內鏡下冰醋酸聯(lián)合靛胭脂染色對胃黏膜病變的診斷價值＊

馬穎才，劉芝蘭，熊元治，丹珠永吉，馬麗莉，王 燕，德吉措姆，吉方正，張夢嵐

（青海省人民醫(yī)院消化內科，西寧810007）

早期胃癌患者常常缺乏特異性的癥狀和體征，目前胃鏡檢查仍是診斷早期胃癌的重要手段，同時需對慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、腸上皮化生、異型增生等黏膜癌前病變有高度警惕性。隨著內鏡醫(yī)師的意識、技術的不斷提高和先進的內鏡設備投入使用，我國早期胃癌的檢出率正逐步提高，其中色素內鏡仍擁有不可忽視的作用，尤其是內鏡下黏膜切除術及內鏡黏膜下剝離術的廣泛應用，使內鏡下判斷病變的浸潤范圍和深度尤為重要。臨床常用的胃黏膜染色方法是靛胭脂，它是一種非吸收的沉積性染色劑，能夠沉積于胃黏膜的皺襞溝紋與胃小凹間，可使胃黏膜表面形態(tài)對比增加，并突出病變的范圍。冰醋酸與黏膜表面細胞中的蛋白質發(fā)生化學變化，導致胃鏡下可視的黏膜表面白化現(xiàn)象，癌組織白化表現(xiàn)會迅速消退，而病變周圍正常的黏膜組織則消退時間較長［1-2］，故與靛胭脂聯(lián)合使用可以使腫瘤區(qū)域顯示更為清晰。作者總結了應用冰醋酸聯(lián)合靛胭脂染色提高內鏡下早期胃癌和癌前病變檢出率的經驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年5月至2012年9月在本院常規(guī)胃鏡檢查患者中年齡超過40歲，發(fā)現(xiàn)胃黏膜可疑病灶，包括糜爛（單發(fā)或多發(fā)）、黏膜粗糙、微隆起、淺凹陷及黏膜色澤異常者或既往活檢病理顯示輕度以上不典型增生，共396 例。分為對照組、冰醋酸聯(lián)合靛胭脂染色組（染色組），每組198例。對照組：男118例，女80例；年齡40～73歲，平均（54.7±9.07）歲。染色組：男113 例，女85 例；年齡40～69 歲，平 均（54.10±9.51）歲。兩組性別、年齡及病變形態(tài)分布差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 設備及材料 GIF-H260胃鏡、GIF-H260Z胃鏡、PW-5L-1 噴灑管（Olympus公司，日本），食用白醋（北京和田寬食品有限公司），靛胭脂（南京微創(chuàng)有限公司），冰醋酸靛胭脂噴灑液（0.6%冰醋酸＋0.4%靛胭脂），達克羅寧膠漿（揚子江制藥有限公司）。

1.3 檢查方法 術前口服達克羅寧膠漿，丁溴東莨菪堿10 mg肌肉注射（丁溴東莨菪堿禁忌者除外），然后進行胃鏡檢查。對照組直接觀察，判斷活檢部位鉗取組織；染色組先將胃黏膜表面的黏液及附著物用糜蛋白酶水溶液沖凈，經活檢孔插入噴灑導管，于病灶黏膜處均勻噴灑冰醋酸靛胭脂液，觀察5min，在不著色或著色不佳區(qū)域活檢。每個病變部位鉗取組織2～3塊送病理檢查。病理確定為胃癌的患者行超聲內鏡檢查進一步判斷浸潤深度，并依據(jù)病情建議ESD 或手術治療，并定期隨訪。

1.4 判定標準

1.4.1 早期胃癌的大體分型標準 Ⅰ型（隆起型）、Ⅱ型（表淺型）和Ⅲ型（凹陷型），其中Ⅱ型又分為Ⅱa 型（表淺隆起型）、Ⅱb型（表淺平坦型）和Ⅱc型（表淺凹陷型）3個亞型［3］。此外還有各種復合型病變。

1.4.2 病理標準 （1）早期胃癌：癌組織限于黏膜層和黏膜下層，無論有否淋巴結轉移。（2）低級別上皮內瘤變：結構和細胞學異常限于上皮的下半部，相當于輕度和中度異型增生。（3）高級別上皮內瘤變：結構和細胞學異常擴展到上皮的上半部，乃至全層，相當于重度異型增生和原位癌。（4）腸上皮化生：胃黏膜上皮細胞被腸型上皮細胞所代替。（5）炎癥：黏膜層以淋巴細胞和漿細胞為主的慢性炎癥細胞浸潤。（6）萎縮：胃黏膜固有腺體被纖維組織或纖維肌性組織代替或炎癥細胞浸潤引起固有腺體數(shù)量減少。（7）進展期胃癌：癌組織突破黏膜下層。ESD 或手術患者以術后病理為最終病理結果。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計學軟件，數(shù)據(jù)采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 活檢結果 染色組檢出早期胃癌18例（9.1%），高級別上皮內瘤變11例（5.6%），低級別上皮內瘤變16例（8.1%），腸上皮化生51例（25.8%），慢性胃炎100例（50.5%），進展期胃癌2例（1.0%）；對照組早期胃癌2例（1.0%），高級別上皮內瘤變4例（2.0%），低級別上皮內瘤變6例（3.0%），腸上皮化生41 例（20.7%），慢 性 胃 炎145 例（73.2%），無 進 展 期 胃癌。染色組早期胃癌、高級別上皮內瘤變、低級別上皮內瘤變、腸上皮化生的檢出率高于對照組（P＜0.05）。

2.2 冰醋酸聯(lián)合靛胭脂染色鏡下大體分型與早期胃癌和高級別上皮內瘤變的關系 染色組共檢出早期胃癌和高級別上皮內瘤變共29例。隆起型3例（1.0%），表淺型（Ⅱa型3例，Ⅱb型1例，Ⅱc型3例，Ⅱa＋Ⅱc型4例，Ⅱc＋Ⅱa型5例）共19例（65.5%），凹 陷 型（Ⅲ型5 例，Ⅱc＋Ⅲ型5 例）共10 例（34.5%）。三者中表淺型病變檢出率高于其他兩類（P＜0.05）。

3 討 論

胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其病死率在消化道腫瘤中居首位。胃癌的預后與其發(fā)展階段密切相關，早期胃癌5年生存率可達到80%～90%，而進展期胃癌則只有30%～40%，早期胃癌發(fā)展為進展期胃癌需要2～7年［4］。因此早期發(fā)現(xiàn)和早期治療是改善胃癌患者預后的關鍵。目前胃鏡結合組織病理學檢查仍然是診斷早期胃癌診斷的金標準，早期胃癌的黏膜表現(xiàn)常常是隱匿的［5］。普通內鏡下早期胃癌可表現(xiàn)常為糜爛（單發(fā)或多發(fā)）、黏膜粗糙、微隆起、淺凹陷及色澤異常等輕微異常，與慢性胃炎、胃潰瘍等疾病表現(xiàn)相似，由于病變部位癌灶不顯著，因此活檢陽性率較低，隨著放大內鏡、FICE、共聚焦內鏡、窄波成像、色素內鏡等新型內鏡設備和技術的相繼涌現(xiàn)，使得靶向活檢的準確性不斷提高。

色素內鏡方法簡單易行，不需特殊設備。靛胭脂是色素內鏡中胃黏膜染色最常用的方法，它不被胃黏膜上皮吸收，沉積于胃黏膜呈藍色，可顯示出黏膜的細微凹凸變化，醋酸使胃黏膜白化，Kawahara等［6］又發(fā)展了靛胭脂加醋酸雙重染色方法，可以觀察到病灶處呈紅色或淡黃色的不染色區(qū)，而周圍正常的胃組織黏膜則呈現(xiàn)出藍色的染色區(qū)，從而增強了病變處和周圍染成藍色的正常組織的對比。

本研究發(fā)現(xiàn)，染色組對早期胃癌、上皮內瘤變、腸上皮化生檢出率均高于對照組，證實癌組織及癌前病變白化表現(xiàn)會迅速消退，而病變周圍正常的黏膜組織則消退時間較長，由此可指導內鏡醫(yī)師進行靶向活檢，提高可疑病變癌及癌前病變的檢出率；對于病變大體類型，染色組對Ⅱ型（表淺型）檢出率較高，特別是Ⅱc型（表淺凹陷型），對普通胃鏡表現(xiàn)為黏膜粗糙、色澤變化的病灶可選擇冰醋酸聯(lián)合靛胭脂染色更好顯示病變范圍和深度。

綜上所述，染色檢查可以作為提高早期胃癌檢出率的重要手段，原因如下：（1）靛胭脂不被吸收，經腸道排出體外，安全性良好，醋酸為一種食用品，成本小，配制和操作簡單；（2）冰醋酸聯(lián)合靛胭脂可清楚顯示黏膜表面結構和色澤改變，便于良、惡性病變的鑒別；特別是對于平坦凹陷型病變，在染色后可較為清楚顯示病變的形態(tài)，有利于指導靶向活檢，結合邊緣形態(tài)和蠕動情況判斷浸潤深度，提高鏡檢水平和對早期胃癌的診斷率。需要注意的是：（1）提高普通內鏡下可疑病變的發(fā)現(xiàn)率是早期胃癌診斷的前提。細致全面的觀察，必要時適度注氣以幫助暴露隱匿病灶、輔助評價病變的性質，估測浸潤范圍，才能保證胃鏡檢查的全面到位［5，7］。（2）內鏡檢查的術前準備是染色成功與否的關鍵，為達到良好的染色效果，必要的術前去泡及黏液清洗必不可少?？稍谖哥R檢查前5 min給予患者西甲硅油40mL加糜蛋白酶4 000U 口服并轉動體位，可達到術前去泡及去黏液的目的［8］。有文獻報道醋酸染色前必要時尚需用0.5%的碳酸氫鈉做術前準備［1］。

［1］ 李小毅，王?，B，鐘定榮，等.166例早期胃癌的診治分析［J］.中國醫(yī)學科學院學報，2011（3）：325-329.

［2］ 陳函清，潘文勝，金冠福，等.色素內鏡在上消化道早期癌及癌前病變的診斷價值［J］.中國內鏡雜志，2012，18（11）：1134-1137.

［3］ 沙杰，李學良.早期胃癌內鏡診斷進展［J］.國際消化病雜志，2011，31（4）：209-212.

［4］ 王淑芳，盧忠生，楊云生.早期胃癌內鏡診斷現(xiàn)狀［J］.實用腫瘤雜志，2012，27（1）：8-12.

［5］ 李延青，王鵬.提高普通內鏡對早期胃癌的診斷水平［J］.山東醫(yī)藥，2012，52（13）：1-3.

［6］ Kawahara Y，Takenaka R，Okada H，et al.Novel chromoendoscopic method using an acetic acid-indigocarmine mixture for diagnostic accuracy in delineating the margin of early gastric cancers［J］.Dig Endosc，2009，21（1）：14-19.

［7］ 朱燕華，李晨，胡月亮，等.淺表擴散型早期胃癌的內鏡及臨床特點分析［J］.胃腸病學和肝病學雜志，2012，21（1）：17-20.

［8］ Dinis-Ribeiro M.Chromoendoscopy for early diagnosis of gastric cancer［J］.Eur J Gastroenterol Hepatol，2006，18（8）：831-838.