急腹癥，莫拖延！

一帆+丙甲

《科學(xué)生活》：急腹癥指的是一系列的癥狀相似的疾病，在外科急診室里最常見的急腹癥有哪些？

於醫(yī)生：急腹癥是指腹腔內(nèi)、盆腔和腹膜后組織以及臟器發(fā)生了急劇的病理變化，從而產(chǎn)生以腹部的癥狀和體征為主，同時伴有全身反應(yīng)的臨床綜合征。

按照我們統(tǒng)計下來的就診病種分布比例來看，常見的急腹癥依次為：急性膽道感染及膽石癥、急性腸梗阻、急性胰腺炎、急性闌尾炎、潰瘍病急性穿孔、腹部外傷以及某些容易混淆為外科疾病的疾病，如泌尿系結(jié)石及異位妊娠。

《科學(xué)生活》：患者根據(jù)疼痛的部位能大致判斷自身疾患的部位嗎？

於醫(yī)生：一般來說可以的，比如，我們根據(jù)腹部解剖把腹腔分為9個區(qū)域（九分法），分別為左上腹（主要為胃、脾臟）、中上腹（主要為胃、胰腺）、右上腹（主要為肝膽）、左中腹（主要為左半結(jié)腸、左腎），中腹部（主要為小腸）、右中腹（主要為右半結(jié)腸、右腎）、左下腹（主要為乙狀結(jié)腸、左側(cè)輸尿管、女性的左側(cè)附件）、中下腹（主要為膀胱、直腸上段、女性的子宮）、右下腹（盲腸、闌尾、右側(cè)輸尿管、女性的右側(cè)附件）。所以，患者可以根據(jù)這樣相對固定的解剖位置來初步判斷自己是哪里出了問題。但是，有些解剖位置是有變異的，而且有的腹痛疾病在腹壁投射的部位不是其臟器的真實(shí)部位，這種情況要多加小心。

根據(jù)疼痛的性質(zhì)、部位、程度，我們也可以初步診斷疾病可能發(fā)生在哪個部位，原因是什么，程度怎樣，該用怎樣的輔助檢查來證實(shí)，治療是怎樣的，預(yù)后是怎樣的。各個臟器疼痛的原因無外乎以下幾種情況：炎癥、壞死、穿孔、出血、創(chuàng)傷、畸形等。

《科學(xué)生活》：需要鑒別的常見的疾病有哪些？

於醫(yī)生：首先來看上腹部，上腹部的主要臟器有胃、肝膽、胰腺、脾臟、部分結(jié)腸，以及一些投射到上腹部疼痛的胸腔臟器疾患，比如，肺炎和心肌梗死。上腹部的外科疾病主要有肝膿腫、膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、胰腺炎、胃十二指腸穿孔、腹主動脈瘤等。這些疾病通常可以通過超聲、腹部立臥位平片或者腹部CT以及血液生化（如淀粉酶、肝功能）來輔助診斷。

內(nèi)科原因引起的上腹痛需鑒別的有以下幾種。

1.急性肺炎和胸膜炎

下肺炎癥和胸膜炎可刺激膈肌，導(dǎo)致上腹?fàn)可嫱?。患者常有高熱、咳嗽；腹部壓痛輕，多不伴有肌緊張及反跳痛，腸鳴正常；呼吸困難、肺底叩濁，呼吸音減弱，語顫增強(qiáng)，可聞濕鳴、管狀呼吸音或胸膜摩擦音等。胸部平片有助于診斷。

2.心肌梗死

少數(shù)病人可表現(xiàn)為上腹?fàn)可嫱?，也可伴有腹肌緊張。疼痛多位于胸骨后、劍突下或上腹部，痛向左上肢放射。腹部壓痛點(diǎn)不固定，無反跳痛。患者多有心血管危險因素，通過心電圖和心肌酶學(xué)檢查可確診。

3.急性胃腸炎

多在進(jìn)不潔食物后2～3小時發(fā)病，主要表現(xiàn)為劇烈嘔吐、腹痛、腹瀉，多無發(fā)熱。腹痛部位廣泛，但腹部無壓痛、反跳痛和肌緊張，腸鳴音活躍。腹瀉后腹痛可暫時緩解，大便鏡下可查見白細(xì)胞、膿細(xì)胞。

4.急性腸系膜淋巴結(jié)炎

多見于兒童及青少年，常有上呼吸道感染史，早期即有發(fā)熱，因有回腸末段多個淋巴結(jié)炎變腫大，常有右下腹疼痛及壓痛，但范圍不確切，壓痛點(diǎn)不恒定，且無肌緊張及反跳痛，白細(xì)胞計數(shù)升高不明顯。

中腹痛常見的外科疾病有小腸梗阻、腹膜炎、腹主動脈瘤等。

下腹部常見的外科疾病主要為右下腹的闌尾炎。右下腹的腹痛需要鑒別的疾病比較復(fù)雜，臨床上診斷也相對比較困難，常見的疾病有以下幾種。

1.異位妊娠破裂

多有停經(jīng)或陰道不規(guī)則出血史，患者突然發(fā)作下腹部持續(xù)性劇痛，下腹壓痛、肌緊張及反跳痛，腸鳴減少，為血液刺激腹膜所致。病人常有心律加快、血壓下降等失血性休克表現(xiàn)，腹腔及后穹隆穿刺可抽到不凝血液，人絨毛膜促性腺激素（HCG）測試陽性。

2.卵巢黃體破裂

婚育齡期婦女多見，常在月經(jīng)后18～20天發(fā)生劇烈下腹疼痛，伴腹肌緊張、壓痛及反跳痛。因失血量少，常無急性失血征象。

3.急性附件炎及盆腔炎

病人多有性生活史，腹痛位于下腹部，伴有白帶增多及全身感染癥狀，少有惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等消化道癥狀。體格檢查左側(cè)或右側(cè)下腹部壓痛，肛門指檢髂窩觸痛，但腹膜刺激征較輕，極少向中、上腹擴(kuò)散。

4.尿路結(jié)石

患者有腰痛或者放射到會陰部的疼痛，伴有血尿。體檢有腎區(qū)的叩痛。輔助檢查尿常規(guī)有紅細(xì)胞，超聲可能發(fā)現(xiàn)結(jié)石或者腎盂擴(kuò)張。進(jìn)一步可以進(jìn)行靜脈腎盂造影或者CT檢查。

《科學(xué)生活》：為什么有些腹痛的位置并不能投射到臨床所指向的深部臟器？不同疾病的疼痛有何特點(diǎn)？

於醫(yī)生：這主要和疼痛的性質(zhì)有關(guān)。

體性痛（軀體痛）：亦稱腹壁痛或腹膜皮膚反射痛，由脊髓感覺神經(jīng)傳導(dǎo)的持續(xù)性疼痛，多由腹膜炎引起，病人能準(zhǔn)確指出腹痛部位，這有助于推測腹膜炎的來源。

牽涉痛：遠(yuǎn)離病變部位的疼痛又稱放射痛或放散痛，如膽囊炎、膽石癥，常產(chǎn)生右肩胛部牽涉痛；胰腺痛胃痛可放射到背部；輸尿管絞痛可從腰部放射到下腹部甚至尿道大腿內(nèi)側(cè)；心絞痛發(fā)病時常有左季肋部或心窩部痛；呼吸系統(tǒng)疾病中急性肺炎、胸膜炎、肺梗塞和氣胸等有時也引起腹痛；脊神經(jīng)因過敏或刺激可引起相應(yīng)的腹部區(qū)域疼痛，故胸到腰節(jié)段的脊椎炎、脊柱結(jié)核、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等均可誤診為急性闌尾炎等，外科急腹癥只是這種牽涉痛的發(fā)生機(jī)理。目前，機(jī)制還沒有完全弄清楚，一般認(rèn)為，內(nèi)臟痛刺激的沖動由內(nèi)臟神經(jīng)傳入脊髓，通過同節(jié)段的脊神經(jīng)反應(yīng)為其支配的皮膚區(qū)疼痛。上述疼痛常混合出現(xiàn)，如闌尾炎初期或胃潰瘍穿孔，初期患者的腹痛均為內(nèi)臟痛，闌尾炎后期及胃潰瘍穿孔后即有軀體痛。

急腹癥往往發(fā)病比較急、進(jìn)展快、變化多、病情重，一旦診斷延誤、治療方針不當(dāng)，將會給病人帶來嚴(yán)重的危害甚至死亡。因此，有急性腹痛的患者切忌不可掉以輕心，應(yīng)該及時去醫(yī)院就診。