一例遠(yuǎn)外側(cè)入路切除延髓腹側(cè)巨大占位患者的圍手術(shù)期護(hù)理

過(guò)驍憶

（江蘇省無(wú)錫市人民醫(yī)院神經(jīng)外科5A，江蘇 無(wú)錫214023）

延髓腹側(cè)解剖關(guān)系復(fù)雜，周?chē)從X干、后組顱神經(jīng)及椎-基底動(dòng)脈等重要神經(jīng)血管組織［1］，而遠(yuǎn)外側(cè)入路的手術(shù)方式是目前切除該部位腫瘤的最佳方式，一直以來(lái)也是神經(jīng)外科手術(shù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)［2］。其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)仍極大，難度很高?；颊咝g(shù)中可能因延髓損傷，心跳、呼吸停止；椎動(dòng)脈損傷，導(dǎo)致術(shù)中大出血；后組顱神經(jīng)損害，導(dǎo)致不可逆的聲音嘶啞、嗆咳、吞咽困難；所以該類患者圍手術(shù)期的護(hù)理尤為重要。2014年，我院曾收治一例該類患者，經(jīng)我科周詳?shù)膰g(shù)期護(hù)理，為手術(shù)的成功提供了保障，患者最終康復(fù)出院，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，男性，65歲，因“反復(fù)頭昏伴行走不穩(wěn)3個(gè)月”，于2014年2月6日13∶54入院。患者約半年前開(kāi)始感頭昏，無(wú)明顯頭痛，無(wú)意識(shí)障礙、惡心嘔吐，無(wú)明顯視力聽(tīng)力障礙，伴有行走和站立不穩(wěn)，門(mén)診MRI提示“延髓腹側(cè)巨大占位，顱內(nèi)多發(fā)腦梗死”，經(jīng)我科會(huì)診后收住院進(jìn)一步治療。入院查體：神志清，GCS 15分，雙瞳孔等大、等圓，直徑3mm，光反射靈敏，指測(cè)視力視野可，眼底檢查無(wú)視乳頭水腫，眼球活動(dòng)可。四肢肌力Ⅳ級(jí)，肌張力對(duì)稱，雙側(cè)病理征陰性，肢體感覺(jué)基本正常，閉目難立征陽(yáng)性，直線行走困難。2014年2月15日上午在全麻下行遠(yuǎn)外側(cè)入路切除延髓腹側(cè)巨大占位術(shù)。手術(shù)方法：手術(shù)取側(cè)臥位，神經(jīng)導(dǎo)航CT、MRI、MPA多模態(tài)融合，采用枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路，由于腫瘤位于延髓腹側(cè)，血供豐富，手術(shù)精確定位椎動(dòng)脈走形，在對(duì)后組顱神經(jīng)的保護(hù)下，完整切除腫瘤。術(shù)后病理提示腦膜瘤。術(shù)后患者進(jìn)NICU監(jiān)護(hù)治療，神志清，瞳孔等大、等圓，直徑3mm，光反應(yīng)靈敏，頸托固定，口氣管插管固定良好，帶回頭部引流管一根，引流正常，2月16日頭部引流管拔除。2月18日，患者生命體征平穩(wěn)，自主呼吸正常，拔除氣管插管；患者留置胃管、尿管各一根。治療上給予抗炎、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、脫水、腦保護(hù)、營(yíng)養(yǎng)支持治療?；颊哂?月25日拆線，2月28日拔除胃管，3月3日復(fù)查MRI顯示顱內(nèi)情況良好，在我科精心護(hù)理下患者飲水無(wú)嗆咳，兩側(cè)面部、軀體及肢體感覺(jué)正常，于3月5日步行出院。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者術(shù)前神志清，伴有行走和站立不穩(wěn)等障礙，加之對(duì)手術(shù)存在的風(fēng)險(xiǎn)以及預(yù)后的擔(dān)心，顧慮較多，精神負(fù)擔(dān)重。我們運(yùn)用掌握的專業(yè)知識(shí)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的講解，包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中麻醉、術(shù)后恢復(fù)等情況，消除患者因相關(guān)專業(yè)知識(shí)缺乏而產(chǎn)生的恐懼心理。同時(shí)與家屬建立一種合作伙伴的關(guān)系，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，我們主動(dòng)關(guān)心病人，有針對(duì)性地做好解釋開(kāi)導(dǎo)工作，得到了患者的信任和配合，為手術(shù)創(chuàng)造有利條件。

2.1.2 特殊準(zhǔn)備 經(jīng)枕下遠(yuǎn)外側(cè)入路手術(shù)需切除枕大孔后緣、寰椎后弓、樞椎后方一側(cè)部分椎板和部分枕骨髁，故術(shù)后可能存在頸交界處不穩(wěn)，術(shù)后患者需佩戴頸托。術(shù)前我們?yōu)榛颊哌x擇了合適的頸托并協(xié)助患者佩戴一段時(shí)間，評(píng)估其是否適用，并每天觀察局部皮膚情況。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2，2.1 體位護(hù)理 遠(yuǎn)外側(cè)入路創(chuàng)傷較大，須咬除枕骨大孔、部分枕髁、第一頸椎等結(jié)構(gòu)，術(shù)后24h禁止頭部的翻動(dòng)，翻身時(shí)注意扶托患者頭部，使頭頸成直線，防止頭頸部過(guò)度扭曲或震蕩。術(shù)后一周制動(dòng)，3d內(nèi)平臥時(shí)間多于側(cè)臥位，但要注意平臥期間勿壓迫頭部引流管。

2.2.2 生命體征護(hù)理 觀察生命體征、瞳孔及意識(shí)的變化對(duì)判斷病情有重要意義。該患者術(shù)后可造成反應(yīng)性延髓水腫，引起呼吸循環(huán)功能障礙，如呼吸困難、血壓波動(dòng)、心律不齊等。我們加強(qiáng)對(duì)患者術(shù)后呼吸的觀察，保持呼吸道通暢，床旁常規(guī)備氣管切開(kāi)包和負(fù)壓吸引器?；颊咝g(shù)后未發(fā)生窒息。

2.2.3 保持呼吸道通暢 患者術(shù)后帶回經(jīng)口氣管插管一根，我們及時(shí)有效地進(jìn)行吸痰，吸痰過(guò)程注意無(wú)菌操作，吸痰管長(zhǎng)度應(yīng)達(dá)到40～50cm，插入應(yīng)超過(guò)氣管插管的長(zhǎng)度，并注意吸痰的手法?；颊?月18日呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度100%，血?dú)夥治稣?，拔除氣管插管。為評(píng)價(jià)吸痰效果，經(jīng)常進(jìn)行肺部聽(tīng)診，同時(shí)我們?yōu)榛颊哌x擇了進(jìn)口的硅膠吸痰管進(jìn)行吸痰，有效預(yù)防了肺部感染的發(fā)生。

2.2.4 飲食護(hù)理 患者術(shù)后常規(guī)鼻飼流質(zhì)飲食，禁食2d后給予鼻飼流質(zhì)維持患者所需能量。該患者2月23日血報(bào)告顯示低鈉、白蛋白偏低，我們?cè)诨颊弑秋曇褐性黾游⒘吭匾约暗鞍祝芮杏^察患者術(shù)后水電解質(zhì)酸堿平衡情況以及營(yíng)養(yǎng)狀況；同時(shí)，鼻飼期間做好口腔護(hù)理。2月25日患者血電解質(zhì)指標(biāo)正常，2月27日白蛋白正常，我們不斷鼓勵(lì)、督促患者做吞咽動(dòng)作，確認(rèn)無(wú)吞咽困難、嗆咳表現(xiàn)后，患者于術(shù)后13d拔出鼻飼胃管，經(jīng)口進(jìn)食。

2.2.5 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 該手術(shù)直接或間接導(dǎo)致植物神經(jīng)功能紊亂，致胃酸分泌增加，胃蠕動(dòng)增強(qiáng)，血管痙攣，胃腸黏膜缺氧、潰爛出血，故必須嚴(yán)密觀察患者大便顏色，防止消化道出血的發(fā)生。術(shù)中硬脊膜縫合不嚴(yán)、術(shù)后劇烈咳嗽、用力排便、翻身不當(dāng)、患者抵抗力低、顱內(nèi)壓增高、切口愈合不良等，均可致腦脊液漏，護(hù)理過(guò)程中注意觀察滲液情況，觀察患者體溫以及頭痛情況，若患者出現(xiàn)發(fā)熱、病側(cè)頭痛、或者全頭痛、嘔吐、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、精神萎靡、嗜睡、頸強(qiáng)直等，提示可能有顱內(nèi)感染。該患者消瘦，長(zhǎng)期臥床，皮膚護(hù)理顯得尤為重要，特別是頭部的壓瘡，我們除給予患者應(yīng)用氣墊床、定時(shí)變換體位外，還應(yīng)用自制的海綿墊，將容易受壓處置于海綿洞中，留有空隙，減輕局部受壓。對(duì)于皮膚發(fā)紅處我們予安普貼保護(hù)性應(yīng)用，取得了滿意效果。在患者煩躁期間，我們應(yīng)用約束帶給予保護(hù)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)約束帶的管理，定時(shí)巡視觀察約束處的皮膚情況，協(xié)助定時(shí)松解按摩。該患者最終未發(fā)生以上并發(fā)癥。

2.2.6 功能康復(fù)護(hù)理 患者恢復(fù)期間，我們鼓勵(lì)患者適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行功能鍛煉，以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔，包括屈伸肘、腕之間關(guān)節(jié)，股四頭肌收縮鍛煉和下肢各關(guān)節(jié)活動(dòng)等，適當(dāng)延長(zhǎng)床上坐起時(shí)間，有效地減輕了患者肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬現(xiàn)象?；颊哂?月5日步行出院。

3 體會(huì)

護(hù)士參與術(shù)前大手術(shù)討論非常重要?；颊吣[瘤特定的解剖部位決定了可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥，通過(guò)討論，我們深入了解了該患者延髓腹側(cè)巨大占位包繞椎動(dòng)脈、后組顱神經(jīng)，延髓嚴(yán)重受壓，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。因術(shù)中可能發(fā)生椎動(dòng)脈損傷，導(dǎo)致術(shù)中大出血，術(shù)后缺血、昏迷；術(shù)中可能發(fā)生后組顱神經(jīng)損害，術(shù)后導(dǎo)致不可逆的聲音嘶啞、嗆咳、吞咽困難。通過(guò)對(duì)其特殊的解剖和生長(zhǎng)部位的認(rèn)識(shí)，術(shù)前就了解、掌握該患者可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，對(duì)術(shù)后精心觀察和護(hù)理以及康復(fù)指導(dǎo)尤為重要，是保證護(hù)理成功的關(guān)鍵。該患者腫瘤巨大，加之后顱窩空間小，解剖關(guān)系復(fù)雜，患者手術(shù)難度大，致殘率高，手術(shù)技術(shù)，尤其神經(jīng)導(dǎo)航定位技術(shù)，電生理對(duì)顱神經(jīng)全程監(jiān)測(cè)，對(duì)術(shù)后療效非常重要。應(yīng)重視患者術(shù)前術(shù)后的心理護(hù)理，患者術(shù)前術(shù)后神志清，護(hù)士的一言一行均可對(duì)患者產(chǎn)生影響。所以護(hù)士應(yīng)重視自身言談舉止，規(guī)范自身護(hù)理操作，重視與患者及其家屬的溝通，鼓勵(lì)患者說(shuō)出內(nèi)心感受，進(jìn)行針對(duì)性心理護(hù)理。術(shù)后康復(fù)護(hù)理越早越好，系統(tǒng)的訓(xùn)練可明顯提高語(yǔ)言及吞咽功能，提高患者的生活質(zhì)量。

對(duì)該患者的護(hù)理工作要求很高，這就要求我們手術(shù)前要進(jìn)行認(rèn)真全面的評(píng)估，了解患者的病變范圍、手術(shù)方式、神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)等。通過(guò)術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，保證各項(xiàng)監(jiān)測(cè)及時(shí)準(zhǔn)確，落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理干預(yù)措施，康復(fù)訓(xùn)練等。本例患者經(jīng)過(guò)周密地手術(shù)，精心地護(hù)理，最終未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，康復(fù)出院。

［1］Patel SK，Liu JK.Staged bilateral far-lateral approach for bilateral cervicomedullary junction neurenteric cysts in a 10-yearold girl［J］.J Neurosurg Pediatr，2013，12（3）：274-280.

［2］Xiao X，Wu Z，Zhang L，Jia G，Tang J，Meng G，Zhang J.Using a modified far-lateral approach to remove hypoglossal neurilemmomas：notes on technique［J］.J Neurosurg，2013，118（3）：657-668.