輸尿管鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療206例小兒腹股溝斜疝＊

劉立成，張艷華，董蕤，韓艷波，陳俊慧，高 建，張海濤，馬文民

（河北省灤縣人民醫(yī)院普外科，河北灤縣063700）

2008年3月至2012年12月，作者應(yīng)用德國狼牌F8／9.8輸尿管硬鏡，經(jīng)雙尖雙孔雙槽弧形縫合針［1］用皮縫扎，行經(jīng)臍單孔完全腹膜外疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝206例，效果確切、安全可靠，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組小兒腹股溝斜疝206 例，男180 例，女26例；年齡6個月至13歲，平均6歲；單側(cè)175例，雙側(cè)31例。31例雙側(cè)斜疝中，術(shù)前確診的腹股溝斜疝20例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性斜疝11例。

1.2 方法 全身麻醉，仰臥位；臍上緣長5.0mm 切口，穿刺制氣腹后進(jìn)5.0mm 腹腔鏡Trocar，經(jīng)5.0mm 腹腔鏡Trocar進(jìn)德國狼牌F8／9.8 輸尿管硬鏡，探查疝囊頸，辨清位于腹膜外的輸精管、精索血管、腹壁下血管或子宮圓韌帶。以疝囊頸體表投影處為進(jìn)針點(diǎn)，普通持針器夾持雙尖雙孔雙槽弧形縫合針［1］，7號絲線由一端針孔穿入，由另一端針孔穿出少許將縫合針穿出少許，縫線側(cè)針尖由進(jìn)針點(diǎn)刺入達(dá)疝囊頸12點(diǎn)腹膜外；經(jīng)輸尿管硬鏡操作通道進(jìn)輸尿管鏡鉗，用輸尿管鏡鉗夾持、固定疝囊頸，于疝囊頸的內(nèi)側(cè)腹膜外自淺面向深面進(jìn)針，進(jìn)針過程中遇不易進(jìn)針部位可更換輸尿管鏡鉗夾持部位，進(jìn)針過程中注意避免縫合針刺破腹膜，越過輸精管或子宮圓韌帶表面，到達(dá)疝囊頸6點(diǎn)腹膜外，于疝囊頸的外側(cè)腹膜外自深面向淺面進(jìn)針，同樣，可更換輸尿管鏡鉗夾持部位以利進(jìn)針及避免刺破腹膜；環(huán)繞疝囊頸縫合，針尖跨過精索血管后向淺面刺穿皮膚，露出針孔和縫線，將線頭由進(jìn)針側(cè)針孔卸下，持針器夾持原進(jìn)針側(cè)針體，調(diào)整對側(cè)針尖方向，由疝囊頸的外側(cè)向其淺面縫合，使對側(cè)針尖自原進(jìn)針孔穿出，帶出縫線，此時完成完整的疝囊高位腹膜外環(huán)形縫合，提起縫合線兩端并收緊，打外科結(jié)，完成完全腹膜外疝囊高位結(jié)扎；臍上緣切口及疝囊頸體表投影處進(jìn)出針眼無菌敷料包扎。

2 結(jié) 果

全組206疝囊高位結(jié)扎術(shù)均順利完成。手術(shù)時間：單側(cè)疝5～15min，平均10min；雙側(cè)疝10～20min，平均15min。術(shù)中出血2～4mL，術(shù)中發(fā)現(xiàn)并同期處理對側(cè)鞘狀突未閉31 例。術(shù)中無輸精管損傷、腹膜后血腫等并發(fā)癥發(fā)生，切口無需縫合，手術(shù)當(dāng)日麻醉清醒后6h進(jìn)食，患兒術(shù)后疼痛輕微，術(shù)后第1天下床活動，術(shù)后第1～2天出院。206例均獲隨訪，隨訪時間0.5～5.0年，6例出現(xiàn)患側(cè)陰囊腫脹，經(jīng)平臥休養(yǎng)5～7d后患側(cè)陰囊腫脹消失；無切口感染、皮下氣腫、切口疝、陰囊積液、線結(jié)異物瘺、患側(cè)睪丸萎縮、疝復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生，患兒臍部切口瘢痕隱蔽，腹股溝部無明顯瘢痕。

3 討 論

3.1 治療小兒腹股溝斜疝的原則、手術(shù)方法及各種手術(shù)方法的缺陷 小兒腹股溝斜疝多是由于先天性腹膜鞘狀突未閉或閉鎖不全而形成的，多無腹股溝管壁的缺損。嬰幼兒在生長過程中腹壁強(qiáng)度多可逐漸提高，疝囊高位結(jié)扎通常已達(dá)到治愈目的［2］。傳統(tǒng)方法是經(jīng)腹股溝或腹橫紋切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)，腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)已由三孔法演變?yōu)槎追ǎ?］及單孔法［4-8］，國內(nèi)已有輸尿管鏡替代腹腔鏡行鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)的報(bào)道［9］。腹股溝切口手術(shù)可能損傷子宮圓韌帶、精索血管、輸精管等，術(shù)后可能出現(xiàn)術(shù)區(qū)血腫，甚至睪丸萎縮［10］，經(jīng)腹橫紋切口手術(shù)術(shù)后可能出現(xiàn)切口疝，腹腔鏡手術(shù)一般需觀察及操作切口［3］，因一般腹腔鏡無操作通道，故單孔手術(shù)中，無論是雙尖雙孔雙槽弧形縫合針縫扎還是改良的硬膜外穿刺針［11］、改良自制縫合針［12］穿刺縫扎，均不能獲得疝囊頸的夾持固定，不能保證完全腹膜外進(jìn)針，可能刺破腹膜，特別是疝囊頸寬大及縫合針或穿刺針跨過腹壁下血管、輸精管、精索血管時［13］，所以實(shí)際縫扎結(jié)果可能是疝囊頸荷包縫合，縫線周圍遺留單個或多個空缺，成為術(shù)后復(fù)發(fā)原因［14］。張金哲［15］提出：疝囊裂開一小口即可復(fù)發(fā)，荷包縫合漏1針，或縫合的縫線割穿疝囊頸部的腹膜，松動1針即可遺一小口，逐漸撐大，與原來遺留的疝囊聯(lián)通，自然復(fù)發(fā)。

3.2 本術(shù)式優(yōu)點(diǎn) （1）創(chuàng)傷小，操作簡便，直觀。只需一個小切口，既可鏡下觀察，又可經(jīng)輸尿管鏡操作通道進(jìn)輸尿管鏡鉗輔助縫合，不用輔助切口，可精確定位結(jié)扎平面，避免了尋找疝囊困難以及非高位結(jié)扎；（2）能做到完全腹膜外疝囊高位結(jié)扎，盡可能減少副損傷或誤扎，減少復(fù)發(fā)。因?yàn)橛休斈蚬茜R鉗的輔助，能做到完全腹膜外疝囊高位結(jié)扎，避免了縫線周圍遺留單個或多個空缺，避免穿刺副損傷，避免誤扎精索血管、輸精管、子宮圓韌帶；（3）手術(shù)時間短，恢復(fù)快。本術(shù)式手術(shù)時間短，術(shù)后第1天可下床，術(shù)后第2～3 天可出院，切口小，一般無需縫合；（4）可同時發(fā)現(xiàn)并處理雙側(cè)疝或?qū)?cè)隱匿疝［16］，同樣可處理復(fù)發(fā)疝。

3.3 注意事項(xiàng) （1）術(shù)中保持視野清晰，以保證精確進(jìn)針，遇不易進(jìn)針部位可更換輸尿管鏡鉗夾持部位；（2）要始終看清針尖在疝囊頸腹膜外的穿行軌跡，盡可能保證疝囊頸結(jié)扎完全，避免漏扎疝囊又避免誤扎輸精管和精索血管或子宮圓韌帶，做到完整的縫合，不留空隙［16］；（3）將疝囊內(nèi)氣體排擠干凈再結(jié)扎，結(jié)扎后疝囊不再充氣腫大說明疝囊頸結(jié)扎完全、牢固，避免結(jié)扎不全、疝囊積氣；（4）剪線后提起周圍皮膚，盡可能使線結(jié)深埋，避免線結(jié)外露及線結(jié)異物瘺；（5）術(shù)中檢查對側(cè)，避免遺漏對側(cè)疝。

3.4 適應(yīng)證與禁忌證 適應(yīng)證：6個月至13歲初發(fā)或復(fù)發(fā)腹股溝疝小兒，無明顯腹壁缺損與溥弱者。禁忌證：嵌頓疝疝內(nèi)容物不能還納者；疑有腹腔粘連者；滑疝者；有反復(fù)嵌頓史者，疝囊頸腹膜可有水腫增厚，顏色變灰白，影響輸精管和精索血管的辨認(rèn)［18］，疝囊與周圍組織可能有較重的粘連，不易進(jìn)針，增加縫合難度；合并嚴(yán)重心肺疾患及其他麻醉、手術(shù)禁忌者。

［1］ 周鳳剛，張海濤，樊占兵，等.雙尖雙孔雙槽弧形縫合針的研制和在小兒腹股溝疝的應(yīng)用［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10（12）：1136-1137.

［2］ 吳孟超，吳在德.黃家駟外科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1278.

［3］ 楊恩，黎磊，肖體現(xiàn).雙孔法腹腔鏡治療小兒腹股溝疝89例體會［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2013，20（5）：560-561.

［4］ 王栓鐸，王延朋.單孔微型腹腔鏡小兒腹股溝疝高位結(jié)扎術(shù)368例報(bào)告［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（2）：173-174.

［5］ 段光琦，張敏，管肖浩.單孔腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝55例分析［J／CD］.中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2013，7（3）：255-257.

［6］ 李紅櫻，郭偉.無瘢痕經(jīng)臍單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)中注水分離腹膜與輸精管、精索血管的術(shù)中配合［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13（6）：575-576.

［7］ 湯俊，涂湘炎，謝凱祥.改良單孔腔鏡下治療小兒腹股溝疝及鞘膜積液104 例體會［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2011，17（10）：1111-1112.

［8］ 克力木，王志，張成，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡小兒斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)的臨床應(yīng)用［J／CD］.中華腔鏡外科雜志：電子版，2011，4（4）：269-271.

［9］ 劉林莉，曾俊.輸尿管鏡替代腹腔鏡行單孔單通道鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)的護(hù)理配合［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（16）：54-55.

［10］ Erlstein J，Du Bois JJ.The role of laparoscopy in the management of suspected recurrent pediatric hernias［J］.J Pediatr Surg，2000，35（8）：1205-1208.

［11］ 張柏，邵影，劉樹立，等.單孔腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝疝（鞘膜積液）［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（5）：438-440.

［12］ 伍植文，羅勝，賴立揚(yáng)，等.改良自制縫合針在小兒腹腔鏡斜疝手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11（4）：543-545.

［13］ 張士松，武玉睿，胡元軍，等.經(jīng)臍雙通道腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的體會［J］.腹腔鏡外科雜志，2012，17（2）：134-136.

［14］ 姚干，楊慶堂，張慶峰，等.微型腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝6 100例報(bào)告［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，16（1）：18-20.

［15］ 張金哲.小兒腹腔鏡發(fā)展述評［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10（1）：5-6.

［16］ 曾國祥，毛艷平，黃修仿.小兒腹股溝斜疝治療體會［J／CD］.中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2012，6（1）：555-558.

［17］ 吳玲玲，高明太.小兒腹股溝疝的治療進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（6）：1047.

［18］ 梁健升，李宇洲，姚干.微型腹腔鏡治療小兒斜疝1 500例［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2003，9（10）：39-40.