先天性髖關節(jié)脫位的超聲診斷及臨床意義

鄧肖群，宋焱峰，楊曉娟，管 清，王曉玲，陳 浩

（1.蘭州大學基礎醫(yī)學院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州市第一人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

先天性髖關節(jié)脫位的超聲診斷及臨床意義

鄧肖群1，宋焱峰1，楊曉娟2，管 清2，王曉玲2，陳 浩2

（1.蘭州大學基礎醫(yī)學院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州市第一人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

髖關節(jié)；脫位；超聲診斷

髖關節(jié)是人體最大的負重關節(jié)，由髖臼與股骨頭構(gòu)成。維持髖關節(jié)穩(wěn)定性的解剖學三因素是髖臼的直徑、深度與股骨頭的比例，髖臼深度與圓韌帶長度的比例及髖關節(jié)周圍的肌肉、韌帶和關節(jié)囊是否正常。近些年的研究表明，出生時嬰兒髖臼深度相對淺，圓韌帶長度遠遠大于髖臼深度，從而使髖關節(jié)活動度增大，有利于胎兒娩出，而不利于髖關節(jié)的穩(wěn)定。加上分娩前母體大量分泌雌性激素，使胎兒的關節(jié)、韌帶都處于極其松弛的狀態(tài)，所以一旦受到外力，如臀位產(chǎn)就可能發(fā)生髖關節(jié)脫位，一旦脫位就會隨之發(fā)生頭臼發(fā)育延遲等一系列病理改變。髖關節(jié)發(fā)育異常亦影響股骨頸，股骨頸變短或粗使肢體短縮，其周圍的軟組織也會發(fā)生變化。對于髖臼發(fā)育不良、淺髖臼診斷的假陰性率較高，由于嬰兒的髖關節(jié)透明軟骨成分居多，X線平片很難準確顯示，同時由于電離輻射的關系，不適用于低齡嬰幼兒普查或多次隨訪。但是超聲卻對軟骨具有良好的透聲性，為嬰兒髖關節(jié)的檢測創(chuàng)造了條件。另外，超聲波髖關節(jié)檢查具有很高的靈敏度和精確性，其發(fā)現(xiàn)髖臼形態(tài)變化的能力比X線平片測量髖臼指數(shù)（AⅠ）更為精確，且沒有射線的傷害，它發(fā)現(xiàn)盂唇和圓韌帶變化的能力同髖關節(jié)造影相當，卻無需麻醉和注入對比劑。該檢查對超聲儀器的要求不高，檢查費用低廉，而且適合反復操作、跟蹤隨訪[1-3]。超聲針對髖關節(jié)的檢查具體有以下幾種方法。

（1）Graf檢查法：1880年奧地利醫(yī)生Graf首次將超聲技術(shù)應用到髖關節(jié)的檢查中，方法如下：患兒側(cè)臥于凹槽式記憶海綿床墊內(nèi)，獲得舒適、穩(wěn)定的體位。醫(yī)師將待檢髖稍內(nèi)旋、屈曲，由金屬連桿裝置固定探頭，通過前后平移探頭，在髖部股骨大粗隆處獲得髖關節(jié)冠狀切面。當聲像圖中出現(xiàn)標準待測切面，同時明確顯示髖臼窩內(nèi)髂骨下緣點、平直的近端髂骨與盂唇時立即凍結(jié)，依次對關節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)進行解剖辨認，觀察并記錄所獲切面中髖關節(jié)骨性髖臼、骨性髖臼外側(cè)緣、軟骨性髖臼的形態(tài)。在待測切面中，使用儀器自帶角度測量軟件標記基線、骨頂線、軟骨頂線并獲取α角、β角測量值。以平直的髂骨聲影為基線，髂骨下緣點與骨性髖臼窩的切線為骨頂線、盂唇中心與骨緣轉(zhuǎn)折點的連線為軟骨頂線。基線與骨頂線相交成α角，基線與軟骨頂線相交成β角[4]。國內(nèi)學者徐蘊嵐等[4]近年來通過對Graf檢查法在嬰兒髖關節(jié)檢查時不同體位變化的對比研究中得出結(jié)論：嬰兒髖關節(jié)超聲檢查測量指標中α角作為金標準穩(wěn)定可靠，不隨體位改變而發(fā)生角度變化；而β角易隨體位變化，其變化的幅度在一定程度上可以反映髖關節(jié)的成熟度和穩(wěn)定性。

（2）股骨頭覆蓋率：Morin等[5]在1985年依靠冠狀面圖像提出了股骨頭覆蓋率法（Morin Ratio，MR）：在髖關節(jié)切面上，沿著髂骨外側(cè)緣作一直線（P），再以此直線作兩條平行線分別與股骨頭內(nèi)、外側(cè)緣相切。股骨頭內(nèi)切線至直線的距離（d）與股骨頭內(nèi)、外切線的間距（D）之比稱股骨頭覆蓋率（MR），MR小于33%為異常，大于58%為正常。MR已成為判斷股骨頭脫位程度的一項參考指標。Terjesen等[6]則提出了骨緣覆蓋率（Bony Rim Percentage，BRP），即股骨頭被骨性髖臼覆蓋的程度，采用與探頭長軸平行的髖臼側(cè)面骨緣線為參考線來判定股骨頭脫位的程度。此法與Morin法的不同之處在于其采用髖臼窩到髖臼外緣的距離與髖臼窩到外側(cè)關節(jié)囊距離的比。

（3）髖關節(jié)動態(tài)檢測法：Engesaeter等[7]提出髖關節(jié)動態(tài)檢測法以判斷髖關節(jié)的穩(wěn)定性。該方法利用超聲實時動態(tài)的特點，分別通過受檢嬰兒髖關節(jié)的加壓和牽引來觀察股骨頭在髖關節(jié)中的表現(xiàn)。正常時股骨頭僅在髖臼中轉(zhuǎn)動，不會發(fā)生移位，如股骨頭移位超過1 mm以上時則表明髖關節(jié)不穩(wěn)定。因此，該方法對髖關節(jié)松弛、發(fā)育不良及半脫位的診斷率較上述幾種方法有明顯提高。

（4）Harcke[8]采用Ortolani實驗的體位行超聲檢查來評價髖關節(jié)發(fā)育情況，提出將實時超聲和動態(tài)超聲結(jié)合起來使用并提出髖關節(jié)形態(tài)學及穩(wěn)定性的評價標準，強調(diào)股骨頭的位置和穩(wěn)定性。檢查時必須包括休息時的冠狀面和受壓下的縱切面。在加壓情況下，正常股骨頭位置穩(wěn)定，而新生兒股骨頭可發(fā)生輕度脫位，4周后這種情況應該消失。因此，該方法適用于新生兒。

（5）Suzuki等用特制的長方形探頭同時對雙側(cè)髖關節(jié)進行檢測[9]，可以使雙側(cè)髖關節(jié)同時成像，并通過輔助線判斷股骨頭和髖臼之間的關系，能較好地顯示股骨頭的脫位情況，適用于對髖關節(jié)復位后用支具和石膏維持固定的髖關節(jié)進行檢查。

（6）4D超聲成像：髖關節(jié)2D超聲檢查并不是沒有缺點，在具體的診斷操作中，一些人為因素（主觀因素）的存在及受檢測人數(shù)的不同，導致了各檢出率間有著較大的差別。Graf法中角度的測量是客觀的，但在獲得圖像及確定參照點時卻存在著人為的主觀因素，主觀因素越多，得到角度的可信度就越低。2D髖關節(jié)超聲檢查必須由有經(jīng)驗的人員進行操作，并且在標準切面上采集圖像，超聲探頭如不能放置到標準切面上，就不能得到標準圖像，測量就會出現(xiàn)偏差。必須正確測量α角和β角的基線、骨頂線、軟骨頂線這3條測量線，測量線的準確與否直接影響到測量角度的大小，況且2D超聲只能對髖關節(jié)單一平面進行成像和測量，不能全面地對髖關節(jié)進行觀察。在實際操作中，如果對髖關節(jié)超聲技術(shù)操作不熟練以及對診斷具體分類掌握不好，勢必導致一些診斷不能為臨床提供正確的指導，導致過度治療或漏診[10]。涂長玉首先進行2D超聲檢查，將超聲探頭置于大轉(zhuǎn)子區(qū)域，探頭長軸保持與骨盆矢狀面垂直，尋找到髖臼骨頂中央平面。所有受檢者均檢查雙側(cè)髖關節(jié)，在獲得標準髖關節(jié)冠狀面超聲圖像后進行4D超聲檢查，將容積探頭置于大轉(zhuǎn)子區(qū)域，于髖關節(jié)部位前后輕輕滑動探頭，觀察整個關節(jié)情況，檢查完畢后，再調(diào)整儀器的X、Y、Z軸，獲取資料圖片?？傊?，應用4D超聲檢查，可以彌補2D超聲掃描中無法獲得的髖臼骨頂部立體形態(tài)圖像，通過對髖關節(jié)立體空間的顯示，更加直觀地評價髖臼的發(fā)育狀況，從而對DDH（發(fā)育性髖節(jié)位脫位）做出更為可靠的診斷。嬰兒髖關節(jié)4D超聲檢查是一種很有發(fā)展前途的技術(shù)，如果結(jié)合2D超聲檢查，將對DDH的診斷以及治療中的隨訪觀察發(fā)揮獨特的作用。

筆者認為目前國內(nèi)髖關節(jié)超聲篩查工作面臨的問題包括：（1）國內(nèi)對于髖關節(jié)超聲篩查重視程度不夠，缺乏相應的宣教，大多數(shù)新生兒科醫(yī)生及新生兒家長并不十分了解此項工作的深遠意義，所以缺乏主動為新生兒行髖關節(jié)超聲篩查的意識以及依從性不夠強。（2）缺乏針對髖關節(jié)脫位超聲篩查醫(yī)師的專項培訓，尤其在基層醫(yī)院，國內(nèi)缺乏在此方面有經(jīng)驗的超聲醫(yī)師，在操作過程中容易產(chǎn)生由主觀原因造成的誤差，這也阻礙了這項工作的深入開展與普及。（3）髖關節(jié)超聲篩查對于檢查者的操作規(guī)范要求較高，不規(guī)范的操作會直接影響到新生兒的檢查結(jié)果，甚至誤導之后的干預措施。目前，國內(nèi)急需制訂相應的新生兒髖關節(jié)篩查指南，使超聲醫(yī)師在對新生兒進行髖關節(jié)檢查、診斷時有據(jù)可依。（4）國內(nèi)目前對于髖關節(jié)發(fā)育異常的患兒進行支具等干預治療缺乏統(tǒng)一的規(guī)范、標準，超聲檢查與隨后的干預治療以及治療后隨訪銜接缺乏相應的通道，例如達到何種程度的患兒需要支具治療、支具治療后對患兒超聲評價的標準等。今后我們需逐步摸索先天性髖關節(jié)發(fā)育不良患兒診斷與治療銜接的正規(guī)模式，以此來指導超聲醫(yī)師與小兒骨科醫(yī)師之間的溝通工作，使每一位患兒得到及時的干預，同時避免過度治療。

[1]沈品泉，陳博昌，陸美玲，等.B超篩查疑似兒童髖關節(jié)脫位[J].中華小兒外科雜志，2007，28（4）：190-192.

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[3]張煜，全學模，王蕎，等.超聲評價Perthes病髖關節(jié)血流[J].中國醫(yī)學影像技術(shù)[J].2008，24（11）：1815-1817.

[4]徐蘊嵐，陳博昌.正常嬰兒不同體位Graf法髖關節(jié)超聲波檢查及其臨床意義[J].中華小兒外科雜志，2010，31（3）：187-190.

[5]Morin C，Harke H T，HacEwen C D.The infant hip：real-lime US assessment of acetabular development[J].Radiology，1985（157）：673-677.

[6]Terjesen T，Bredland T，Berg V.Ultrasound for hip assessment in the newborn[J].Bone Joint Surg（Br），1989（71）：767-773.

[7]Engesaeter L B，Wilson D J，Nag D，et al.Ultrasound and congenital dislocation of the hip：the importance of dynamic assessment[J].Bone Joint Surg（Br），1990（72）：201.

[8]Harcke H T.Screening newborns for developmental dysplasia of the hip：the role of sonography[J].AJR Am J Ronegenol，1994（162）：395-397.

[9]趙亮，趙黎.髖關節(jié)發(fā)育異常的超聲診斷進展[J]．中華骨科雜志，2006，26（5）：346-349．

[10]趙亮，程建高．發(fā)育性髖關節(jié)脫位的超聲早期診斷現(xiàn)狀[J]．中華超聲影像學雜志，2011（4）：355-357．

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1671-1246（2015）08-0146-02