全胸腔鏡下肺癌根治術(shù)后11例乳糜胸的觀察及護(hù)理

全胸腔鏡下肺癌根治術(shù)后11例乳糜胸的觀察及護(hù)理

邵榮雅，黃小玲，黃麗華

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003)

摘要：總結(jié)11例肺癌患者手術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸的護(hù)理。全胸腔鏡下肺癌根治術(shù)后7 d內(nèi)，密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)乳糜胸；一旦發(fā)生乳糜胸后立即給予禁食，全腸道外營(yíng)養(yǎng)支持及注射生長(zhǎng)抑素，保持胸腔引流管通暢，加強(qiáng)呼吸道管理。11例患者經(jīng)治療及護(hù)理后，1例患者保守治療效果不滿意行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，10例保守治療有效，均痊愈出院。

關(guān)鍵詞：肺癌；根治術(shù)；乳糜胸；觀察；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.09.015

電視胸腔鏡下(video-assisted thoracic surgery，VATS)肺癌根治術(shù)后乳糜胸盡管比較少見，但被認(rèn)為是胸外科手術(shù)的一個(gè)潛在并發(fā)癥，發(fā)生率及發(fā)生程度常與淋巴結(jié)清掃數(shù)量及范圍呈正相關(guān)，其發(fā)生率約為0.1%～1.5%，通常是由于術(shù)中損傷胸導(dǎo)管所致[1]。由于乳糜液中含有大量的蛋白、脂肪、淋巴細(xì)胞及抗體等物質(zhì)，嚴(yán)重的乳糜胸可以導(dǎo)致患者代謝及免疫狀態(tài)紊亂，延長(zhǎng)住院日，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且有再次手術(shù)的可能，甚至造成死亡。2013年11月至2014年10月本院行全胸腔鏡下肺癌根治術(shù)582例，術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸患者11例，現(xiàn)將乳糜胸的觀察與護(hù)理報(bào)告如下。

1臨床資料

本組11例，男7例，女4例；年齡25～68歲；術(shù)后病理報(bào)告腺癌6例、鱗狀細(xì)胞癌4例、轉(zhuǎn)移癌1例。乳糜胸發(fā)生于術(shù)后第3～4天，胸腔引流管引流非血性液體>500 ml/d，呈淡黃色或乳白色，持續(xù)時(shí)間約1～3周，其中1例患者引流液>1 000 ml/d持續(xù)1周，行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。采取控制飲食或禁食，禁食期間給予完全胃腸道外靜脈營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nurition，TPN)，部分患者皮下注射或微量泵24 h持續(xù)靜脈注射生長(zhǎng)抑素。保持胸腔引流管通暢，鼓勵(lì)患者行有效深呼吸和有效咳嗽，加強(qiáng)胸部物理治療。11例患者痊愈出院，平均住院時(shí)間15～30 d，1例患者在禁食后出現(xiàn)低血鉀，均無肺不張、肺部感染等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。出院后1月復(fù)查胸片或胸腔超聲影像均提示肺復(fù)張良好，無肺部感染，有少量胸腔積液情況。

2護(hù)理

2.1乳糜胸的觀察乳糜胸常發(fā)生于術(shù)后2～5 d,少數(shù)病例可在術(shù)后1周以上才出現(xiàn)癥狀，患者常出現(xiàn)胸悶、氣急、心悸等心肺受壓癥狀，如乳糜液漏出速度較快又不能有效引流，易在較短時(shí)間內(nèi)患側(cè)胸部具有不適及沉重感，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸困難及休克征象[1]。隨著手術(shù)后飲食的恢復(fù)，引流液逐漸增多，每日可>500 ml，胸腔引流管水柱波動(dòng)范圍大。在顏色方面，一般乳糜胸引流液應(yīng)為乳白色，由于肺癌術(shù)后胸腔滲血或術(shù)中積血，胸管引流液可由暗紅色到淡紅色，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槿榘咨?。術(shù)后7 d內(nèi)密切觀察患者有無胸悶、氣促等癥狀及胸腔引流液的量、顏色、性狀等，當(dāng)胸腔引流液持續(xù)增多(24 h≥500 ml)或減少后又增多呈淡紅色或黃色與活動(dòng)性出血不符時(shí)，及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系?？蓱?yīng)用口服蘇丹橄欖油50 ml引流液呈紅染來診斷為是否為乳糜胸[2]。本組11例患者于術(shù)后3～4 d出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難、心悸、脈搏細(xì)弱等癥狀，觀察胸腔引流液增多，呈淡紅色或淡黃色，與活動(dòng)性胸腔出血不符，護(hù)士及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，經(jīng)檢查確診為乳糜胸。

2.2乳糜胸的處理

2.2.1飲食控制Cho等[3]研究發(fā)現(xiàn)，飲食控制是目前治療乳糜胸最有效的保守治療方法之一，飲食治療的成功率是50.7%。禁食作為乳糜胸患者飲食控制的重要方法，可直接阻斷腸道吸收乳糜顆粒的來源，間接減少腸道對(duì)乳糜顆粒的吸收，從而達(dá)到減少乳糜液生成量，促進(jìn)破裂口愈合的目的。楊迅等[4]人的報(bào)告中所有病例診斷明確后均行禁食，禁食時(shí)間2～10 d，當(dāng)引流量<50 ml/d后開始行試驗(yàn)性進(jìn)食，未發(fā)現(xiàn)乳糜液引流后改為正常飲食，在嘗試進(jìn)食后無明顯乳糜引出且復(fù)查胸片未見明顯積液時(shí)予以拔除胸管。也有報(bào)道指出當(dāng)引流的乳糜液<400 ml/d時(shí)應(yīng)采用中鏈甘油三酯(medium-chain triglyceride diet，MCT)飲食，即低脂飲食，并增加蛋白質(zhì)攝入，這樣一方面利于患者營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，另一方面MCT較長(zhǎng)鏈甘油三酯易溶于水和液體，運(yùn)輸時(shí)不需要經(jīng)過腸道淋巴管而直接經(jīng)門靜脈運(yùn)入肝臟，使胸導(dǎo)管處于靜息狀態(tài)，有利于破漏處愈合[3]。Bryant等[5]回顧分析的41例肺癌術(shù)后乳糜胸患者中均被給予MCT飲食和皮下注射生長(zhǎng)抑素，如果胸腔引流量每天持續(xù)<450 ml，認(rèn)為可以拔管，繼續(xù)服用MCT，2周后復(fù)查均痊愈。本組11例患者均采取禁食，配合TPN，同時(shí)靜脈輸注血漿、全血、白蛋白等；9例患者分別在禁食5～7 d后引流液呈減少趨勢(shì)，波動(dòng)在150～300 ml/d，當(dāng)胸腔引流液<400 ml時(shí)采用低脂肪飲食，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入，1周后引流液<100 ml/d改為普食并拔除引流管；1例患者禁食4 d后引流量波動(dòng)在500～800 ml/d，即給予皮下注射生長(zhǎng)抑素1次/8 h，5 d后引流液呈減少趨勢(shì)，開始予以無脂飲食，2周左右引流量<100 ml/d，且復(fù)查胸片無異常后改為普食并拔除胸腔引流管；1例患者平均引流量>1 000 ml/d，采取上述方法持續(xù)2周無明顯好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，即在全麻下行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，為了便于術(shù)中尋覓胸導(dǎo)管瘺口,在術(shù)前4 h給予高脂飲食(牛奶500 ml和100～200 g動(dòng)物油),手術(shù)2 d后患者胸腔引流液<50 ml，呈淡黃色，胸片提示胸腔無積氣、積液拔除引流管，痊愈出院。

2.2.2TPN護(hù)理禁食和引流是減少乳糜液產(chǎn)生和減輕患者癥狀的有效措施，也是治療乳糜胸的常規(guī)手段，但是引流液中含有大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)且術(shù)后的應(yīng)激狀態(tài)使患者處于高代謝狀態(tài)，給予患者充足的營(yíng)養(yǎng)支持非常重要。為保證患者足夠的營(yíng)養(yǎng)與能量，給予TPN或靜脈輸注血漿、全血、白蛋白等，同時(shí)TPN還可以減少胃腸道消化液的分泌，減少乳糜液的產(chǎn)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)[6]。由于輸入的液體滲透壓較高，對(duì)血管刺激性大，故選用中心靜脈輸液以防止液體外滲引起局部組織壞死,防止靜脈炎的發(fā)生。靜脈高營(yíng)養(yǎng)液配置時(shí)嚴(yán)格無菌操作，放置時(shí)間不宜過長(zhǎng),要求在16～20 h內(nèi)輸完。本組11例患者在禁食期間均采用TPN治療，部分患者配合靜脈輸注白蛋白10～20 g/d以增強(qiáng)免疫力，1例因營(yíng)養(yǎng)狀況較差給予血漿200 ml/d靜脈輸注，連續(xù)2 d；1例患者在禁食后出現(xiàn)低血鉀，給予靜脈補(bǔ)鉀后得到糾正；11例患者TPN中心靜脈置管期間無血流相關(guān)性感染發(fā)生。

2.2.3生長(zhǎng)抑素治療護(hù)理使用生長(zhǎng)抑素治療乳糜胸是保守治療中相對(duì)新的理念，對(duì)中等引流量乳糜胸比較有效，如引流量持續(xù)超過1 000 ml/d，仍需手術(shù)治療[7]。生長(zhǎng)抑素通過對(duì)消化、吸收過程的抑制，使乳糜和淋巴液吸收減少，從而使流經(jīng)胸導(dǎo)管的乳糜液明顯減少，并降低胸導(dǎo)管內(nèi)壓力，為胸導(dǎo)管損傷的閉合提供了條件[7]。馬群風(fēng)等[8]在生長(zhǎng)抑素治療肺癌術(shù)后乳糜胸報(bào)道中取得了較為滿意的治療效果，避免了再次手術(shù)的可能。在使用生長(zhǎng)抑素時(shí)注意其半衰期，掌握用藥時(shí)間的合理性(持續(xù)微量泵靜脈注射或1次/8 h皮下注射)，同時(shí)需要單獨(dú)的靜脈通路給藥，以防發(fā)生靜脈配伍禁忌。密切觀察生長(zhǎng)抑素的不良反應(yīng)，注意有無頭暈、惡心、眩暈、腹痛、腹瀉等不適癥狀，由于生長(zhǎng)抑素可抑制高血糖素和胰島素分泌的作用，密切觀察血糖變化，特別對(duì)糖尿病的患者每3～4 h監(jiān)測(cè)1次血糖，保持血糖在正常參考值范圍。本組7例患者給予生長(zhǎng)抑素6 mg加入等滲鹽水48 ml，以2 ml/h的速度24 h微量泵持續(xù)靜脈注射，在使用生長(zhǎng)抑素期間均無不良反應(yīng)發(fā)生。

2.2.4保持胸腔引流管通暢一方面因患者大量乳糜液丟失, 機(jī)體丟失大量脂肪、電解質(zhì)和淋巴細(xì)胞,導(dǎo)致身體免疫力低下，易感染；另一方面乳糜液中含有大量的血漿、脂肪、淋巴細(xì)胞等是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，所以保持胸腔引流管的通暢，防止逆行性感染顯得尤為重要[9]。在麻醉復(fù)蘇后，協(xié)助患者采取半坐臥位，手術(shù)后次日鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，使胸腔積液利于引流，促進(jìn)肺復(fù)張；定期以離心方向擠捏胸腔引流管，防止血凝塊堵塞引流管；每天更換胸腔閉式引流瓶防止逆行感染，定期觀察胸腔引流管水柱波動(dòng)范圍、引流量及性狀。本組11例通過觀察護(hù)理均無引流不暢情況發(fā)生。

2.2.5呼吸道管理本組11例乳糜胸患者手術(shù)后均給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2～3 L/min，術(shù)后鼓勵(lì)患者每2～4 h行有效深呼吸和有效咳嗽，霧化吸入2次/d，配合胸部物理療法、頸前部按壓等綜合措施，同時(shí)加強(qiáng)疼痛管理，使胸腔內(nèi)積氣、積液盡早排出，促進(jìn)肺復(fù)張。本組患者均未發(fā)生肺部感染、肺不張等并發(fā)癥。

3小結(jié)

肺癌根治術(shù)后并發(fā)乳糜胸是外科少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥。護(hù)理上密切觀察胸腔引流液的量、性狀及顏色，早期發(fā)現(xiàn)并確診乳糜胸。一旦發(fā)生乳糜胸及時(shí)給予飲食控制及飲食治療，同時(shí)重視營(yíng)養(yǎng)支持、生長(zhǎng)抑素的使用、胸腔閉式引流護(hù)理、用藥護(hù)理以及呼吸道的管理，促進(jìn)患者康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 吳秋霞.肺癌術(shù)后乳糜胸的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2013,8(30):200-201.

[2] 劉成枝,吳文秀.乳糜胸7例觀察與護(hù)理體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2011,24(16):1979-1980.

[3] Cho HJ,Kim DK,Lee GD,et al.Chylothorax complicating pulmonary resection for lung cancer:effective management and pleurodesis[J].Ann Thorac Surg,2014,97(2):408-413.

[4] 楊迅,陳奇勛,周星明.肺癌根治術(shù)后并發(fā)乳糜胸9例[J].中國(guó)醫(yī)刊,2009,44(6):47-48.

[5] Bryant AS,Minnich DJ,Wei B,et al.The incidence and management of postoperative chylothorax after pulmonary resection and thoracic mediastinal lymph node dissection[J].Ann Thorac Surg,2014,98(1):232-235.

[6] 陳偉琴,童雅萍,汪和美,等.食管癌術(shù)后乳糜胸的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2013,12(7):658-659.

[7] Kelly RF,Shumway SJ.Conservative management of postoperative chylothorax using somatostatin[J].Ann Thorac Surg,2000,69(6):1944-1945.

[8] 馬群風(fēng),王小平,程慶書,等.生長(zhǎng)抑素治療肺癌全肺切除術(shù)后乳糜胸1例報(bào)告[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2008,16(3):449-449.

[9] 江秀琴,章建霞,錢素芬.胸部手術(shù)后乳糜胸的觀察及護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2008,7(7):498-499.

中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-9875(2015)09-0845-03

通信作者：黃麗華，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

收稿日期：2015-04-15

作者簡(jiǎn)介：邵榮雅(1964-)，女，本科，副主任護(hù)師，科護(hù)士長(zhǎng).