天津市醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解的現(xiàn)狀及對(duì)策

劉曉美，潘國(guó)鵬

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300152）

· 醫(yī)患關(guān)系 ·

天津市醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解的現(xiàn)狀及對(duì)策

劉曉美，潘國(guó)鵬

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300152）

介紹了天津市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解概況，分析目前天津醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解模式的優(yōu)勢(shì)及不足之處，并提出加快第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)性質(zhì)改革、加強(qiáng)專業(yè)性建設(shè)及提高其法律地位的建議。

醫(yī)療糾紛；第三方調(diào)解模式；天津模式

到目前為止，國(guó)內(nèi)醫(yī)療糾紛處理先后經(jīng)歷了4個(gè)階段：（1）制度構(gòu)建的初步摸索階段：該階段從1949-1987年《民法通則》公布之前。（2）行政法規(guī)主導(dǎo)階段：自1987-2002年4月《民法通則》、《醫(yī)療事故處理辦法》（各省出臺(tái)“醫(yī)療事故處理辦法實(shí)施細(xì)則”）頒布實(shí)施。（3）醫(yī)療事故處理及司法二元化階段。該階段以2002年9月1日《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》頒布為標(biāo)志。（4）醫(yī)療損害責(zé)任建立階段：該階段從2010年7月1日《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》正式頒布開始，衛(wèi)計(jì)委修改《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》并起草了《醫(yī)療糾紛預(yù)防處理?xiàng)l例》，醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解模式在該階段的作用顯著。

為更好的協(xié)調(diào)解決醫(yī)療糾紛處理過程中存在的問題，各省市政府及衛(wèi)生行政部門在不斷探索嘗試新的醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，并在實(shí)踐中不斷完善。2005年，北京市開始推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，試點(diǎn)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解，成立國(guó)內(nèi)首家專業(yè)醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu) “北京市衛(wèi)生法學(xué)會(huì)醫(yī)療糾紛調(diào)解中心”[1]，2011年5月發(fā)展為“北京市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)”。2008年，南通市成立“醫(yī)療糾紛調(diào)解中心”，并啟動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)試點(diǎn)工作[2]；2008年3月，寧波市成立“醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)”，建立醫(yī)療糾紛保險(xiǎn)理賠處理機(jī)制和醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)制[3]；2009年2月，“天津市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)”成立，進(jìn)一步發(fā)展完善了天津市醫(yī)療糾紛“第三方”調(diào)解機(jī)制。下文將從社會(huì)專業(yè)性調(diào)解角度探討天津市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解模式（以下簡(jiǎn)稱“天津模式”）存在的利與弊，并有針對(duì)性的提出發(fā)展對(duì)策。

1 機(jī)構(gòu)概況

1.1 創(chuàng)建背景

20世紀(jì)60年代末70年代初，在美國(guó)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛大爆炸，針對(duì)訴訟極端頻繁的弊病，興起訴訟外民事糾紛替代解決方式（Alternative Dispute Resolution,ADR）。1997年，美國(guó)律師協(xié)會(huì)、美國(guó)仲裁協(xié)會(huì)和美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合設(shè)立了醫(yī)療糾紛解決委員會(huì)，建立了一種快捷、高效、公正的非訴訟調(diào)解體制[4]，調(diào)解成為訴前必經(jīng)程序，不受行政機(jī)關(guān)干預(yù)[3,5]。德國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)也成立了專家委員會(huì)和仲裁委員會(huì)，從民事糾紛角度處理醫(yī)療事故[6]。

天津市借鑒國(guó)內(nèi)外醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，自興起至今先后經(jīng)歷了3個(gè)階段：（1）2004年11月，“天津市金必達(dá)醫(yī)療事務(wù)信息咨詢服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“金必達(dá)公司”）”成立，從事醫(yī)療糾紛訴前調(diào)解與研究，開創(chuàng)了專業(yè)性服務(wù)機(jī)構(gòu)介入醫(yī)療糾紛調(diào)解的先河，但由于該公司過于商業(yè)化，醫(yī)患雙方需先交納一定的調(diào)解費(fèi)和鑒定費(fèi)，使其在醫(yī)療糾紛調(diào)解市場(chǎng)上難以發(fā)展[3]。（2）在金必達(dá)公司的基礎(chǔ)之上，2006年12月天津市仲裁委員會(huì)與其聯(lián)合成立了“天津市仲裁委員會(huì)醫(yī)療糾紛調(diào)解中心”，患者需要繳納醫(yī)院最終賠款的10%作為報(bào)酬，該模式克服了“先付費(fèi)后服務(wù)”的缺點(diǎn)，但高額的收費(fèi)使其在成立前半年僅受理1起案件[7]，自成立至今調(diào)解的案件也較少[1]。（3）為了更好的處理醫(yī)療糾紛，維護(hù)醫(yī)療秩序，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，2009年1月1日天津市15號(hào)政府令頒布《天津市醫(yī)療糾紛處置辦法》，同年2月 “天津市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱“天津市醫(yī)調(diào)委”）”成立，為獨(dú)立于衛(wèi)生行政部門、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)患雙方之外的第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)，是依法設(shè)立的群眾性組織，接受天津市司法局的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。天津市在全國(guó)率先以政府令形式啟動(dòng)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制。

1.2 組織結(jié)構(gòu)

天津市醫(yī)調(diào)委成立于2009年2月1日，建立了完善的工作機(jī)構(gòu)，內(nèi)設(shè)：一室（辦公室）、三部（醫(yī)療糾紛接待受理部、醫(yī)療糾紛調(diào)解部、業(yè)務(wù)指導(dǎo)部）、二站（濱海新區(qū)工作站和寶坻區(qū)工作站）和一委（醫(yī)療糾紛專家咨詢委員會(huì)）。

各部門各有分工，相互協(xié)作，共同完成醫(yī)療糾紛的人民調(diào)解工作：①辦公室主要負(fù)責(zé)總體協(xié)調(diào)、任務(wù)分配、檔案管理及人事管理工作；②醫(yī)療糾紛接待受理部主要負(fù)責(zé)來訪接待、咨詢答復(fù)、醫(yī)療糾紛調(diào)解受理的審查和處置工作；③醫(yī)療糾紛調(diào)解部主要負(fù)責(zé)糾紛調(diào)解、文書制作、重大（疑難）糾紛合議工作；④業(yè)務(wù)指導(dǎo)部主要負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛調(diào)解監(jiān)督、職工業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作；⑤兩站則分別負(fù)責(zé)天津市濱海新區(qū)及寧河地區(qū)、薊縣、寶坻、武清地區(qū)的醫(yī)療糾紛咨詢、受理調(diào)解申請(qǐng)工作；⑥專家咨詢委員會(huì)主要根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)規(guī)范性文件的規(guī)定，為醫(yī)療糾紛調(diào)解工作提供醫(yī)學(xué)、法律、保險(xiǎn)、司法鑒定方面的咨詢。

2 天津模式處理醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀

2.1 主動(dòng)調(diào)節(jié)，規(guī)范醫(yī)療糾紛調(diào)解流程

傳統(tǒng)的醫(yī)療糾紛解決途徑有3種：衛(wèi)生行政部門調(diào)解、民事訴訟解決、醫(yī)患雙方自行和解。近年來，醫(yī)療糾紛的數(shù)量和復(fù)雜性急劇增加[4]，傳統(tǒng)的解決途徑已經(jīng)不能適應(yīng)形勢(shì)的發(fā)展。天津市以往的第三方調(diào)解機(jī)制受其機(jī)構(gòu)本身性質(zhì)的限制，缺乏主動(dòng)調(diào)解性，借鑒“北京模式”的成功之處，逐漸形成了如今的“天津模式”[1]。按照《天津市醫(yī)療糾紛處置條例》規(guī)定，2009年2月1日后，凡在天津市行政區(qū)域內(nèi)，索賠金額超過一萬元的醫(yī)療糾紛，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得與患者或其家屬協(xié)商解決。鑒于繁瑣的訴訟程序和高額的訴訟費(fèi)用，醫(yī)患雙方多選擇第三方調(diào)解。“天津市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)節(jié)模式”克服了以往被動(dòng)調(diào)解的缺點(diǎn)，從公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)著手，規(guī)范醫(yī)療糾紛的調(diào)解方式。

2.2 免費(fèi)服務(wù)，提供可持續(xù)性調(diào)解方式

天津市醫(yī)調(diào)委向轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供免費(fèi)服務(wù)。其工作經(jīng)費(fèi)和人民調(diào)解員的補(bǔ)貼費(fèi)由市財(cái)政局撥款，建立規(guī)范的資金來源渠道，保障人民調(diào)解工作的可持續(xù)性發(fā)展。天津模式克服了南京模式、上海模式等暴露出來的收費(fèi)高、經(jīng)費(fèi)短缺、難以正常開展工作等問題，是繼“北京模式”（醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)承保公司制定調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)調(diào)解）之后又一成功的范例[3]。

2.3 “一裁終局”，提高醫(yī)療糾紛處理效率

《天津市醫(yī)療糾紛處置條例》規(guī)定，經(jīng)天津市醫(yī)調(diào)委調(diào)解的醫(yī)療糾紛，雙方確認(rèn)調(diào)解協(xié)議簽字后必須遵守并履行，司法機(jī)構(gòu)出具司法確認(rèn)書，保證調(diào)解協(xié)議的法律效力，當(dāng)事人不得就同一糾紛申請(qǐng)仲裁或向人民法院提起訴訟。自“天津市醫(yī)療糾紛仲裁委員會(huì)”成立，天津市醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解即具有“一裁終局”制，克服了國(guó)內(nèi)其他省市調(diào)解模式中存在的久拖不決的現(xiàn)象。

2.4 調(diào)解、理賠合署辦案，提供一站式的全程服務(wù)

天津?qū)嵭嗅t(yī)責(zé)險(xiǎn)“共保體”制，由太平洋保險(xiǎn)公司和中國(guó)人民人壽保險(xiǎn)公司合作，形成“醫(yī)責(zé)險(xiǎn)部”，與市醫(yī)調(diào)委聯(lián)合辦公。其中，保險(xiǎn)理賠員全程參與調(diào)解工作。調(diào)解達(dá)成協(xié)議后，患方可到“醫(yī)責(zé)險(xiǎn)部”申請(qǐng)理賠。此項(xiàng)做法借鑒“北京模式”[1]。

2.5 強(qiáng)制落實(shí)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，分散醫(yī)療機(jī)構(gòu)職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)責(zé)險(xiǎn)始于20世紀(jì)20年代，50～60年代在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家得到迅速發(fā)展，至70年代已初步形成比較健全的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)[8]。1973年，日本醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（Japan Medical Association,JMA）創(chuàng)建“醫(yī)師職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)制度”，提供了醫(yī)療糾紛庭外調(diào)解機(jī)制，1989年到2000年3月間，調(diào)解國(guó)立醫(yī)院及療養(yǎng)院50%以上的醫(yī)療糾紛[5]。20世紀(jì)90年代，我國(guó)開始試點(diǎn)，自推行至今市場(chǎng)呈現(xiàn)出“供需雙冷”，參保率呈逐年下降的趨勢(shì)[9]。

借鑒國(guó)外成功經(jīng)驗(yàn)，天津市衛(wèi)生行政部門強(qiáng)制落實(shí)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)制度，強(qiáng)制二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，保險(xiǎn)費(fèi)用從業(yè)務(wù)費(fèi)中列支，同時(shí)建立保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，形成基于保險(xiǎn)人利益的保險(xiǎn)體制，充分發(fā)揮醫(yī)責(zé)險(xiǎn)在高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療領(lǐng)域承保和理賠方面的積極作用，分散醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，引領(lǐng)國(guó)內(nèi)其他地區(qū)第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

3 天津模式處理醫(yī)療糾紛存在的問題

3.1 調(diào)解結(jié)果缺乏法律權(quán)威性

天津市醫(yī)調(diào)委是以天津市政府為主導(dǎo)，依法設(shè)立的群眾性組織，隸屬天津市司法局，接受天津市高級(jí)人民法院的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。其調(diào)解工作參照《中華人民共和國(guó)人民調(diào)解法》（以下簡(jiǎn)稱“調(diào)解法”），醫(yī)患雙方如有一方不同意調(diào)解，工作將無法進(jìn)行，且機(jī)構(gòu)為民間組織，調(diào)解結(jié)果缺乏法律權(quán)威性。這也是國(guó)內(nèi)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解模式中普遍存在的問題。

3.2 調(diào)解效率有待進(jìn)一步提高

天津市醫(yī)調(diào)委，由醫(yī)學(xué)專家、法學(xué)專家、退休人員及專職人員組成，目前人員數(shù)量不足，導(dǎo)致糾紛案件積累過多，影響調(diào)解效率。而且，調(diào)解員無正式編制，人

713員流動(dòng)性較大，影響調(diào)解效率。

3.3 醫(yī)療糾紛第三方處理缺少法律依據(jù)

2010年初，我國(guó)司法部、原衛(wèi)生部、保監(jiān)會(huì)三個(gè)部門聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的意見》（以下簡(jiǎn)稱“意見”），2010年1月1日起開始實(shí)施《調(diào)解法》，為醫(yī)療糾紛第三方處理提供了一定的法律保障。但醫(yī)療糾紛與民間糾紛有本質(zhì)區(qū)別，針對(duì)于民間糾紛的《調(diào)解法》并不能完全適用于醫(yī)療糾紛，且《意見》缺乏法律效力。

4 對(duì)天津模式發(fā)展的思考與對(duì)策

4.1 加快第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)的性質(zhì)改革

天津市醫(yī)調(diào)委為民間群眾性組織，調(diào)解員無正式編制，這阻礙機(jī)構(gòu)的發(fā)展、降低了調(diào)解結(jié)果的權(quán)威性。在澳大利亞，第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)為政府機(jī)構(gòu)，調(diào)查委員會(huì)可以組織調(diào)查并支持法院訴訟，有權(quán)調(diào)查、吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)照，這一方面保證了調(diào)解委員會(huì)的組織管理，另一方面保障了調(diào)解結(jié)果的法律權(quán)威性。筆者認(rèn)為可以借鑒國(guó)外優(yōu)秀的管理經(jīng)驗(yàn)，規(guī)范天津市醫(yī)調(diào)委的組織建設(shè)，進(jìn)一步明確第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)的性質(zhì)。其性質(zhì)應(yīng)界定為公益性事業(yè)單位而非商業(yè)盈利機(jī)構(gòu)。我國(guó)可以借鑒澳大利亞的成功經(jīng)驗(yàn)，調(diào)解委員會(huì)成員為政府公務(wù)員或事業(yè)編制。這樣一來，一方面保證了調(diào)解員的個(gè)人素質(zhì)，另一方面限制了人員的流動(dòng)性，還可以保證機(jī)構(gòu)的公益性、公正性和權(quán)威性，也符合我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)性質(zhì)的要求、符合現(xiàn)代管理模式和民眾的心理。這是我國(guó)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)發(fā)展的理想選擇[10]。

4.2 加強(qiáng)第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)的專業(yè)性建設(shè)

醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解是一項(xiàng)極具挑戰(zhàn)性和專業(yè)性的工作，調(diào)解員的專業(yè)水平直接影響醫(yī)療糾紛解決的效果。目前天津市醫(yī)調(diào)委調(diào)解員多為醫(yī)學(xué)專家、法學(xué)專家、保險(xiǎn)人員、退休人員及專職人員，缺少具有醫(yī)學(xué)、法學(xué)、保險(xiǎn)學(xué)及心理學(xué)的復(fù)合型專業(yè)人才，加之人員流動(dòng)性較大、缺乏組織管理，調(diào)解機(jī)構(gòu)組織管理和調(diào)解人員的專業(yè)水平有待提高。這一問題普遍存在于國(guó)內(nèi)其他省市的第三方調(diào)解模式中。筆者建議國(guó)家相關(guān)部門進(jìn)一步加強(qiáng)組織機(jī)構(gòu)建設(shè)、規(guī)范人員編制，培養(yǎng)一批高水平的復(fù)合型人才。同時(shí)，還可以建立各相關(guān)專業(yè)的專家?guī)?，為醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解的發(fā)展提供人才保障[10]。

4.3 第三方調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)的法律地位

第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)為民間組織，其調(diào)解協(xié)議的法律效力由天津市司法局保障，但調(diào)解權(quán)威性與人民法院的訴訟調(diào)解相差甚遠(yuǎn)。因此，為有效提高醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解效力，應(yīng)進(jìn)一步完善相關(guān)法律建設(shè)，出臺(tái)相關(guān)法律或制定針對(duì)醫(yī)療糾紛的《中華人民共和國(guó)人民調(diào)解法》司法解釋，明確第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)在醫(yī)療糾紛調(diào)解中的法律地位、受案范圍、調(diào)解員的權(quán)利及義務(wù)、調(diào)解員的社會(huì)地位及調(diào)解協(xié)議的法律效力等[11]，從法律上規(guī)范目前我國(guó)各式各樣的調(diào)解模式，進(jìn)一步完善醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)制。

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（本文編輯：鄒 楊）

Current situation and countermeasure of the third party mediation on medical dispute in Tianjin

LIU Xiao-mei, PAN Guo-peng
(Second Affiliated Hospital of Tianjin University of TCM, Tianjin 300152, China)

It introduces the overview of people mediation organization of medical disputes in Tianjin. Analyzes the advantage and deficiency of current the third party mediation mode. It puts forward suggestions of speeding up the reform of the 3rd-party mediation institution, strengthening professionalism construction and improving its legal status.

medical dispute, the 3rd-mediation mode, Tianjin mode

R197.3

：A

：1003-2800（2015）11-0711-03

2015-6-23

劉曉美（1985-），女，山東淄博人，碩士，住院醫(yī)師，主要從事醫(yī)院管理方面的研究。