴或大動脈冷敷[1]，退熱過程中要注意及時擦干汗液更換衣服，多飲水及時補(bǔ)充水分、營養(yǎng)物質(zhì)以防電解質(zhì)失衡。高熱是引起死亡和致殘的主要原因。與中樞性體溫調(diào)節(jié)的紊亂和外周性產(chǎn)熱增加有關(guān)。

2.2 肌肉強(qiáng)直發(fā)作護(hù)理 患者往往肌肉僵硬強(qiáng)直，動作遲緩，應(yīng)及時評估四肢肌力的變化，協(xié)助患者吃飯、洗澡，行走時多加扶持，防止跌傷。如有癲癇發(fā)作時應(yīng)就地平臥，松開衣領(lǐng)、褲帶，將患者頭偏向一側(cè)，上下臼齒之間放壓舌板，不可強(qiáng)力按壓患者，以免發(fā)生肌肉扭傷和骨折，并上床檔防墜床，必要時約束保護(hù)，同時遵醫(yī)囑使用抗抽搐發(fā)作的藥物并觀察患者呼吸情況[2]。

2.3 意識障礙、昏迷患者的護(hù)理 惡性綜合征患者存在不同意識障礙甚至昏迷，應(yīng)予專人護(hù)理，躁動者應(yīng)適當(dāng)約束，注意松緊適宜，防止墜床、碰傷等意外事件的發(fā)生。觀察并記錄肢端血液循環(huán)。當(dāng)患者昏迷時多觀察生命體征、神志、瞳孔及對光反應(yīng)，應(yīng)預(yù)防性使用氣墊床，2 h翻身拍背1次，預(yù)防壓瘡發(fā)生。

2.4 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 (1)保持呼吸道通暢。將患者頭偏向一側(cè)，及時清除呼吸道分泌物，防止誤吸入氣管，自下而上、由外向內(nèi)叩擊背部，助其排痰，必要時吸氧、吸痰。注意觀察患者有無發(fā)紺和呼吸困難等癥狀， 病情需要時氣管插管或氣管切開。(2)皮膚護(hù)理。嚴(yán)格遵守交接班制度，尤其是床頭交接皮膚情況，床頭掛翻身卡，落實到各班具體的人身上，責(zé)任組長、護(hù)士長經(jīng)常檢查督促可以有效地預(yù)防壓瘡的發(fā)生。重點是保持床單位平整、干燥、避免潮濕摩擦及排泄物的刺激，經(jīng)常溫水擦浴、泡足、定時被動活動關(guān)節(jié)，防止肌肉萎縮及足下垂。(3)口腔護(hù)理。意識障礙、昏迷患者避免漱口，棉球要夾緊且不宜太濕，以免遺留在口腔內(nèi)引起窒息，口唇干裂者涂潤滑油保護(hù)，保持口腔清潔，預(yù)防感染的發(fā)生。(4)會陰護(hù)理?；颊吡糁媚蚬?，尿道口用0.5%碘伏液清洗消毒，每天2次，尿管更換每月1次，必要時用生理鹽水250 ml做膀胱沖洗，防止泌尿系逆行感染。(5)飲食護(hù)理。營養(yǎng)對機(jī)體的修復(fù)尤為重要。原則應(yīng)為高熱量、低脂、低纖維、少量多餐[3]。此類患者應(yīng)予以營養(yǎng)豐富易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)，少食多餐。對不能進(jìn)食或吞咽困難嚴(yán)重者，按醫(yī)囑予以靜脈輸液或鼻飼，以補(bǔ)充水分、電解質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì)。(6)預(yù)防肺部感染。 給予翻身叩背，叩背時將手背隆起成空拳狀，拍打背部，借助物理震動使分泌物松動；順序為從外向內(nèi)，由下向上，患者不感到疼痛為限；指導(dǎo)其有效咳嗽的方法，取坐位或半坐位，囑患者深吸氣后屏氣3 s；患者胸腹肌收縮，再用力做爆破性咳嗽，將痰咳出。限制探視。嚴(yán)格無菌操作，避免醫(yī)源性感染，合理使用抗生素。對痰液黏稠者給予霧化吸入，痰多且較深而不易咳出者，及時氣管切開。

2.5 安全護(hù)理防意外 在床旁兩側(cè)加固護(hù)欄，以防患者墜床，患者躁動時，必要時用約束帶保護(hù)性約束。病房保持安靜、清潔，定期做好消毒工作，防止交叉感染。

2.6 病情觀察 尤其是心電圖及心肌酶的變化，心電圖的異常和心肌酶持續(xù)升高，可導(dǎo)致心肌損傷、心律失常，甚至心跳驟停而死亡。因此，心電圖和心肌酶的跟蹤檢查非常重要。囑患者臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動，根據(jù)病情予以心電監(jiān)護(hù)、吸氧、靜脈補(bǔ)液、重點交接班、記錄24 h出入量，嚴(yán)密觀察患者的意識狀態(tài)、面色、脈搏、心律、呼吸等變化情況[4]。發(fā)現(xiàn)異常時采血標(biāo)本復(fù)查心肌酶，同時做心電圖，并及時與醫(yī)師聯(lián)系采取搶救措施。

2.7 預(yù)見性護(hù)理 導(dǎo)致NMS的原因是復(fù)雜的，及時發(fā)現(xiàn)和明確診斷對預(yù)后有著重要的意義。故而熟悉NMS相關(guān)因素尤為重要。 藥物因素有用藥劑量過大，加藥過快，聯(lián)合用藥，高劑量快速換藥，合并使用鋰鹽等，此外，還與患者的精神狀態(tài)及身體情況有密切關(guān)系，如精神運(yùn)動性興奮、持續(xù)失眠、拒食、 嚴(yán)重脫水等體液及代謝(如低鉀血癥)改變時，會促發(fā)腸麻痹和加重病情。因此對此類患者多加觀察，尤其當(dāng)出現(xiàn)一些非特異性前驅(qū)癥狀(如遲鈍、木僵、發(fā)作性心動過速、呼吸急促及血壓升高、構(gòu)音不清、吞咽困難、出汗、流涎、尿失禁、低熱、肌強(qiáng)直等)時應(yīng)把患者置于易觀察的病室，重點交接班，準(zhǔn)確記錄患者的病情變化和藥物副反應(yīng)的程度。及時報告醫(yī)師減藥或停藥。當(dāng)出現(xiàn)典型癥狀時，如患者的體溫在1～2 d可上升到41 ℃，持續(xù)高熱，大汗淋漓，肌肉強(qiáng)直，呈現(xiàn)意識障礙以至昏迷，心動過速，脈律不整，血壓急劇波動；迅速產(chǎn)生脫水酸中毒，周圍循環(huán)衰竭，營養(yǎng)失調(diào)，體重下降和壓瘡時，應(yīng)密切注意患者的心、肺、 腎功能，防止各種并發(fā)癥和猝死的發(fā)生。

2.8 心理護(hù)理 (1)要建立良好的護(hù)患關(guān)系，給予患者誠懇、耐心、細(xì)致的關(guān)懷。(2)履行告知義務(wù)。雖然患者不合作、拒絕各項治療護(hù)理，但講明治療的目的和方法，幫助患者穩(wěn)定情緒，將患者不配合治療的行為降到最低限度。(3)進(jìn)行健康教育，使其能對自身疾病有個正確的認(rèn)識，直面現(xiàn)實，善待自己，分析發(fā)病原因，使其認(rèn)識堅持服藥對預(yù)防發(fā)病的重要性，尤其是過量服藥自殺行為的危害，消除各種不良刺激因素，啟發(fā)患者積極面對人生，依靠科學(xué)戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 結(jié) 果

44例患者在治療1～4周內(nèi)，臨床癥狀逐漸消失，病情得到有效控制和緩解。治療前后隨著時間的變化血清CK在第2天達(dá)峰值，轉(zhuǎn)歸達(dá)165 IU/L(正常范圍24～190 IU/L)需要12 d。肌肉強(qiáng)直的程度在第4天達(dá)到頂峰之后逐漸下降。體溫在第1天和第2天達(dá)到頂峰,以后逐步有所下降，血清CK濃度與肌肉強(qiáng)直的程度呈正相關(guān)。

4 討 論

目前認(rèn)為，NMS診斷標(biāo)準(zhǔn)主要癥狀：高熱，肌肉強(qiáng)直，意識改變，心動過速，血壓上升或降低，呼吸急促或缺氧，CPK增高或肌紅蛋白尿，WBC增高，代謝性酸中毒，以上癥狀不是由全身性疾病或者神經(jīng)科疾病所致。NMS預(yù)后較差，沒有特效藥可用，主要是對癥支持治療。

NMS發(fā)生可能與下列機(jī)制有關(guān)：(1)多巴胺能受體與抗精神病藥物有較高度的親和力，改變了多巴胺能受體的敏感性，從而阻斷了多巴胺能遞質(zhì)的傳遞。(2)多巴胺的作用能被部分藥物所消耗，使顱內(nèi)多巴-膽堿能失衡，導(dǎo)致膽堿能作用升高而多巴胺的抑制作用降低，出現(xiàn)錐體外系副作用。(3)藥物阻滯膽堿能受體、腎上腺素能受體，導(dǎo)致植物神經(jīng)功能失調(diào)，出現(xiàn)周期性低血壓、竇性心動過速或過緩，尿頻、尿急、排尿困難，甚至尿失禁或尿潴留等癥狀。(4)藥物使下丘腦多巴胺受體阻斷，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能喪失，臨床出現(xiàn)高熱。如果抗精神病藥物阻隔了紋狀體多巴胺受體，導(dǎo)致肌肉強(qiáng)直、橫紋肌溶解、肌酸磷酸激酶升高等。

惡性綜合征的發(fā)生藥物不是唯一因素，還與精神、軀體狀況有著密切的關(guān)系。脫水也可增加細(xì)胞外液中抗精神病藥物的有效濃度，增加暴發(fā)性的發(fā)生?？咕癫∷幬镏委熎陂g存在難以控制的錐體外系癥狀是NMS發(fā)生的危險先兆，但一般認(rèn)為預(yù)防性應(yīng)用抗膽堿藥物,對NMS的發(fā)生并無預(yù)防效果。甲狀腺功能減退的患者可引起體溫調(diào)節(jié)障礙的疾病，女性月經(jīng)前期等等都有可能是NMS的危險因素。酒精中毒和營養(yǎng)不良，也可導(dǎo)致肌肉代謝異常，更易誘發(fā)NMS。氣溫過高、潮濕以及空氣閉塞等環(huán)境因素均可能是誘發(fā)NMS的重要因素。高溫條件下誘發(fā)的原因，可能與身體散熱困難有關(guān)。高溫、高熱環(huán)境可增加NMS的危險，但并不是必須具備的條件。

任何一種抗精神病藥均可能導(dǎo)致NMS。65%的NMS發(fā)生與各種抗精神病藥物使用不當(dāng)有關(guān)，如藥物劑量過大、給藥過快及合并用藥，使用高效價的抗精神病藥物等。最近幾年不斷有新型抗精神病藥導(dǎo)致惡性綜合征的報道出現(xiàn)[5]。

NMS的治療方法主要是早期識別和及時停藥并給予支持性護(hù)理，是減少惡性綜合征死亡率的關(guān)鍵。護(hù)理人員應(yīng)了解患者用藥情況，尤其在醫(yī)師換藥、調(diào)藥的過程中應(yīng)重點監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)患者服藥后的觀察。早期發(fā)現(xiàn)異常情況，如體溫升高、肌張力增高、吞咽困難、意識障礙等，及時匯報醫(yī)師處理。

[1]葉 芹.腦卒中患者并發(fā)中樞性高熱的護(hù)理[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，11(1)：24.

[2] 魯 玲,游 詠,陳 敏.抗精神病藥物致惡性綜合征[J].臨床誤診誤治,2009,22(11):73-74.

[3] 馮月霞，臧紅敏，李 莉.利培酮與氯氮平合用治療精神分裂癥引起惡性綜合征1例的護(hù)理體會[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19(6)：741.

[4] 戎佩蓮.喉部急性創(chuàng)傷的急救護(hù)理[J].中國實用護(hù)理雜志，2010,26(6)：36-37.

[5] 祝云龍.治療量奧氮平引起惡性綜合征1例[J].中國藥業(yè),2010,19(9):71-74.

(本文編輯 崔蘭英)

Nursing of malignant syndrome neuroleptic induced by antipsychotic drugs

LI Su-qin,SHAO Zhi-mei,SUN Chang-yan

(Yancheng Fourth People′s Hospital,Yancheng 224003)

Objective:To explore the nursing of malignant syndrome neuroleptic induced by antipsychotic drugs.Methods:Clinical features of 44 cases with mental disease were analyzed retrospectively with the Levenson malignant syndrome diagnostic criteria and received supportive nursing.Results:44 cases of patients in the use of high potency antipsychotics appeared with the manifestations of fever,muscle tension,disturbance of consciousness,elevated serum creatine kinase and the plant nerve function disorder,obviously,with supportive care in early recognition and stop the medicine promptly and effectively,the disease has been effictively controlled and mitigation.Conclusion:Require medication in patients with nursing staff to understand,especially in the process of the doctor treatment, medicine should focus on monitoring,strengthen the observation after medication.The early detection of abnormal situation timely withdrawal and supportive care,avoid to cause serious adverse reaction.

Nerve blockers malignant syndrome;Antipsychotic drugs;Adverse reaction;Nursing

224003 鹽城市 江蘇省鹽城市第四人民醫(yī)院神經(jīng)科

李素琴：女，本科，副主任護(hù)師，科護(hù)士長

2014-04-25)

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.01.021