臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生與規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師“雙軌合一”人才培養(yǎng)模式構(gòu)建＊

朱小平，尹思源△，杜一華，李 祥

（1.四川醫(yī)科大學(xué)研究生院，四川瀘州 646000；2.四川醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川瀘州 646000）

人才培養(yǎng)模式是教育質(zhì)量的首要問題［1］，深化人才培養(yǎng)模式改革是提高教育質(zhì)量的關(guān)鍵［2］。為了提高醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量，加快醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革，教育部、衛(wèi)生部等部門達(dá)成共識(shí)開展臨床醫(yī)學(xué)“5＋3”人才培養(yǎng)模式改革，建立醫(yī)教協(xié)同機(jī)制，促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的銜接。

本校2012年經(jīng)省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)率先在四川省開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)銜接試點(diǎn)工作，2013年被教育部、衛(wèi)生部批準(zhǔn)首批進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生培養(yǎng)模式改革試點(diǎn)工作［3］。通過兩年的探索與實(shí)踐，初步構(gòu)建了規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生“雙軌合一”人才培養(yǎng)模式（以下簡(jiǎn)稱“雙軌合一培養(yǎng)模式”），取得了一定成效。

1 人才培養(yǎng)模式和機(jī)制解析

人才培養(yǎng)模式是人才培養(yǎng)的目標(biāo)、課程、教學(xué)方法及評(píng)價(jià)體系的總稱［4］。人才培養(yǎng)模式改革涉及人才培養(yǎng)目標(biāo)的界定、課程體系的構(gòu)建和教學(xué)活動(dòng)的優(yōu)化、教學(xué)方式方法和評(píng)價(jià)方式的選擇等，是人才培養(yǎng)的一項(xiàng)綜合性改革。人才培養(yǎng)機(jī)制，是使培養(yǎng)活動(dòng)得以運(yùn)轉(zhuǎn)而采取的工作方式，主要包括培養(yǎng)要素機(jī)制和培養(yǎng)環(huán)節(jié)機(jī)制兩個(gè)方面［5］。當(dāng)前人才培養(yǎng)機(jī)制改革，主要以培養(yǎng)環(huán)節(jié)機(jī)制改革為重點(diǎn)，指圍繞特定的培養(yǎng)流程而進(jìn)行優(yōu)質(zhì)生源選拔、培養(yǎng)計(jì)劃制訂、理論與實(shí)踐教學(xué)、科學(xué)研究和質(zhì)量評(píng)價(jià)監(jiān)督等［6］。

2 “雙軌合一”人才培養(yǎng)模式的構(gòu)建

基于上述人才培養(yǎng)模式的內(nèi)涵解析，作者認(rèn)為“雙軌合一”人才培養(yǎng)模式就是要依據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的相似之處，從人才培養(yǎng)目標(biāo)、課程設(shè)置、教學(xué)方法、科研能力培養(yǎng)、臨床能力培養(yǎng)、考核評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建等方面建立兩者協(xié)同的人才培養(yǎng)模式和機(jī)制，實(shí)現(xiàn)教育資源的優(yōu)化整合，避免人才重復(fù)培養(yǎng)。

2.1 確立“雙軌合一”人才培養(yǎng)目標(biāo) 共同的培養(yǎng)目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)“雙軌合一”人才培養(yǎng)的基礎(chǔ)。作為臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的兩種主要形式，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育均以臨床能力訓(xùn)練和臨床實(shí)踐為主，以理論學(xué)習(xí)和科研訓(xùn)練為輔，以提高臨床醫(yī)師的醫(yī)療工作能力為目標(biāo)?；诙叩墓残?，本?！半p軌合一”人才培養(yǎng)的目標(biāo)是培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德和學(xué)術(shù)素養(yǎng)、較強(qiáng)臨床醫(yī)療工作能力、具有一定臨床科研能力的應(yīng)用型高級(jí)醫(yī)學(xué)專門人才［7］。同時(shí)，根據(jù)各學(xué)科專業(yè)性質(zhì)的不同，制訂了各專業(yè)的具體目標(biāo)。

2.2 構(gòu)建整合課程體系 學(xué)校改變了原來專業(yè)學(xué)位研究生自行選課的培養(yǎng)機(jī)制，建立新的整合型課程體系。將臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的專業(yè)基礎(chǔ)課、專業(yè)課、臨床能力訓(xùn)練課分別與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的公共考試科目、專業(yè)課程、臨床講座課對(duì)接，建立了統(tǒng)一的課程體系。按照研究生教育的要求開設(shè)了政治、外語(yǔ)、文獻(xiàn)檢索、臨床科研方法、臨床流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)等課程；按照規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師培養(yǎng)，開設(shè)了衛(wèi)生法律法規(guī)、臨床思維與醫(yī)患溝通、重點(diǎn)傳染病防治、臨床講座課等。臨床講座課以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)構(gòu)建整合模塊，包括了循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等10多個(gè)系統(tǒng)模塊。通過課程改革，精簡(jiǎn)課程時(shí)間，側(cè)重實(shí)踐能力、臨床思維能力及職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)。夯實(shí)了研究生臨床理論基礎(chǔ)，提升了臨床實(shí)踐能力和專業(yè)素養(yǎng)。

2.3 改革傳統(tǒng)教學(xué)方式 改變了傳統(tǒng)的以課堂講授為主的“灌輸式”、“傳授式”教學(xué)方式，建立了集“課堂教學(xué)、實(shí)踐教學(xué)、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)、自主學(xué)習(xí)”為一體的立體多樣化教學(xué)方法。課程教學(xué)中，增加了較多反映學(xué)科前沿領(lǐng)域的病案討論、病例研討和專題講座；檢驗(yàn)、影像等專業(yè)建立了讀書報(bào)告會(huì)、學(xué)術(shù)沙龍制度；內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等專業(yè)開展了整合式教學(xué)，PBL教學(xué)、CBL教學(xué)也得到了有效利用。靈活多樣的教學(xué)方式，精煉新穎的教學(xué)內(nèi)容，較好地滿足了“雙軌合一”人才培養(yǎng)的知識(shí)需求和理論基礎(chǔ)，有效提升學(xué)生的臨床思維能力、自主學(xué)習(xí)能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。

2.4 臨床科研能力培養(yǎng) 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的科學(xué)研究應(yīng)緊密圍繞臨床進(jìn)行，重點(diǎn)培養(yǎng)臨床科研能力和科研思維。本校注重強(qiáng)化臨床科研方法訓(xùn)練，開設(shè)了專門的臨床科研方法課程（含臨床研究所需的統(tǒng)計(jì)學(xué)板塊）。學(xué)位論文選題必須緊密結(jié)合臨床實(shí)際；內(nèi)容為文獻(xiàn)綜述、臨床病例總結(jié)、疑難病案分析報(bào)告，或者是直接為臨床服務(wù)，解決臨床實(shí)際問題的應(yīng)用性研究，著力培養(yǎng)學(xué)生的臨床科研能力與分析能力。

2.5 臨床實(shí)踐能力培養(yǎng) “雙軌合一”人才培養(yǎng)應(yīng)著力于學(xué)生的主體發(fā)展和畢業(yè)后“執(zhí)業(yè)”能力的培養(yǎng)，重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和臨床能力，使其成為合格的臨床醫(yī)師［8］。為此，學(xué)校改革原來人才培養(yǎng)的“老三段”模式，進(jìn)行“兩段式”培養(yǎng)。學(xué)生在7月份入校后，第一階段開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，進(jìn)行臨床輪轉(zhuǎn)與考核，結(jié)束后須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書；第二階段進(jìn)入本專業(yè)完成專業(yè)學(xué)習(xí)和實(shí)踐。在日常考核、輪轉(zhuǎn)出科考核、畢業(yè)綜合考核等方面與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)接，解決好規(guī)范化培訓(xùn)與在本專業(yè)學(xué)習(xí)時(shí)間的沖突，注重實(shí)效，有效保障了“雙軌合一”模式下研究生培養(yǎng)質(zhì)量。

2.6 完善考核評(píng)價(jià)體系 在本?！半p軌合一”人才培養(yǎng)中引入過程性、形成性和綜合性評(píng)價(jià)方式，建立了多元化考核評(píng)價(jià)體系，主要包括：（1）課程考核。完成相關(guān)學(xué)習(xí)科目的考核，主要以考試、研究報(bào)告、病例分析等方式進(jìn)行。（2）臨床輪轉(zhuǎn)考核。包括崗前培訓(xùn)考核、日?？己恕⒊隹瓶己撕碗A段考核。（3）公共科目考試。要求參加四川省衛(wèi)生廳組織的標(biāo)準(zhǔn)化考核。（4）畢業(yè)考核。主要包括課程審核、論文答辯和臨床綜合能力考核。臨床綜合能力考核采取標(biāo)準(zhǔn)化題庫(kù)考試和臨床技能客觀結(jié)構(gòu)化考核的方式進(jìn)行，制訂系統(tǒng)的《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生（住院醫(yī)師）客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考核方案》，采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試，臨床輪轉(zhuǎn)出科考核與畢業(yè)臨床技能考核相結(jié)合的“多站式”考核方式，考核結(jié)果作為取得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書的依據(jù)［9］。

3 “雙軌合一”人才培養(yǎng)模式的運(yùn)行機(jī)制

良好的運(yùn)行機(jī)制是確保人才培養(yǎng)模式改革順利進(jìn)行的前提和保障。本校主要從制度體系、帶教機(jī)制、質(zhì)量保障體系、獎(jiǎng)助激勵(lì)機(jī)制、管理運(yùn)行機(jī)制等多個(gè)方面構(gòu)建“雙軌合一”人才培養(yǎng)的運(yùn)行機(jī)制。

3.1 建立銜接培養(yǎng)的制度體系 合理的醫(yī)學(xué)教育機(jī)制以及規(guī)范的醫(yī)師培訓(xùn)制度是建設(shè)合格醫(yī)師隊(duì)伍的關(guān)鍵［10］。學(xué)校通過實(shí)施《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)銜接改革實(shí)施辦法》、《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生與規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師聯(lián)合培養(yǎng)方案》等關(guān)于培養(yǎng)培訓(xùn)、師資與學(xué)員管理等管理制度，實(shí)現(xiàn)了研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的有機(jī)銜接。從制度上保證了“雙軌合一”人才培養(yǎng)模式的實(shí)施。

3.2 建立“雙導(dǎo)師”聯(lián)合培養(yǎng)機(jī)制 在培養(yǎng)與培訓(xùn)過程中建立了“雙導(dǎo)師”聯(lián)合機(jī)制，明確了相應(yīng)的工作職責(zé)，協(xié)調(diào)處理好導(dǎo)師指導(dǎo)與培訓(xùn)帶教的關(guān)系。研究生導(dǎo)師主要負(fù)責(zé)研究生的思想教育、課程學(xué)習(xí)、科學(xué)研究工作，不得將研究生固定在本專業(yè)領(lǐng)域。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作實(shí)行培訓(xùn)基地主任負(fù)責(zé)制，基地主任負(fù)責(zé)安排住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)指導(dǎo)教師，組建指導(dǎo)小組專門負(fù)責(zé)研究生（住院醫(yī)師）的規(guī)范化培訓(xùn)工作。

3.3 建立常態(tài)化的質(zhì)量保障機(jī)制 學(xué)校重視系統(tǒng)的、常態(tài)化的質(zhì)量保障機(jī)制建設(shè)，通過建立和完善優(yōu)質(zhì)生源選拔機(jī)制、以職業(yè)能力培養(yǎng)為導(dǎo)向的課程考核機(jī)制、臨床能力綜合考核評(píng)價(jià)體系，建立起系統(tǒng)的常態(tài)化的質(zhì)量保障體系，保證銜接教育實(shí)施的質(zhì)量。在臨床能力出科考核、階段考核、日常考核和畢業(yè)綜合考核各環(huán)節(jié)，建立淘汰機(jī)制。根據(jù)考核情況及醫(yī)師資格執(zhí)照的考取情況，在規(guī)定時(shí)間不能通過考核者，取消住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的資格，研究生學(xué)籍同時(shí)取消。

3.4 建立科學(xué)的獎(jiǎng)助激勵(lì)機(jī)制 本校對(duì)進(jìn)入試點(diǎn)項(xiàng)目的研究生給予優(yōu)厚的待遇，依據(jù)不同年級(jí)和執(zhí)照考取情況收入不等。同時(shí)，還享有同等的研究生獎(jiǎng)助學(xué)金。獎(jiǎng)學(xué)金的評(píng)比側(cè)重于醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、臨床表現(xiàn)以及患者、帶教老師的評(píng)價(jià)等。多樣化的激勵(lì)機(jī)制和獎(jiǎng)助體系對(duì)人才培養(yǎng)發(fā)揮了較大激勵(lì)作用。

3.5 建立有序的管理運(yùn)行機(jī)制 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)模式改革涉及多重管理體制和多個(gè)部門，涉及諸多的溝通與協(xié)調(diào)問題。從宏觀管理體制層面而言，兩者分別隸屬教育系統(tǒng)和衛(wèi)生系統(tǒng)。具體到學(xué)校層面而言，由研究生院統(tǒng)籌，臨床醫(yī)學(xué)院的研究生管理部門和繼續(xù)教育管理部門共同實(shí)施，臨床各相關(guān)科室具體參與實(shí)施，管理和協(xié)調(diào)的難度較大。學(xué)校明確了各自的職責(zé)與分工，協(xié)調(diào)管理運(yùn)行機(jī)制，確保了培養(yǎng)和培訓(xùn)的順利進(jìn)行。

4 “雙軌合一”人才培養(yǎng)模式的完善

“雙軌合一”人才培養(yǎng)試點(diǎn)工作促進(jìn)了本校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式的改革與實(shí)踐，掀起了研究生教育教學(xué)改革和人才培養(yǎng)模式研究的熱潮，促進(jìn)了本校研究生課程建設(shè)與教學(xué)方法的改革，推動(dòng)了研究生導(dǎo)師隊(duì)伍、專業(yè)學(xué)位研究生教育實(shí)踐基地與培訓(xùn)基地的建設(shè)。

但是，該項(xiàng)工作在全國(guó)尚處于摸索階段，還有一些值得深入探討和完善的問題。（1）需要建立統(tǒng)一的人才培養(yǎng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；（2）師資隊(duì)伍建設(shè)問題亟待解決。研究生導(dǎo)師與基地導(dǎo)師如何科學(xué)的分工，師資遴選標(biāo)準(zhǔn)是什么，如何考核，如何高效管理學(xué)生等問題均有待解決；（3）要進(jìn)一步加強(qiáng)研究生科研能力培養(yǎng)。有的導(dǎo)師認(rèn)為，參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的研究生科研能力不重要，對(duì)其科研的指導(dǎo)處于“放羊”狀態(tài)；（4）要建立合理的考核和分流淘汰機(jī)制。參加該項(xiàng)目的學(xué)生學(xué)習(xí)任務(wù)繁重，工作強(qiáng)度大，如何加強(qiáng)評(píng)價(jià)和考核，建立中途退出和淘汰機(jī)制，退出后如何完成學(xué)業(yè)等。這些問題都亟待進(jìn)行深入的研究，還需要教育部、衛(wèi)生部、高校、醫(yī)院和研究者們的共同努力和積極探索。

［1］王偉廉.人才培養(yǎng)模式：教育質(zhì)量的首要問題［J］.中國(guó)高等教育，2009，45（8）：24－26.

［2］王偉廉.提高教育質(zhì)量的關(guān)鍵：深化人才培養(yǎng)模式改革［J］.教育研究，2009，36（12）：30－34.

［3］中華人民共和國(guó)教育部，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.教育部國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于批準(zhǔn)第一批臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式改革試點(diǎn)高校的通知［EB／OL］.（2013－05－06）［2015－01－28］.http：／／news.jyb.cn／info／jyzck／201305／t20130529＿539457.html.

［5］繆園，劉栩凝，楊穎.研究生培養(yǎng)機(jī)制初探［J］.學(xué)位與研究生教育，2007，24（12）：14－16.

［6］郭石明，李青唐，郭溦.基于創(chuàng)新能力的地方高校研究生培養(yǎng)機(jī)制內(nèi)涵的當(dāng)代表述［J］.浙江工業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版，2012，11（2）：121－126.

［7］朱小平，尹思源，李星，等.醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生與規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師銜接培養(yǎng)的實(shí)踐初探［J］.中醫(yī)教育，2014，33（6）：44－47.

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