階段性改變模式在住院初診青少年糖尿病患者個(gè)體化教育中的應(yīng)用

劉良紅，陳日秋

（麗水市人民醫(yī)院，浙江麗水 323000）

隨著青少年肥胖和超重比例的增加以及不良生活方式等因素的影響，近年來青少年中的糖尿病發(fā)病率明顯上升，已成為被關(guān)注的醫(yī)療和公眾健康問題［1］。糖尿病教育和管理作為糖尿病治療最主要的組成部分之一，發(fā)揮著越來越重要的作用［2］，而行為改變則是衡量糖尿病教育成功與否的標(biāo)識(shí)。行為階段改變模式（trans theoretical model of behavior，TTM）是由美國(guó)羅德島大學(xué)心理學(xué)教授Prochaska于1979年提出的一個(gè)系統(tǒng)地研究個(gè)體行為改變的方法，該模式把行為改變過程分成無意圖期、意圖期、準(zhǔn)備期、行動(dòng)期、維持期5個(gè)階段，處于不同階段的個(gè)體有不同的特點(diǎn)［3－4］，健康教育措施的實(shí)施應(yīng)根據(jù)各行為階段的特點(diǎn)而制定。2011年1月至2013年6月，本院糖尿病治療中心對(duì)收治的11例初診青少年糖尿病患者，由專職糖尿病教育護(hù)士實(shí)施基于TTM 的糖尿病健康教育，取得效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本組11例，均為初診青少年糖尿病患者，符合WHO 關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。其中男4例、女7例；年齡9～18歲，平均年齡（14.1±3.9）歲；小學(xué)生4例，初中生5例，高中生2例；病程（5±4）d；5例1型糖尿病，4例2型糖尿病，2例分型尚不明確。入院時(shí)查血糖（20.2±11.5）mmol／L，糖化血紅蛋白（12.5±3.7）%；體重指數(shù)（26.3±3.5）kg／m2；血酮陽性8例，血β－羥丁酸（3.6±2.41）mmol／L，代謝性酸中毒5例；11例患者住院期間均采用糖尿病飲食管理加胰島素注射降糖治療。

1.2 健康教育方法

1.2.1 評(píng)估 進(jìn)行健康教育前，糖尿病?？谱o(hù)士指導(dǎo)患者填寫焦慮／抑郁自評(píng)量表（SAS／SDS）、自制的糖尿病知識(shí)問卷、糖尿病患者自護(hù)行為量表（DSCs），了解患者對(duì)糖尿病知識(shí)掌握程度、自我管理現(xiàn)狀以及心理狀況等，以明確患者需求，為制定個(gè)體化教育方案提供參考依據(jù)。

1.2.2 以TTM 理論為基礎(chǔ)的健康教育措施

1.2.2.1 無意圖期 此期教育者運(yùn)用各種有效的溝通技巧贏得患者信任，鼓勵(lì)患者主動(dòng)表達(dá)出自己對(duì)疾病、胰島素注射、血糖監(jiān)測(cè)的感受；告知患者糖尿病是可防可治的疾病，只要配合綜合治療措施，可得到良好控制，不會(huì)影響學(xué)業(yè)；講解糖尿病的相關(guān)知識(shí)，對(duì)人體有哪些危害，告知行為改變與代謝控制及并發(fā)癥之間的關(guān)系，引導(dǎo)患者走出誤區(qū)；患者的一點(diǎn)點(diǎn)改變，如愿意交流、配合治療等給予正面的肯定和鼓勵(lì)。

1.2.2.2 意圖期 患者漸漸由無意圖期向意圖期轉(zhuǎn)變，進(jìn)入學(xué)習(xí)準(zhǔn)備狀態(tài)。注意傾聽患者的感受，引導(dǎo)患者對(duì)問題的探究。結(jié)合患者的具體情況，與患者共同討論其存在的問題和障礙，協(xié)商和擬定行為改變計(jì)劃，提供更多的信息和知識(shí)，鼓勵(lì)自學(xué)和思考，指導(dǎo)和鼓勵(lì)家屬的參與，并給予直接的支持，努力促使患者向行為改變的下一階段發(fā)展。此階段不宜盲目進(jìn)行自我管理教育或設(shè)定行為改變的目標(biāo)。

1.2.2.3 準(zhǔn)備期 針對(duì)患者首先需要改變的行為問題，設(shè)定現(xiàn)實(shí)的目標(biāo)，設(shè)定開始進(jìn)行行為改變的日期，制定計(jì)劃，共同討論行為改變中遇到障礙時(shí)的解決方法，并取得家屬的支持和配合。行為改變目標(biāo)的擬定遵循切實(shí)可行、可操作、便于評(píng)價(jià)的原則。

1.2.2.4 行動(dòng)期 逐步實(shí)施擬定的個(gè)體化飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、藥物治療等行為改變及自我管理方案。在行動(dòng)期注重計(jì)劃目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，如在飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、藥物治療、低血糖防范等幾個(gè)目標(biāo)中，一次達(dá)到一個(gè)子目標(biāo)即可，循序漸進(jìn)；如未達(dá)到目標(biāo)，則與患者共同分析原因，提出改進(jìn)方案或降低目標(biāo)，重新監(jiān)督實(shí)施、評(píng)價(jià)。此期積極幫助患者排除學(xué)習(xí)和行為改變時(shí)的障礙，并鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者家屬給予支持和監(jiān)督。

1.2.2.5 維持期 評(píng)價(jià)行為改變后的維持情況，肯定患者的決心和做出的努力，并給予贊揚(yáng)和鼓勵(lì)，鞏固患者已有的行為改變。出院前1～3d由教育者對(duì)患者糖尿病知識(shí)的掌握程度、心理狀態(tài)及自我管理技能，如胰島素注射、血糖監(jiān)測(cè)技巧及低血糖模擬急救等進(jìn)行全面的評(píng)估、考核和跟進(jìn)教育。出院后納入糖尿病?？谱o(hù)士門診隨訪管理系統(tǒng)。在隨訪中重點(diǎn)關(guān)注患者在家庭、學(xué)校日常生活中的自我管理行為，尤其是飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、用藥依從性、心理與情緒等，應(yīng)用隨訪記錄表記錄隨訪情況，分析行為改變前后代謝指標(biāo)的改善情況，增強(qiáng)患者行為改變的信心和決心，為患者提供連續(xù)性的心理社會(huì)支持和鼓勵(lì)，特別要與患者討論“故態(tài)復(fù)萌”的危險(xiǎn)并幫助患者尋求老師及同伴的支持。

1.3 效果評(píng)價(jià)方法

1.3.1 糖尿病知識(shí)問卷 應(yīng)用自制的糖尿病知識(shí)問卷，并經(jīng)3位臨床護(hù)理專家審核，內(nèi)容包括糖尿病基本知識(shí)、血糖監(jiān)測(cè)知識(shí)、并發(fā)癥知識(shí)、飲食管理知識(shí)、胰島素注射及口服藥物相關(guān)知識(shí)、運(yùn)動(dòng)知識(shí)、足部護(hù)理知識(shí)、旅行相關(guān)知識(shí)等8個(gè)方面共28個(gè)條目，其中并發(fā)癥知識(shí)、飲食管理知識(shí)、胰島素注射及口服藥物相關(guān)知識(shí)、血糖監(jiān)測(cè)知識(shí)各4個(gè)條目，每個(gè)條目得分4分，糖尿病基本知識(shí)、運(yùn)動(dòng)知識(shí)、足部護(hù)理知識(shí)、旅行相關(guān)知識(shí)各3個(gè)條目，每個(gè)條目得分3分，總分100分，60分以上為合格。由糖尿病?？谱o(hù)士分別在患者入院后2～3d及出院前1～2d發(fā)放知識(shí)問卷，用同一指導(dǎo)語講解問卷填寫要求，填寫完畢核實(shí)有效后回收問卷，對(duì)于不能理解或書寫困難的患者，由調(diào)查者將問卷內(nèi)容轉(zhuǎn)換成通俗易懂的語言詢問患者并按其原意代為填寫。

1.3.2 DSCs 采用王景璇等［6］編制的糖尿病DSCs進(jìn)行調(diào)查，本量表在日本、中國(guó)臺(tái)灣等地使用，均具有良好的信度和效度。DSCs分為6個(gè)維度，包括飲食控制（6條目）、運(yùn)動(dòng)鍛煉（4條目）、遵囑服藥（3 條目）、血糖監(jiān)測(cè)（4 條目）、足部護(hù)理（5條目）、高低血糖的預(yù)防及處理（4條目）共26條目，采用Likert5點(diǎn)計(jì)分法，完全做到5分，經(jīng)常做到為4分，有時(shí)做到為3分，很少做到為2分，完全沒有做到為1分，維度條目得分相加分值越高代表自護(hù)水平越好。在患者入院后2～3d 及出院前1～2d由糖尿病?？谱o(hù)士指導(dǎo)并協(xié)助患者填寫相同量表，填寫完畢核實(shí)有效后回收，對(duì)于不能理解或書寫困難的患者，由調(diào)查者指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行填寫。

1.3.3 SAS／SDS 采用信度和效度好并被廣泛應(yīng)用的Zung等編制的焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自 評(píng) 量 表（SDS）［7］，SAS／SDS 各20 條 目，按4級(jí)評(píng)分，沒有或很少時(shí)間有為1 分，小部分時(shí)間有為2分，相當(dāng)多時(shí)間有為3分，絕大部分或全部時(shí)間都有為4分，正向計(jì)分題按1、2、3、4計(jì)分，反向計(jì)分題按4、3、2、1計(jì)分，總分乘以1.25取整數(shù)，即得標(biāo)準(zhǔn)分，＞50分判定為焦慮／抑郁。問卷由糖尿病專科護(hù)士分別在患者入院后2～3d及出院后1年護(hù)士隨訪時(shí)指導(dǎo)和協(xié)助患者填寫，核實(shí)有效后回收。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用描述性分析。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 教育前后患者糖尿病知識(shí)測(cè)評(píng)成績(jī)比較 見表1。

表1 教育前后患者知識(shí)測(cè)評(píng)成績(jī)比較 分

2.2 教育前后患者DSCs各維度得分比較 見表2。

表2 教育前后患者DSCs各維度得分比較（n＝11）分

2.3 教育前及隨訪1年患者焦慮／抑郁狀態(tài)情況 見表3。

表3 患者教育前后患者焦慮與抑郁狀態(tài)情況 例（%）

3 體 會(huì)

3.1 TTM 教育促進(jìn)住院初診青少年糖尿病患者行為改變 TTM 已被廣泛用于多種慢性病的行為干預(yù)中［8］，相關(guān)研究表明，TTM 教育在改變成年糖尿病患者行為中取得了很好的效果［9］。青少年期是生長(zhǎng)發(fā)育過程中的一個(gè)特殊時(shí)期，由于其自身的心身發(fā)展特點(diǎn)，常容易出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定［10］，同時(shí)胰島素敏感性會(huì)隨著其生長(zhǎng)、發(fā)育及體內(nèi)激素分泌的改變而降低，故青少年期血糖更易出現(xiàn)波動(dòng)，如不能進(jìn)行良好的自我管理則容易導(dǎo)致急慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，對(duì)患者心身發(fā)展帶來嚴(yán)重的負(fù)面影響。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)提出：對(duì)青少年糖尿病患者及其父母的糖尿病教育應(yīng)該在糖尿病診斷后立即開始，并建議自我管理教育應(yīng)分階段進(jìn)行［11］。在階段性改變理論的指導(dǎo)下，通過對(duì)青少年糖尿病患者的全面評(píng)估，明確其所處行為階段，根據(jù)實(shí)際情況制定行為目標(biāo)，采取個(gè)性化的策略，幫助患者改變自身行為并維持健康行為。在行為干預(yù)過程中，不同行為轉(zhuǎn)變策略和不同行為階段正確匹配是TTM 有效干預(yù)的關(guān)鍵［12］。本研究資料顯示，患者的糖尿病知識(shí)問卷和DSCs得分均有明顯提高。說明通過TTM 的個(gè)體化教育干預(yù)，使患者疾病相關(guān)知識(shí)和自護(hù)能力得到了提高。

3.2 持續(xù)跟進(jìn)教育是患者行為改變得以維持的重要舉措 患者健康教育目標(biāo)的達(dá)到是一個(gè)螺旋形上升和前進(jìn)的過程，中間出現(xiàn)停滯甚至倒退的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，通過與患者討論制定行為目標(biāo)并堅(jiān)持出院后的定時(shí)隨訪，持續(xù)跟進(jìn)教育，為患者提供了心理支持、專業(yè)指導(dǎo)和適度的正性壓力，對(duì)促使青少年糖尿病患者行為改變，維持健康的生活方式起到了十分關(guān)鍵的作用。本研究資料顯示，在1年的隨訪中，1例出院后失訪，3個(gè)月后因感染發(fā)熱導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中毒再次入院，其余10例患者均能自行或在家長(zhǎng)的監(jiān)督下進(jìn)行良好的自我管理，出院1年后患者SAS／SDS測(cè)評(píng)，焦慮、抑郁狀態(tài)發(fā)生率較教育前降低，提示能定期門診隨訪和復(fù)診的患者，有著更好的遵醫(yī)行為，心理及情緒狀態(tài)更穩(wěn)定，綜合目標(biāo)控制更佳，從而為其學(xué)業(yè)及人際交往帶來更大的優(yōu)勢(shì)。

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