第4期危重癥手足口病1例患兒的護理

第4期危重癥手足口病1例患兒的護理

章米丹，周紅琴，葉盛

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州310003)

關(guān)鍵詞：手足口??；危重癥；監(jiān)護；護理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.09.036

手足口病是由腸道病毒引起的丙類急性傳染病，以發(fā)熱和手、足、口腔、臀部的皰疹為主要表現(xiàn)，大多數(shù)預(yù)后良好，部分可發(fā)展為重癥患者，甚至導(dǎo)致死亡[1-3]。臨床上共分5期：手足口出疹期，神經(jīng)系統(tǒng)受累期，心肺功能衰竭前期，心肺功能衰竭期，恢復(fù)期[4]。本院PICU于2014年5月收治1例心肺復(fù)蘇(CPR)后第4期危重癥手足口病患兒，經(jīng)全力搶救，歷時14 d，患兒轉(zhuǎn)危為安?，F(xiàn)將護理報告如下。

1臨床資料

患兒，男，1歲1月，體質(zhì)量10 kg，以重癥手足口?。磕X干腦炎、肺水腫、CPR后攜氣管插管收住PICU。入院檢查：患兒格拉斯哥評分3～4分，雙瞳孔等大等圓，直徑0.3 cm，光反射遲鈍，肌張力適中，無抽搐。體溫37.5℃，脈搏224次/min，呼吸40次/min，血壓89/54 mmHg，雙下肢冷至雙膝，大動脈搏動弱，毛細(xì)血管充盈時間>4 s，血氣分析檢測結(jié)果顯示乳酸7.5 mmol/L，血糖21.4 mmol/L?；純焊刂?、足部、手部可及小丘疹，皰疹不明顯。高度懷疑手足口病，立即取糞便標(biāo)本送檢，確診為EV71病毒感染。腦脊液檢查報告：白細(xì)胞數(shù)112×106/L，提示病毒感染。心肌酶譜增高，超聲心動圖檢查顯示：左室收縮功能降低，射血分?jǐn)?shù)(EF)0.32。胸部X線攝片報告：肺炎及兩肺滲出性改變。入院后給予機械通氣，持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)及亞低溫治療，給予抗感染、抗病毒、強心、利尿、降血糖、激素、丙種球蛋白治療，在血壓不能正常維持的情況下給予擴充血容量及兒茶酚胺類血管活性藥物治療，血壓穩(wěn)定后改用磷酸二脂酶抑制劑米力農(nóng)強心治療。在入院治療第6天，患兒頭顱MRI檢查報告硬膜下積血，予尼莫地平治療。入院后第7天昏迷評分9分，以后意識逐漸轉(zhuǎn)清。第14天轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)院治療。

2護理

2.1機械通氣的管理

2.1.1模式的選擇和參數(shù)的設(shè)置本例患兒入PICU時氣管內(nèi)吸出血性痰液，機械通氣初選模式為同步間歇指令通氣(SIMV)，氧濃度(FIO2)60%，潮氣量(VT)70 ml，吸氣時間(IT)0.7 s，呼氣末正壓(PEEP)12 cmH2O，經(jīng)皮氧飽和度(SpO2)>95%。在痰液性質(zhì)轉(zhuǎn)為白粘痰時予逐漸降低氧濃度，下調(diào)PEEP至7 cmH2O，機械通氣治療第2天，患兒氧合維持正常，但二氧化碳分壓(PaCO2)持續(xù)增高至90 mmHg，改Sensormedics 3100A高頻振蕩通氣治療，調(diào)整治療參數(shù)為：FIO245%，IT 0.33 s，振幅35～45 cmH2O，平均氣道壓力(PMA)12.1～17.2 cmH2O，PaCO2漸漸降至正常。通過4 d機械通氣治療，患兒肺出血停止，肺水腫改善，順利撤機改為面罩吸氧。

2.1.2高頻振蕩通氣護理Sensormedics 3100A管道較常頻管道短、硬，氣管插管的位置可能會因高頻振蕩通氣較高的氣道平均壓而發(fā)生移位，妥善固定十分重要。每班測量外露插管，確保插管處于合適位置。呼吸機管道穩(wěn)妥放置，避免意外脫管。注意管道維護，避免扭曲、打折，影響振蕩效果。高頻振蕩通氣有別于常頻通氣，高氣體流速和超大的分鐘通氣量，需要充分的氣道濕化，濕化罐內(nèi)每小時加1次水，濕化罐液面高度位于其自身標(biāo)記水位線的上下限之間，經(jīng)常檢查液面高低，若液面太低，供氣管道內(nèi)容積增大，死腔增加，可導(dǎo)致平均氣道壓和振幅的下降，而直接影響通氣效果[5]。本例患兒是重癥手足口病合并神經(jīng)源性肺水腫、肺出血，選擇密閉式吸痰管吸痰，避免呼吸機中斷，使復(fù)張的肺泡再次陷閉，同時，患兒分泌物、排泄物有一定的傳染性，使用密閉式吸痰管，減少氣管內(nèi)醫(yī)源性污染的機會，避免交叉感染的發(fā)生。本例患兒在機械通氣期間未發(fā)生意外脫管、吸機相關(guān)性肺炎(VAP)等情況，也無交叉感染發(fā)生。

2.2循環(huán)功能的監(jiān)測

2.2.1中心靜脈壓(CVP)和有創(chuàng)動脈血壓(ABP)及脈搏指示連續(xù)心排量監(jiān)測(PiCCO)導(dǎo)管的建立與維護快速建立3路靜脈通路，頸內(nèi)靜脈置入Arrow5 F 13 cm雙腔導(dǎo)管，用于血管活性藥物、常規(guī)液體的輸入和CVP的監(jiān)測，左右股靜脈置入Arrow14 F 20 cm單腔導(dǎo)管，用于CRRT的治療。橈動脈處選用Arrow 22 G 3.8 cm的穿刺針置管，用于ABP監(jiān)測。頭部亞低溫會使血管收縮，增加穿刺難度，在不影響病情的情況下，可在實施亞低溫治療前置入監(jiān)測導(dǎo)管。危重患兒身上管路繁多，做好妥善固定，理順各種導(dǎo)線、連接線、延長管，標(biāo)識清楚，避免非計劃性拔管發(fā)生。保持導(dǎo)管通暢，避免扭曲、打折、壓迫而影響監(jiān)測數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。嚴(yán)格無菌操作，尤其在PiCOO、ABP監(jiān)測及采血時，醫(yī)護人員在操作前后規(guī)范洗手，各路延長管、接頭疑似污染，及時更換。密切觀察肢端循環(huán)情況，觀察動脈置管側(cè)肢體有無發(fā)白、厥冷，觀察下肢有無腫脹、紫紺等情況。本例患兒CPR后，四肢血液灌注差，建立血管通路相對困難，在B超引導(dǎo)下行動靜脈穿刺，建立動靜脈通路后再行頭部亞低溫治療；在入院后第3天，行左股動脈置管建立PiCCO；入院后第4 天，右側(cè)下肢出現(xiàn)腫脹、紫紺，皮膚溫度較另一側(cè)肢體高，B超確診為髂靜脈血栓6.2 cm×0.8 cm，遵醫(yī)囑予尿激酶溶栓治療后緩解。

2.2.2CVP和ABP及PiCCO的護理危重癥手足口病由于存在腦水腫、肺水腫，治療需要限制入量，加之循環(huán)衰竭的主要原因不是低血容量，故擴容應(yīng)謹(jǐn)慎[6]。本例患兒入院時循環(huán)功能不穩(wěn)定，脈搏224次/min,血壓89/54 mmHg，四肢冷，灌注差，大動脈搏動較弱。在入院后10 h查體，體溫33.5℃(頭部亞低溫中)，脈搏186次/min，ABP 70～74/48～50 mmHg，CVP 5 cmH2O，EF：0.32，超聲心動圖顯示：左室收縮功能降低，予等滲鹽水10 ml/kg 30 min內(nèi)給入，并上調(diào)腎上腺素劑量至0.375 μg/(kg·min)。擴容結(jié)束后再次測量ABP 86～88/51～61 mmHg，CVP為9 cmH2O，大動脈搏動較前強。PiCCO監(jiān)測操作前，護士準(zhǔn)備8℃以下冰等滲鹽水，為PiCCO監(jiān)護儀調(diào)零，進行基線測量，當(dāng)出現(xiàn)“STABLE”時，護士快而穩(wěn)(<5 s)在頸內(nèi)靜脈溫度探頭容納管處推入冰等滲鹽水。本例患兒行PiCCO監(jiān)測7 d，心指數(shù)(CI)波動在3.42～4.69，均在正常參考值范圍。

2.3神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護入院時全面評估患兒的意識、瞳孔、心率、呼吸、血壓、前囟、肌力、肌張力以及有無嘔吐情況。每班評估2次，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，避免顱高壓導(dǎo)致腦疝的發(fā)生。入院后第6天，發(fā)現(xiàn)患兒雙側(cè)瞳孔不等大，光反射遲鈍，立即報告醫(yī)生，行頭顱MRI檢查，報告示左側(cè)額、頂、顳部硬膜下積液、積血，此時復(fù)查B超，髂靜脈血栓為0.8 cm×0.2 cm，權(quán)衡利弊后停止溶栓治療，改用甘油果糖注射液降顱壓，尼莫地平注射液擴血管防止腦梗塞治療。經(jīng)治療后患兒意識逐漸轉(zhuǎn)清，雙瞳孔等大等圓，光反射靈敏。

2.4消毒隔離手足口病患兒的腸道排毒持續(xù)時間與病情輕重相關(guān)。EV71持續(xù)最長時間為10周[7]。在傳染期內(nèi)，接觸患兒前后規(guī)范洗手，接觸患兒血液、體液時戴橡膠手套；機械通氣時采用密閉式吸痰管，操作時戴好口罩、護目鏡；患兒的尿不濕等生活垃圾和血液凈化的濾器、管路等置于雙層黃色垃圾袋中，扎好袋口，貼上專門標(biāo)簽，由專人回收后進行焚燒處理[8]?；純菏褂玫哪叹邌为氈蠓邢咎幚怼；純旱拇矄挝挥?∶100施康擦拭，氧氣濕化瓶、呼吸機管道等送供應(yīng)室行酸性氧化電位水浸泡消毒后環(huán)氧乙烷滅菌。

2.5其他治療護理

2.5.1CRRT的護理血液凈化初始階段，患兒血流動力學(xué)不穩(wěn)定，密切循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測，觀察各系統(tǒng)的出血情況，使凝血酶原時間 (PT)、活化部分凝血活酶時間(KPTT)維持在正常值的2倍；觀察動脈壓、靜脈壓、跨膜壓的變化，注意血液凈化管路有無血凝塊及氣泡。本例患兒在CRRT開始治療階段，由于血流動力學(xué)不穩(wěn)定，血液被引入血液凈化環(huán)路中，ABP降至73/45 mmHg，立即予等滲鹽水小劑量擴容，并調(diào)低血流速至60 ml/min，患兒ABP恢復(fù)正常狀態(tài)?；純盒蠧RRT治療42 h，測KPTT>110 s，及時調(diào)整肝素劑量，未發(fā)現(xiàn)各系統(tǒng)出血情況。

2.5.2頭部亞低溫治療護理本例患兒治療多，操作多，軀體暴露機會也多，加上CRRT會帶走一部分熱量，嬰幼兒體溫調(diào)節(jié)中樞對低溫敏感，使用溫毯機設(shè)置參數(shù)以維持體溫在34℃左右為宜。觀察亞低溫情況，監(jiān)測體溫變化，15～30 min測體溫1次，體溫穩(wěn)定后1次/h監(jiān)測。

3小結(jié)

危重癥手足口病具有病情進展快、兇險及病死率高等特點，護理上密切觀察循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)等病情變化，做好機械通氣的管理，加強CRRT的護理、頭部亞低溫治療護理和各種管道護理，幫助患兒度過危險期。

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中圖分類號：R473.72

文獻標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-9875(2015)09-0894-03

收稿日期：2015-05-22

作者簡介：章米丹(1982-)，女，本科，主管護師.