厄洛替尼致重度皮疹1例的護(hù)理體會(huì)

陳美華，吳婉英，江子芳，葉小紅

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江杭州 310022）

厄 洛 替 尼（Erlotinib hydrochloride tablets）（商品名特羅凱）是一種口服表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑，在美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）肺癌指南中被列為治療晚期非小細(xì)胞肺癌表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）突變患者的推薦治療選擇［1］。臨床中最常見的不良反應(yīng)為皮疹、腹瀉，發(fā)生率分別為76%和55%，嚴(yán)重的皮疹（≥3度）發(fā)生率＜13%［2］。雖國(guó)內(nèi)外已有口服厄洛替尼致皮疹的報(bào)道，但重度皮疹伴滲液的病例較少。本院胸部化療科于2013年3月9日收治1例晚期非小細(xì)胞肺癌服用厄洛替尼后致全身廣泛剝脫性皮疹（皮損范圍超過全身面積80%）的患者，經(jīng)治療和護(hù)理，皮疹消退、滲液吸收，患者好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，75歲，經(jīng)氣管鏡刷檢及活檢病理學(xué)診斷為左肺下葉低分化腺癌，予吉西他濱化療1周期，因不能耐受全身靜脈化療，經(jīng)基因檢測(cè)EGFR陽性，改厄洛替尼口服靶向治療。厄洛替尼治療7周，全身皮膚出現(xiàn)廣泛剝脫性皮疹，即頭皮、顏面部、耳后、頸部、胸部、腹部、背部、四肢等皮疹融合成片，皮損≥全身面積80%，伴有皮膚嚴(yán)重瘙癢，局部皮膚褶皺處（耳后、頸后、腋下、雙側(cè)乳房下、肘部、腹股溝）有破潰伴滲液，指端皮膚皸裂，胃納差，乏力，10d 體重下降7kg。入院后查白細(xì)胞15.5×109／L，超敏C反應(yīng)蛋白31.79mg／L，白蛋白31.6g／L，急診皮膚滲出液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為克氏庫克菌生長(zhǎng)。醫(yī)生考慮：厄洛替尼治療引起的皮膚黏膜變態(tài)反應(yīng)。立即停止厄洛替尼口服治療，予抗感染、抗變態(tài)反應(yīng)治療，并予白蛋白支持治療；爐甘石洗劑、比亞芬軟膏外用促進(jìn)血液循環(huán)及膠原合成。用藥2d后皮膚滲液較前明顯減少，皮疹范圍雖無明顯縮小，但色澤轉(zhuǎn)暗；3d后肘部、腋下滲液吸收，頸部、耳后、雙乳下仍有少許滲液，指端皸裂無改善；5d后雙側(cè)耳后及左乳下仍有少量滲；12d后患者雙側(cè)耳后及左乳下無滲液，皮疹范圍縮小至全身皮膚的50%，色素沉著，未脫皮，遵醫(yī)囑出院。

2 護(hù) 理

2.1 預(yù)防感染

2.1.1 嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性隔離 病室限制探視人數(shù)，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出病室戴口罩、帽子，接觸創(chuàng)面時(shí)戴無菌手套，操作前后嚴(yán)格洗手；為患者進(jìn)行靜脈輸液或測(cè)量血壓時(shí)墊一次性保護(hù)單。

2.1.2 保持室內(nèi)空氣新鮮 病室白天開窗通風(fēng)換氣2次，每次30min，用施康消毒液擦拭床頭柜和地面每日2次，夜間病室紫外線照射30min。

2.2 皮疹及外用藥護(hù)理 指導(dǎo)患者洗臉、擦身用軟毛巾，避免使用刺激性洗護(hù)用品，穿柔軟棉織衣褲；剪短患者指甲，囑勿搔抓，更不能向心性抓，可做離心性輕拍打，滲液處禁忌拍打。皮疹外用藥爐甘石洗劑具有保護(hù)皮膚、收斂、消炎作用，促進(jìn)血液循環(huán)，改善缺血、低氧［3］；比亞芬軟膏主要通過促進(jìn)微循環(huán)及水合作用、增加損傷部位巨噬細(xì)胞數(shù)量，從而減輕局部炎癥反應(yīng)，促進(jìn)膠原合成，起到治療皮膚急性反應(yīng)的作用［4］。皮疹滲液處局部用藥時(shí)，床上墊防水墊，患者取仰臥位，外展雙上肢及雙下肢，充分暴露褶皺處皮膚；先用等滲鹽水沖洗滲液處皮膚，再用棉簽蘸取爐甘石洗劑，均勻涂于滲液處皮膚，涂擦范圍≥滲液處1cm，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，防止加重皮膚損傷，爐甘石洗劑停留在皮膚上的時(shí)間為2h；然后再次用等滲鹽水沖洗滲液處皮膚，將比亞芬軟膏均勻涂抹在滲液處皮膚，涂擦范圍≥滲液處1cm，涂層厚度為0.5cm。皮疹局部用藥早晚各1次。

2.3 靜脈管理 考慮患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況差，原計(jì)劃患者行頸部深靜脈置管輸注營(yíng)養(yǎng)液支持治療。但因患者頸部皮疹密集且伴滲液，穿刺易造成感染，故放棄深靜脈置管計(jì)劃。患者年紀(jì)大，靜脈彈性差，脆性大，且皮疹密集，直接影響靜脈的可視程度，加大穿刺難度。行淺靜脈留置針穿刺前由2名資深護(hù)士共同評(píng)估外周靜脈；穿刺時(shí)忌用壓脈帶，用0.5%碘伏消毒穿刺部位，忌用碘酒、乙醇，以免加重皮膚損傷；穿刺成功后，予3 M 透氣防水敷貼妥善固定，忌用膠布。加強(qiáng)巡視，輸液后先用等滲鹽水沖管再用稀肝素鈉封管，能最大限度的保留淺靜脈留置針的時(shí)間。

2.4 嚴(yán)密觀察病情變化 關(guān)注有無感染、水電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥。每班監(jiān)測(cè)體溫變化，觀察皮疹情況、四肢有無水腫。評(píng)估滲液量、色、性狀。警惕口腔黏膜反應(yīng)，進(jìn)食前后及睡前用等滲鹽水漱口。

2.5 心理護(hù)理 患者既往有化療不能耐受的經(jīng)歷，通過厄洛替尼治療腫瘤獲得緩解，在心理上對(duì)厄洛替尼治療的依賴程度高，擔(dān)心停藥帶來不良后果，同時(shí)全身大面積皮疹伴滲液，患者心身疲憊。主動(dòng)關(guān)心、安慰患者，耐心傾聽患者的主訴。告知患者皮疹是厄洛替尼治療期間最常出現(xiàn)的不良反應(yīng)，皮疹的嚴(yán)重程度與療效成正相關(guān)［5－6］，通過局部用藥是可以控制并完全治愈的，幫助患者樹立信心。本例患者經(jīng)心理護(hù)理后，焦慮情緒得到緩解，主動(dòng)配合治療。

2.6 飲食護(hù)理 患者胃納差，營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，10d體重下降7kg。鼓勵(lì)患者進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素軟食，避免辛辣、刺激食物。盡量經(jīng)口進(jìn)食，少量多餐。督促患者多飲水每日大于2 500ml，以利于體內(nèi)毒素排出。

3 小 結(jié)

厄洛替尼致重度皮疹的護(hù)理是嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性隔離，做好病室環(huán)境的消毒，預(yù)防及控制感染，合理使用靜脈，嚴(yán)密觀察病情變化，做好皮疹外用藥護(hù)理、心理護(hù)理和飲食護(hù)理，促進(jìn)新生皮膚合成，早日康復(fù)。

［1］吳一龍，蔣國(guó)梁，陸舜，等.中國(guó)肺癌臨床指南［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：73.

［2］Morse L，Calarese P.EGFR－targeted therapy and related skin toxicity［J］.Semin Oncol Nurs，2006，22（3）：152－162.

［3］陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：183.

［4］張和琴，謝淑萍，陳建華.比亞芬軟膏用于預(yù)防放射性皮膚損傷的觀察［J］.護(hù)理與康復(fù)，2009，8（1）：75－76.

［5］劉洪訓(xùn)，華霞，徐意.厄洛替尼治療晚期肺癌患者導(dǎo)致皮疹與療效相關(guān)性分析［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（29）：144－148.

［6］Boeck S，Hausmann A，Reibke R，et al.Severe lung and skin toxicity during treatment with gemcitabine and erlotinib for metastatic pancreatic cancer［J］.Anticancer Drugs，2007，18（9）：1109－1111.