乳腺導(dǎo)管造影聯(lián)合導(dǎo)管內(nèi)窺鏡對溢液性乳腺疾病的診斷價(jià)值

王玉霞

（福建省廈門市中醫(yī)院放射科，福建 廈門 361009）

非哺乳期乳頭溢液是女性乳腺疾病中很常見的癥狀，對其診斷一般有細(xì)胞學(xué)涂片、乳腺導(dǎo)管造影及導(dǎo)管內(nèi)窺鏡檢查，細(xì)胞學(xué)涂片檢查假陰性率高，只能起輔助作用［1-3］。現(xiàn)回顧性分析我院2009年2月至2014年4月216例溢液性乳腺疾病的資料，所有患者均行乳腺導(dǎo)管造影和導(dǎo)管內(nèi)窺鏡檢查，旨在進(jìn)一步提高溢液性乳腺疾病的診治水平，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組216例，均為女性；年齡18～76歲，平均43歲。216例中，113例多孔溢液，103例單孔溢液。溢液性質(zhì)：57例血性，66例漿液性，56例黏稠膿性，37例乳汁樣。

1.2 儀器與方法 采用Loard Selenia全景數(shù)字化乳腺機(jī)、Kodak-6800干式激光打印機(jī)及干式激光膠片。乳腺導(dǎo)管造影：消毒用品，2 mL注射器，4號或4號半注射針頭（磨鈍），300 mgI/mL優(yōu)維顯2 mL。采用北京博萊德FVS-6000MI內(nèi)窺鏡攝像光源系統(tǒng)、乳管擴(kuò)張器、4號鈍頭針頭等，藥品包括麻醉劑（2%的利多卡因）、沖洗液（生理鹽水）、治療液（甲硝唑注射液、地塞米松注射液、維生素B12注射液）。

患者取仰臥位，乳頭及乳暈區(qū)常規(guī)消毒，先用5～8號擴(kuò)張器依次擴(kuò)張乳管，用4號平針頭注入麻醉劑2%利多卡因0.5～1.0 mL。術(shù)者左手固定乳頭，右手持鏡，沿?cái)U(kuò)張乳管口插入乳管鏡，逐級逐支在監(jiān)視屏上觀察乳管內(nèi)腔，同時(shí)通過圖文報(bào)告系統(tǒng)攝像保留記錄，由助手協(xié)助同步推注生理鹽水沖洗液，通過進(jìn)入鏡的深度確定病變與乳頭表面的距離，以導(dǎo)管內(nèi)窺鏡體表的投照影確定方向，對病變定位，詳細(xì)描述病變情況。內(nèi)窺鏡檢查完畢排出生理鹽水后繼續(xù)行導(dǎo)管造影檢查，多孔者選擇可疑乳管緩慢注射對比劑，劑量依據(jù)患者感覺或操作者的手感而定，以患者感覺脹痛或操作者注射至有阻力感為止，通常為0.2～2.0 mL。注射完畢，囑患者用手捏緊乳頭，以免對比劑外溢，立即拍攝CC位和MLO位片，壓力適中，必要時(shí)加局部放大片或側(cè)位片。造影檢查結(jié)束常規(guī)注入甲硝唑、地塞米松及維生素B12混合液，乳頭表面涂以紅霉素眼膏，覆蓋自粘性傷口敷料，囑患者24 h禁浴。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 本組中導(dǎo)管造影檢查未見異常17例，單純導(dǎo)管擴(kuò)張47例，積乳癥12例，導(dǎo)管炎癥64例，中央性乳頭狀瘤58例，外周性乳頭狀瘤8例，乳腺癌10例。導(dǎo)管內(nèi)窺鏡檢查未見異常12例，單純導(dǎo)管擴(kuò)張38例，積乳癥21例，導(dǎo)管炎癥70例，中央性乳頭狀瘤61例，外周性乳頭狀瘤7例，乳腺癌7例。

2.2 導(dǎo)管造影檢查診斷結(jié)果與病理對照情況 病理結(jié)果中，中央性乳頭狀瘤62例，造影診斷56例，符合率90.3%；外周性乳頭狀瘤9例，造影診斷7例，符合率77.8%；乳腺癌12例，造影診斷10例，符合率83.3%。

導(dǎo)管造影術(shù)前診斷中央性乳頭狀瘤2例，術(shù)后病理證實(shí)為硬化性腺病及灶性導(dǎo)管內(nèi)癌。術(shù)前診斷局限性導(dǎo)管擴(kuò)張3例，囊性增生3例，術(shù)后病理證實(shí)為中央性乳頭狀瘤。術(shù)前診斷外周性乳頭狀瘤1例，術(shù)后病理證實(shí)外周性乳頭狀瘤局灶性癌變。術(shù)前診斷導(dǎo)管內(nèi)炎癥2例，術(shù)后病理證實(shí)外周性乳頭狀瘤。

2.3 導(dǎo)管內(nèi)窺鏡檢查診斷結(jié)果與病理對照情況 病理結(jié)果中，中央性乳頭狀瘤62例，內(nèi)窺鏡診斷60例，符合率96.8%；外周性乳頭狀瘤9例，內(nèi)窺鏡診斷5例，符合率55.6%；乳腺癌12例，內(nèi)窺鏡診斷7例，符合率58.3%。

導(dǎo)管內(nèi)窺鏡術(shù)前診斷閉塞性乳管炎癥9例，術(shù)后病理證實(shí)4例為外周性乳頭狀瘤，2例硬化性腺病伴乳頭狀瘤形成，3例外周性乳頭狀瘤伴局部癌變。術(shù)前診斷中央性乳頭狀瘤1例，術(shù)后病理證實(shí)為乳腺腺病。術(shù)前診斷外周性乳頭狀瘤2例，術(shù)后病理證實(shí)為多灶性不典型增生、導(dǎo)管內(nèi)癌。

本組造影檢查與內(nèi)窺鏡檢查在對乳腺癌、中央性乳頭狀瘤及外周性乳頭狀瘤的診斷準(zhǔn)確率上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

3.1 溢液性乳腺疾病的導(dǎo)管造影與內(nèi)窺鏡表現(xiàn) 單純導(dǎo)管擴(kuò)張：造影示導(dǎo)管不同程度囊狀或柱狀擴(kuò)張，粗細(xì)不均（圖1a）；囊狀擴(kuò)張者，造影顯示小導(dǎo)管或末梢導(dǎo)管囊狀擴(kuò)張，形成數(shù)個(gè)大小不等的囊袋，形似“掛果征”［3-9］。導(dǎo)管內(nèi)窺鏡下可見管腔囊性擴(kuò)張，主導(dǎo)管下方可見多個(gè)分支開口，開口呈“篩孔樣”，粗細(xì)不均，分支間嵴銳利，管壁光滑，顏色同正常乳管，毛細(xì)血管清晰可見，管腔內(nèi)有時(shí)可見少許白色絮狀分泌物（圖 1b）。

導(dǎo)管炎癥：造影表現(xiàn)為導(dǎo)管管壁毛糙模糊，部分對比劑進(jìn)入間質(zhì)（圖2a）。①一般炎癥：內(nèi)窺鏡下可見管壁廣泛充血，粗糙無光澤，管腔內(nèi)白色絮狀、團(tuán)塊狀或纖維網(wǎng)狀大量炎性滲出物，管腔內(nèi)塊狀炎性滲出物與導(dǎo)管內(nèi)隆起性病變鑒別比較困難［6-9］。②出血性炎癥：管腔可見多發(fā)出血點(diǎn)及出血斑（圖2b），管壁多發(fā)潰瘍伴出血應(yīng)與導(dǎo)管惡性病變相鑒別［2-3］。③閉塞性乳管炎：管壁及分支正常結(jié)構(gòu)消失，管腔內(nèi)被大量炎性滲出物、脂類代謝物及纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)堵塞。

積乳癥：造影表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)多發(fā)、密度不均、形態(tài)不規(guī)則的充盈缺損區(qū)（圖3a）。內(nèi)窺鏡下可見管腔內(nèi)漂浮大量的煙霧狀、雪花樣物或乳酪樣、粉刺樣物呈塊狀成堆附著于乳管分支處（圖3b），易與導(dǎo)管內(nèi)占位性病變混淆［2-3］，導(dǎo)管內(nèi)大量分泌物潴留，分支導(dǎo)管不同程度狹窄閉塞，管腔內(nèi)可見度差，給病變定性診斷帶來困難。

中央性乳頭狀瘤：是指發(fā)生于大導(dǎo)管或主導(dǎo)管的乳頭狀瘤，常單發(fā)，以漿液性或血性溢液最常見［7-9］。本組62例中，43例為血性溢液，19例為漿液性。造影表現(xiàn)為主導(dǎo)管及分支導(dǎo)管內(nèi)多發(fā)充盈缺損（圖4a，5a），近端導(dǎo)管不同程度擴(kuò)張。導(dǎo)管內(nèi)窺鏡下呈半球形或“桑葚狀”，呈黃色、灰黃色或粉紅色，多帶蒂，瘤體表面一般光滑有光澤（圖4b，5b）。

外周性乳頭狀瘤：起源于終末導(dǎo)管小葉單位的乳頭狀瘤，為多灶性病變，臨床查體類似纖維囊性乳腺病，乳頭溢液不常見［7-9］。本組9例中，2例為血性溢液，7例為漿液性。造影表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)圓形或類圓形多發(fā)性細(xì)小的充盈缺損，近端導(dǎo)管有不同程度擴(kuò)張（圖6a）。內(nèi)窺鏡下可見多發(fā)小的扁平或乳頭狀淺表隆起，呈白色或淡黃色，常伴有導(dǎo)管末梢出血（圖6b）。

乳腺癌：本組12例中，10例為血性溢液，2例為漿液性。造影表現(xiàn)為導(dǎo)管不同程度破壞，出現(xiàn)“蟲蝕征”、“斷續(xù)征”、“鼠尾征”（圖 7a），以及對比劑滲漏出現(xiàn)“潭湖征”。內(nèi)窺鏡下可見彌漫性灰白色或灰紅色不規(guī)整半球形隆起性病變，呈寬基底廣泛沿導(dǎo)管內(nèi)壁擴(kuò)展，管壁及病變周圍多發(fā)出血糜爛及黃色黏稠網(wǎng)狀物，管壁僵硬管腔狹小，病變阻塞末梢導(dǎo)管（圖7b）。

3.2 2種檢查方法的比較 溢液性乳腺疾病的檢查主要依賴于細(xì)胞學(xué)涂片、超聲、乳腺導(dǎo)管造影，以及導(dǎo)管內(nèi)窺鏡等檢查方法［2-17］。

導(dǎo)管造影檢查對乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)有一個(gè)整體的了解，對末梢導(dǎo)管的檢查較導(dǎo)管內(nèi)窺鏡全面，對于好發(fā)于末梢導(dǎo)管的外周性乳頭狀瘤可作出較準(zhǔn)確的定位診斷，此外，結(jié)合乳腺X線平片對乳腺癌的定性診斷也較準(zhǔn)確［2-3］。內(nèi)窺鏡能在直視下觀察導(dǎo)管內(nèi)病變，對于好發(fā)于大導(dǎo)管內(nèi)的微小乳頭狀瘤診斷準(zhǔn)確性高，本組造影檢查對外周性乳頭狀瘤的診斷準(zhǔn)確率為77.8%，乳腺癌為83.3%，中央性乳頭狀瘤為90.3%；內(nèi)窺鏡分別為55.6%，58.3%，96.8%，由此可看出，導(dǎo)管內(nèi)窺鏡對導(dǎo)管內(nèi)隆起性病變的檢出率與乳腺導(dǎo)管造影檢查相比優(yōu)勢并不突出。

圖1 女，32歲，導(dǎo)管擴(kuò)張 圖1a 造影（CC位）示左乳大導(dǎo)管及分支導(dǎo)管柱狀擴(kuò)張 圖1b 內(nèi)窺鏡示分支間嵴銳利，管腔呈囊狀擴(kuò)張，管壁光滑 圖2 女，28歲，導(dǎo)管炎癥 圖2a 造影（CC位）示左乳內(nèi)上大導(dǎo)管及分支導(dǎo)管纖細(xì)，末梢導(dǎo)管模糊毛糙，導(dǎo)管炎性改變 圖2b 出血性炎癥，內(nèi)窺鏡示管壁粗糙無光澤，管腔多發(fā)出血點(diǎn)及出血斑 圖3 女，29歲，積乳癥 圖3a 造影（CC位）示左乳內(nèi)下大導(dǎo)管及分支導(dǎo)管內(nèi)多發(fā)不規(guī)則充盈缺損（箭頭），分泌物潴留 圖3b 內(nèi)窺鏡示導(dǎo)管內(nèi)塊狀乳酪樣或粉刺樣物成堆附著于乳管分支處 圖4 女，40歲，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤 圖4a 造影（CC位）示右乳內(nèi)下大導(dǎo)管分叉處導(dǎo)管內(nèi)類圓形充盈缺損，近端導(dǎo)管柱狀擴(kuò)張 圖4b 內(nèi)窺鏡示單發(fā)、黃色、帶蒂腫物，表面及管壁周圍光滑 圖5 女，46歲，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤 圖5a 造影（CC位）示左乳內(nèi)上大導(dǎo)管分叉處導(dǎo)管內(nèi)充盈缺損（箭頭），近端導(dǎo)管柱狀擴(kuò)張 圖5b 內(nèi)窺鏡示黃色、帶蒂腫物，表面及管壁周圍光滑 圖6 女，38歲，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病 圖6a 造影（CC位）示右乳2、3級導(dǎo)管及末梢導(dǎo)管內(nèi)可見米粒狀充盈缺損 圖6b 內(nèi)窺鏡示末梢導(dǎo)管內(nèi)多發(fā)小的扁平或乳頭狀淺表隆起，呈白色或淡黃色，伴有導(dǎo)管末梢出血 圖7 女，50歲，乳腺癌 圖7a 造影（CC位）示右乳外下大導(dǎo)管內(nèi)多發(fā)充盈缺損，導(dǎo)管鼠尾樣狹窄，呈典型“鼠尾征”，于顯影導(dǎo)管的末梢見一毛刺小結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)內(nèi)可見散在多形性鈣化灶 圖7b 內(nèi)窺鏡示彌漫性灰紅色不規(guī)整半球形隆起性病變，呈寬基底廣泛沿導(dǎo)管內(nèi)壁擴(kuò)展，管壁及病變周圍多發(fā)出血糜爛及黃色黏稠網(wǎng)狀物，管壁僵硬管腔狹小，病變阻塞末梢導(dǎo)管

導(dǎo)管內(nèi)窺鏡可通過局部治療，減少不必要的手術(shù)，本組70例導(dǎo)管炎癥，21例積乳癥，在內(nèi)窺鏡下用生理鹽水反復(fù)沖洗至絮狀物消失，并在導(dǎo)管內(nèi)留置甲硝唑、地塞米松及維生素B12混合液，其中63例溢液消失，28例溢液顯著減少，34例疼痛減輕，隨訪6～24個(gè)月無復(fù)發(fā)，故認(rèn)為內(nèi)窺鏡對導(dǎo)管內(nèi)炎性病變進(jìn)行局部治療效果良好，因此導(dǎo)管內(nèi)窺鏡已逐漸從診斷性應(yīng)用向介入治療性應(yīng)用轉(zhuǎn)變［7-9］。導(dǎo)管內(nèi)窺鏡在檢查過程中有一定的并發(fā)癥，本組2例內(nèi)窺鏡檢查后可能由于導(dǎo)管受到機(jī)械性刺激出現(xiàn)非哺乳期乳腺炎，故要嚴(yán)格掌握檢查適應(yīng)證及器械消毒滅菌規(guī)程，確保患者的安全及檢查的順利進(jìn)行。

導(dǎo)管造影聯(lián)合內(nèi)窺鏡檢查可提高溢液性乳腺疾病的診斷的準(zhǔn)確率［2-13］。本組中3例由于導(dǎo)管內(nèi)合并有嚴(yán)重的炎癥，造影檢查為導(dǎo)管擴(kuò)張、分泌物潴留，經(jīng)內(nèi)窺鏡生理鹽水沖洗，診斷為導(dǎo)管內(nèi)微小乳頭狀瘤；導(dǎo)管內(nèi)窺鏡診斷閉塞性乳管炎癥1例，造影檢查發(fā)現(xiàn)末梢導(dǎo)管內(nèi)多發(fā)小米粒樣充盈缺損，考慮為外周性乳頭狀瘤，最終經(jīng)病理證實(shí)。本組資料示，對于導(dǎo)管內(nèi)合并有炎癥的隆起性病變，內(nèi)窺鏡可通過沖洗分泌物后直接觀察腫瘤形態(tài)，從而對腫物的良惡性診斷提供有力幫助，相比于造影檢查具有更大的檢查優(yōu)勢。由于導(dǎo)管內(nèi)窺鏡為半硬性管道，無法全面觀察小于鏡體直徑且走行復(fù)雜的4級以下末梢導(dǎo)管，同時(shí)乳腺惡性病變多起源于終末導(dǎo)管小葉單位上皮細(xì)胞［2-17］，所以，對于外周性乳頭狀瘤及乳腺癌的診斷準(zhǔn)確率不及導(dǎo)管造影檢查。由此可看出，2種檢查各有其局限性，聯(lián)合應(yīng)用尤為重要。

［1］續(xù)哲莉.乳導(dǎo)管內(nèi)病變彩色圖譜1000幅［M］.呼和浩特：內(nèi)蒙古人民出版社，2008：401-420.

［2］龔西騟，丁華野.乳腺病理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：273-291.

［3］王嘉偉.乳管鏡檢查與乳管造影對乳頭溢液診斷價(jià)值的比較［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2008，15（35）：106-108.

［4］周成禮，劉巧劌，屈淑娥，等.高頻超聲聯(lián)合乳管內(nèi)鏡檢查在乳頭溢液疾病中的應(yīng)用［J］. 中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012，20（6）：447-450.

［5］馬寧，李海平，胡崇珠，等.纖維乳管鏡臨床應(yīng)用中的問題與爭議［J］. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2012，33（2）：70-71，76.

［6］ Kapenhas-Valdes E，F(xiàn)eldman SM，Cohen M，et al.Mammary ductoscopy for evaluation of nipple discharge［J］.Ann Surg Oncol，2008，15：2720-2727.

［7］王玉霞，李振龍，鄭啟忠.溢液性乳腺癌的乳腺導(dǎo)管造影表現(xiàn)及病理基礎(chǔ)［J］. 中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2013，11（2）：142-145.

［8］ 邢華，續(xù)哲莉，宋昌龍，等.乳管鏡的臨床應(yīng)用（3000例報(bào)告）［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5（9）：751-753.

［9］ Lewis JT，Hartmann LC，Vierkant RA，et al.An analysis of breast cancer risk in women with single，multiple，and atypical papilloma［J］.Am J Surg Pathol，2006，30：665-672.

［10］王玉霞，李振龍，孫妮娜，等.導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的乳腺導(dǎo)管造影及病理診斷［J］. 中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2010，8（3）：251-253.

［11］闞秀.乳腺癌臨床病理學(xué)［M］.北京：北京醫(yī)科大學(xué) 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1993：51-82.

［12］朱彩霞，王頎，鄧群娣，等.纖維乳管鏡檢查分級在乳頭血性溢液疾病診斷中的應(yīng)用價(jià)值［J/CD］.中華乳腺病雜志（電子版），2011，5（2）：26-30.

［13］薛明興，葉春梅，黃自明，等.2000例纖維乳管內(nèi)視鏡檢查結(jié)果分析［J］. 中華普通外科雜志，2008，23（5）：389-390.

［14］張慧明，宣立學(xué).纖維乳管鏡技術(shù)臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9（1）：83-85.

［15］劉盈祎，續(xù)哲莉.乳管內(nèi)窺鏡在診治非腫瘤性乳頭溢液中的應(yīng)用［J/CD］. 中華乳腺病雜志（電子版），2009，3（5）：517-523.

［16］樊珈榕，地力木拉提·艾斯木吐拉，欒梅香，等.病理性雙側(cè)乳頭溢液659例臨床分析［J/CD］.中華乳腺病雜志（電子版），2010，4（1）：78-83.

［17］高之振，馬誠誠，顧素英，等.全數(shù)字化乳腺導(dǎo)管造影在乳頭溢液性疾病中的應(yīng)用［J］. 中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9（11）：1796-1797.