外翻截骨鋼板固定術(shù)治療兒童髖內(nèi)翻的短期臨床觀察＊

邊 臻，徐易京，郭 源

（北京積水潭醫(yī)院小兒骨科 100035）

髖內(nèi)翻定義為股骨頸干角小于110°［1］，其病因可能為發(fā)育性或獲得性［2］。最常見的類型為是幼兒型（先天性）髖內(nèi)翻，其特點為骺板方向近乎垂直，股骨頭骺向下位移，股骨頸內(nèi)下方的干骺端?？梢娨粋€三角形骨塊。嚴重的髖內(nèi)翻患者會出現(xiàn)跛行，如果畸形進行性加重，那么則需要股骨近端外翻截骨術(shù)。截骨部位為股骨粗隆間或粗隆下，目的是將相對垂直股骨近端骺板糾正為相對水平的位置，從而糾正髖內(nèi)翻，減少畸形的復(fù)發(fā)。一般認為將股骨頭骺板的傾斜角度矯正到40°以內(nèi)，能夠有效地避免畸形復(fù)發(fā)。文獻報道有多種截骨及固定方法以實現(xiàn)這一目標；有學(xué)者采用描述了應(yīng)用粗隆間外翻截骨角鋼板固定；Pauwels［3］設(shè)計了一種相對復(fù)雜的截骨，截骨為Y型的轉(zhuǎn)子間截骨，并輔以堅強內(nèi)固定，獲得良好效果。截骨后的固定方式也種類繁多，包括：克氏針和張力帶；斯氏針結(jié)合石膏固定；交叉斯氏針；單平面外固定架；環(huán)形外固定架；捆扎固定；角度鋼板和動力髖鋼板等，各有其優(yōu)缺點。本院自2011年使用小兒髖鋼板（PHP）外翻截骨術(shù)治療兒童髖內(nèi)翻畸形。本研究隨訪了2011年2月到2012年9月治療的23例髖內(nèi)翻患兒，觀察其短期臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2011年2月至2012年9月就診于本院，診斷為髖內(nèi)翻進行外翻截骨兒童PHP固定的患兒，觀察其臨床和影像學(xué)資料。納入研究共23例患者（33例髖），女7例，男16例，雙側(cè)受累者10例。在這23例患者中，最常見原因是嬰幼兒型（先天性）髖內(nèi)翻，共15例患兒；其中單側(cè)8例，雙側(cè)7例。其他原因有：累及單側(cè)－股骨頸骨折不愈合1例、顱鎖發(fā)育不良1例、DDH術(shù)后缺血壞死1例、化膿性髖關(guān)節(jié)炎后遺癥1例；累及雙側(cè)－多發(fā)骨骺發(fā)育不良2例、脊柱骨骺發(fā)育不良1例。手術(shù)指征為頭骺角（HE角）大于60°或頸干角小于110°、患兒伴有明顯跛行。23例患者中有3例為翻修病例。其中1例患兒在3歲行首次手術(shù)，冠狀面截骨單個螺釘固定，其HE角完全矯正到10°，2年后復(fù)查發(fā)現(xiàn)髖內(nèi)翻復(fù)發(fā)。另外2例患兒首次術(shù)后HE角分別是50°和60°其復(fù)發(fā)的原因與畸形矯正不充分有關(guān)。23例患者手術(shù)時平均年齡為8歲（3～12歲）。所有患兒平均隨訪觀察3.5年（1.0～9.5年）。

1.2 方法 術(shù)前計劃：測量術(shù)前的HE角和頸干角，并確定最終需要矯正的度數(shù)?？蛇x擇120°或150°的PHP?；純浩脚P位，患髖墊高，若內(nèi)收肌緊張，先行內(nèi)收肌松解。取股骨近端外側(cè)切口，逐層切開，靠近止點處縱劈股外側(cè)肌，切開骨膜顯露股骨近端。沿股骨頸前緣打入1枚克氏針以定位股骨前傾角；透視下沿股骨頸中心打入定位克氏針，以確定最終的頸干角；位置滿意后打入2枚頭釘。然后行股骨粗隆間截骨：截骨方向為水平或稍向內(nèi)下傾斜，以利于截骨對位和近端第3枚鎖釘?shù)墓潭?；依?jù)鋼板3.5mm系列或5.0mm系列，截骨位置為2枚頭釘下方1.3～1.5cm。截骨完成后應(yīng)用復(fù)位鉗對合截骨遠端，如果需要可行截骨端的旋轉(zhuǎn)或去旋轉(zhuǎn)，依次鉆入鎖定螺釘，完成固定。術(shù)后一般不需要石膏固定。評估內(nèi)容包括患者的術(shù)前和隨訪的臨床和影像學(xué)資料。臨床評估包括步態(tài)，疼痛，活動水平和髖關(guān)節(jié)活動度的評價。髖關(guān)節(jié)的放射學(xué)評估包括骨盆正側(cè)位片，測量HE角度和頸干角或頭干角。

2 結(jié) 果

23例患者的臨床和影像學(xué)結(jié)果，手術(shù)時年齡8.5歲，手術(shù)后最短隨訪1年。在最后的隨訪檢查中，所有病例髖內(nèi)翻畸形得到矯正，術(shù)前HE角平均75.3°，最終HE角平均為32.3°；術(shù)前頸干角/頭干角平均為1.2°，最終隨訪為139.4°。臨床查體：術(shù)前外展受限，平均25°，術(shù)后外展活動明顯改善。平均35°。患兒術(shù)后步態(tài)改善，Trenderlenburg征陰性，髖關(guān)節(jié)外展活動度增加，肢體長度差異小于1cm。23例患者中2例發(fā)生并發(fā)癥：1例為畸形復(fù)發(fā)，HE角由術(shù)后的40°發(fā)展為60°。典型病例1：13歲女孩，雙側(cè)髖內(nèi)翻，左側(cè)矯形術(shù)后4個月負重行走后發(fā)生鋼板斷裂。再次手術(shù)更換鋼板最終愈合，見圖1。

3例應(yīng)用PHP翻修的病例中，典型病例2：3歲女孩，首次手術(shù)行冠狀面截骨單個螺釘固定，其HE角完全矯正到10°，2年后（患兒5歲）復(fù)查發(fā)現(xiàn)髖內(nèi)翻復(fù)發(fā)，HE角增加到45°。當(dāng)她12歲的HE角為90°，再次截骨PHP固定后，HE角矯正到3°。術(shù)后隨訪1、3、8.5年（翻修），見圖2。

另外2例患兒復(fù)發(fā)的原因與畸形矯正不充分有關(guān)，首次術(shù)后HE角分別是50°和60°。再次截骨后，HE完全糾正到35°和15°。典型病例3：首次手術(shù)HE角矯正不充分，HE角50°，畸形復(fù)發(fā)，于術(shù)后7.2年 HE角增大至85°，再次手術(shù)治療PHP鋼板固定。術(shù)后隨訪9個月，7.2年（PHP翻修），見圖3。

圖1 典型病例1

圖2 典型病例2

圖3 典型病例3

3 討 論

股骨近端外翻截骨已經(jīng)是治療髖內(nèi)翻的常規(guī)方法。文獻報道矯正髖內(nèi)翻有多種手術(shù)技術(shù)和固定方式，各有其優(yōu)缺點。一些簡單的固定如：克氏針張力帶、斯氏針，雖然固定方式簡單，但不能達到堅強的固定，可能導(dǎo)致內(nèi)固定失效和畸形復(fù)發(fā)。其他固定方式如外固定架固定，比如Ilizarov外固定，其缺點是操作相對困難。Pauwels在1976年介紹并被廣泛使用了股骨粗隆間的Y形截骨，截骨后可以給予堅強的內(nèi)固定，獲得的良好的效果。但在所有類型的髖內(nèi)翻手術(shù)中，這是一個比較復(fù)雜的截骨術(shù)，需要兩次截骨并可能增加術(shù)中出血［4］。

Colyer等［5］認為在股骨粗隆間多平面截骨后，理想的固定方式應(yīng)該允許外科醫(yī)生可以進行精確的校正，并且容易操作，固定牢固，允許患者早期進行關(guān)節(jié)活動和鍛煉。

隨著內(nèi)固定方式的改進，使用兒童PHP和外翻截骨術(shù)治療髖內(nèi)翻，在本院得到了廣泛應(yīng)用，其很多優(yōu)點：（1）股骨近端截骨術(shù)相對簡單，只需垂直于股骨干方向進行單平面截骨，PHP鋼板的使用和角鋼板類似，需要先定位股骨前傾角以使股骨近端的鎖定釘平行位于股骨頸；（2）它是一個鎖定系統(tǒng)，使截骨端得到牢固固定，內(nèi)固定不易失效。對于年長而順應(yīng)性好的患兒，術(shù)后可不用單髖人字石膏固定，允許患兒早期主動活動。

在本組患兒的隨訪中，大部分髖內(nèi)翻畸形矯正得到了維持。僅有1例出現(xiàn)矯正角度丟失，HE角由術(shù)后的40°變?yōu)?0°，這可能和HE角矯正不充分有關(guān)。長期的術(shù)后隨訪是十分重要的，隨著時間的延長畸形可能會出現(xiàn)復(fù)發(fā)。此外，在本研究中，發(fā)生1例鋼板斷裂?；純簽?3歲女孩，雙側(cè)髖內(nèi)翻，左側(cè)矯形術(shù)后兩個月她部分負重，術(shù)后4個月完全負重后出現(xiàn)鋼板斷裂，為她更換了鋼板（圖1）?？紤]內(nèi)固定失效和負重過早有關(guān)；另外相對于150°PHP鋼板，120°PHP鋼板在截骨區(qū)域的應(yīng)力更加集中，可能和鋼板失效也有關(guān)系。

文獻報道即使成功地進行了外翻截骨手術(shù)，仍有30%～70%的復(fù)發(fā)概率。Pylkkanen［6］認為并不是應(yīng)為兒童骨質(zhì)本身原因，而是因為內(nèi)固定系統(tǒng)對兒童的骨質(zhì)把持力不強，這可能會導(dǎo)致畸形復(fù)發(fā)。1962年，Amstutz等［7］認為手術(shù)的年齡可能會影響術(shù)后的畸形復(fù)發(fā)率，年領(lǐng)越小以后畸形復(fù)發(fā)的概率越大。在本文中有1例翻修病例，該患兒初次手術(shù)時只有3歲，術(shù)后HE角完全矯正到10°，但2年后復(fù)查發(fā)現(xiàn)髖內(nèi)翻復(fù)發(fā)，HE角增加到到45°，當(dāng)她12歲的HE角進展到90°。另外影響復(fù)發(fā)率的其他因素可能有：股骨頭骨化中心發(fā)育偏小、髖臼發(fā)育不良、肢體不等長等。

然而，最重要的預(yù)測復(fù)發(fā)的因素是術(shù)后HE角。Cordes［8］認為手術(shù)的目的是要實現(xiàn)的將HE角矯正到40°以內(nèi)。Carroll等［9］進一步證實了畸形復(fù)發(fā)的生物力學(xué)因素。因為骺板相對垂直的位置，使得當(dāng)應(yīng)力作用于髖關(guān)節(jié)時，骺板受到的更多的剪切力而不是壓縮應(yīng)力，所以髖內(nèi)翻會逐漸發(fā)展。因此，除非手術(shù)能夠很好地糾正了頭骺的方向，否則髖內(nèi)翻就有可能復(fù)發(fā)。他們發(fā)現(xiàn)，當(dāng)HE角矯正到38°以內(nèi)時，95%的髖關(guān)節(jié)沒有發(fā)生畸形復(fù)發(fā)。所以認為HE角小于38°是預(yù)測結(jié)果的重要指標。在本研究中，有2例翻修患兒和1例PHP術(shù)后復(fù)發(fā)患兒。他們的HE角均未得到充分糾正分別為50°、60°和40°。翻修術(shù)矯正到HE角30°，在最后1次隨訪時，HE角沒有丟失。

通過短期的臨床經(jīng)驗，本研究認為外翻截骨結(jié)合兒童PHP治療髖內(nèi)翻畸形是一種有效的治療方法。其截骨方法相對簡單，并達到了堅強內(nèi)固定，允許患者早期主動活動，但需等到骨折完全愈合之后才能完全負重。術(shù)后HE角是預(yù)測復(fù)發(fā)的一個重要因素，應(yīng)將HE角糾正至40°以內(nèi)，以減少畸形復(fù)發(fā)概率。

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