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    乳腺導(dǎo)管造影聯(lián)合導(dǎo)管內(nèi)窺鏡對溢液性乳腺疾病的診斷價(jià)值

    2015-03-18 12:46:54王玉霞
    關(guān)鍵詞:乳管溢液內(nèi)窺鏡

    王玉霞

    (福建省廈門市中醫(yī)院放射科,福建 廈門 361009)

    非哺乳期乳頭溢液是女性乳腺疾病中很常見的癥狀,對其診斷一般有細(xì)胞學(xué)涂片、乳腺導(dǎo)管造影及導(dǎo)管內(nèi)窺鏡檢查,細(xì)胞學(xué)涂片檢查假陰性率高,只能起輔助作用[1-3]。現(xiàn)回顧性分析我院2009年2月至2014年4月216例溢液性乳腺疾病的資料,所有患者均行乳腺導(dǎo)管造影和導(dǎo)管內(nèi)窺鏡檢查,旨在進(jìn)一步提高溢液性乳腺疾病的診治水平,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組216例,均為女性;年齡18~76歲,平均43歲。216例中,113例多孔溢液,103例單孔溢液。溢液性質(zhì):57例血性,66例漿液性,56例黏稠膿性,37例乳汁樣。

    1.2 儀器與方法 采用Loard Selenia全景數(shù)字化乳腺機(jī)、Kodak-6800干式激光打印機(jī)及干式激光膠片。乳腺導(dǎo)管造影:消毒用品,2 mL注射器,4號或4號半注射針頭(磨鈍),300 mgI/mL優(yōu)維顯2 mL。采用北京博萊德FVS-6000MI內(nèi)窺鏡攝像光源系統(tǒng)、乳管擴(kuò)張器、4號鈍頭針頭等,藥品包括麻醉劑(2%的利多卡因)、沖洗液(生理鹽水)、治療液(甲硝唑注射液、地塞米松注射液、維生素B12注射液)。

    患者取仰臥位,乳頭及乳暈區(qū)常規(guī)消毒,先用5~8號擴(kuò)張器依次擴(kuò)張乳管,用4號平針頭注入麻醉劑2%利多卡因0.5~1.0 mL。術(shù)者左手固定乳頭,右手持鏡,沿?cái)U(kuò)張乳管口插入乳管鏡,逐級逐支在監(jiān)視屏上觀察乳管內(nèi)腔,同時(shí)通過圖文報(bào)告系統(tǒng)攝像保留記錄,由助手協(xié)助同步推注生理鹽水沖洗液,通過進(jìn)入鏡的深度確定病變與乳頭表面的距離,以導(dǎo)管內(nèi)窺鏡體表的投照影確定方向,對病變定位,詳細(xì)描述病變情況。內(nèi)窺鏡檢查完畢排出生理鹽水后繼續(xù)行導(dǎo)管造影檢查,多孔者選擇可疑乳管緩慢注射對比劑,劑量依據(jù)患者感覺或操作者的手感而定,以患者感覺脹痛或操作者注射至有阻力感為止,通常為0.2~2.0 mL。注射完畢,囑患者用手捏緊乳頭,以免對比劑外溢,立即拍攝CC位和MLO位片,壓力適中,必要時(shí)加局部放大片或側(cè)位片。造影檢查結(jié)束常規(guī)注入甲硝唑、地塞米松及維生素B12混合液,乳頭表面涂以紅霉素眼膏,覆蓋自粘性傷口敷料,囑患者24 h禁浴。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 本組中導(dǎo)管造影檢查未見異常17例,單純導(dǎo)管擴(kuò)張47例,積乳癥12例,導(dǎo)管炎癥64例,中央性乳頭狀瘤58例,外周性乳頭狀瘤8例,乳腺癌10例。導(dǎo)管內(nèi)窺鏡檢查未見異常12例,單純導(dǎo)管擴(kuò)張38例,積乳癥21例,導(dǎo)管炎癥70例,中央性乳頭狀瘤61例,外周性乳頭狀瘤7例,乳腺癌7例。

    2.2 導(dǎo)管造影檢查診斷結(jié)果與病理對照情況 病理結(jié)果中,中央性乳頭狀瘤62例,造影診斷56例,符合率90.3%;外周性乳頭狀瘤9例,造影診斷7例,符合率77.8%;乳腺癌12例,造影診斷10例,符合率83.3%。

    導(dǎo)管造影術(shù)前診斷中央性乳頭狀瘤2例,術(shù)后病理證實(shí)為硬化性腺病及灶性導(dǎo)管內(nèi)癌。術(shù)前診斷局限性導(dǎo)管擴(kuò)張3例,囊性增生3例,術(shù)后病理證實(shí)為中央性乳頭狀瘤。術(shù)前診斷外周性乳頭狀瘤1例,術(shù)后病理證實(shí)外周性乳頭狀瘤局灶性癌變。術(shù)前診斷導(dǎo)管內(nèi)炎癥2例,術(shù)后病理證實(shí)外周性乳頭狀瘤。

    2.3 導(dǎo)管內(nèi)窺鏡檢查診斷結(jié)果與病理對照情況 病理結(jié)果中,中央性乳頭狀瘤62例,內(nèi)窺鏡診斷60例,符合率96.8%;外周性乳頭狀瘤9例,內(nèi)窺鏡診斷5例,符合率55.6%;乳腺癌12例,內(nèi)窺鏡診斷7例,符合率58.3%。

    導(dǎo)管內(nèi)窺鏡術(shù)前診斷閉塞性乳管炎癥9例,術(shù)后病理證實(shí)4例為外周性乳頭狀瘤,2例硬化性腺病伴乳頭狀瘤形成,3例外周性乳頭狀瘤伴局部癌變。術(shù)前診斷中央性乳頭狀瘤1例,術(shù)后病理證實(shí)為乳腺腺病。術(shù)前診斷外周性乳頭狀瘤2例,術(shù)后病理證實(shí)為多灶性不典型增生、導(dǎo)管內(nèi)癌。

    本組造影檢查與內(nèi)窺鏡檢查在對乳腺癌、中央性乳頭狀瘤及外周性乳頭狀瘤的診斷準(zhǔn)確率上,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    3 討論

    3.1 溢液性乳腺疾病的導(dǎo)管造影與內(nèi)窺鏡表現(xiàn) 單純導(dǎo)管擴(kuò)張:造影示導(dǎo)管不同程度囊狀或柱狀擴(kuò)張,粗細(xì)不均(圖1a);囊狀擴(kuò)張者,造影顯示小導(dǎo)管或末梢導(dǎo)管囊狀擴(kuò)張,形成數(shù)個(gè)大小不等的囊袋,形似“掛果征”[3-9]。導(dǎo)管內(nèi)窺鏡下可見管腔囊性擴(kuò)張,主導(dǎo)管下方可見多個(gè)分支開口,開口呈“篩孔樣”,粗細(xì)不均,分支間嵴銳利,管壁光滑,顏色同正常乳管,毛細(xì)血管清晰可見,管腔內(nèi)有時(shí)可見少許白色絮狀分泌物(圖 1b)。

    導(dǎo)管炎癥:造影表現(xiàn)為導(dǎo)管管壁毛糙模糊,部分對比劑進(jìn)入間質(zhì)(圖2a)。①一般炎癥:內(nèi)窺鏡下可見管壁廣泛充血,粗糙無光澤,管腔內(nèi)白色絮狀、團(tuán)塊狀或纖維網(wǎng)狀大量炎性滲出物,管腔內(nèi)塊狀炎性滲出物與導(dǎo)管內(nèi)隆起性病變鑒別比較困難[6-9]。②出血性炎癥:管腔可見多發(fā)出血點(diǎn)及出血斑(圖2b),管壁多發(fā)潰瘍伴出血應(yīng)與導(dǎo)管惡性病變相鑒別[2-3]。③閉塞性乳管炎:管壁及分支正常結(jié)構(gòu)消失,管腔內(nèi)被大量炎性滲出物、脂類代謝物及纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)堵塞。

    積乳癥:造影表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)多發(fā)、密度不均、形態(tài)不規(guī)則的充盈缺損區(qū)(圖3a)。內(nèi)窺鏡下可見管腔內(nèi)漂浮大量的煙霧狀、雪花樣物或乳酪樣、粉刺樣物呈塊狀成堆附著于乳管分支處(圖3b),易與導(dǎo)管內(nèi)占位性病變混淆[2-3],導(dǎo)管內(nèi)大量分泌物潴留,分支導(dǎo)管不同程度狹窄閉塞,管腔內(nèi)可見度差,給病變定性診斷帶來困難。

    中央性乳頭狀瘤:是指發(fā)生于大導(dǎo)管或主導(dǎo)管的乳頭狀瘤,常單發(fā),以漿液性或血性溢液最常見[7-9]。本組62例中,43例為血性溢液,19例為漿液性。造影表現(xiàn)為主導(dǎo)管及分支導(dǎo)管內(nèi)多發(fā)充盈缺損(圖4a,5a),近端導(dǎo)管不同程度擴(kuò)張。導(dǎo)管內(nèi)窺鏡下呈半球形或“桑葚狀”,呈黃色、灰黃色或粉紅色,多帶蒂,瘤體表面一般光滑有光澤(圖4b,5b)。

    外周性乳頭狀瘤:起源于終末導(dǎo)管小葉單位的乳頭狀瘤,為多灶性病變,臨床查體類似纖維囊性乳腺病,乳頭溢液不常見[7-9]。本組9例中,2例為血性溢液,7例為漿液性。造影表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)圓形或類圓形多發(fā)性細(xì)小的充盈缺損,近端導(dǎo)管有不同程度擴(kuò)張(圖6a)。內(nèi)窺鏡下可見多發(fā)小的扁平或乳頭狀淺表隆起,呈白色或淡黃色,常伴有導(dǎo)管末梢出血(圖6b)。

    乳腺癌:本組12例中,10例為血性溢液,2例為漿液性。造影表現(xiàn)為導(dǎo)管不同程度破壞,出現(xiàn)“蟲蝕征”、“斷續(xù)征”、“鼠尾征”(圖 7a),以及對比劑滲漏出現(xiàn)“潭湖征”。內(nèi)窺鏡下可見彌漫性灰白色或灰紅色不規(guī)整半球形隆起性病變,呈寬基底廣泛沿導(dǎo)管內(nèi)壁擴(kuò)展,管壁及病變周圍多發(fā)出血糜爛及黃色黏稠網(wǎng)狀物,管壁僵硬管腔狹小,病變阻塞末梢導(dǎo)管(圖7b)。

    3.2 2種檢查方法的比較 溢液性乳腺疾病的檢查主要依賴于細(xì)胞學(xué)涂片、超聲、乳腺導(dǎo)管造影,以及導(dǎo)管內(nèi)窺鏡等檢查方法[2-17]。

    導(dǎo)管造影檢查對乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)有一個(gè)整體的了解,對末梢導(dǎo)管的檢查較導(dǎo)管內(nèi)窺鏡全面,對于好發(fā)于末梢導(dǎo)管的外周性乳頭狀瘤可作出較準(zhǔn)確的定位診斷,此外,結(jié)合乳腺X線平片對乳腺癌的定性診斷也較準(zhǔn)確[2-3]。內(nèi)窺鏡能在直視下觀察導(dǎo)管內(nèi)病變,對于好發(fā)于大導(dǎo)管內(nèi)的微小乳頭狀瘤診斷準(zhǔn)確性高,本組造影檢查對外周性乳頭狀瘤的診斷準(zhǔn)確率為77.8%,乳腺癌為83.3%,中央性乳頭狀瘤為90.3%;內(nèi)窺鏡分別為55.6%,58.3%,96.8%,由此可看出,導(dǎo)管內(nèi)窺鏡對導(dǎo)管內(nèi)隆起性病變的檢出率與乳腺導(dǎo)管造影檢查相比優(yōu)勢并不突出。

    圖1 女,32歲,導(dǎo)管擴(kuò)張 圖1a 造影(CC位)示左乳大導(dǎo)管及分支導(dǎo)管柱狀擴(kuò)張 圖1b 內(nèi)窺鏡示分支間嵴銳利,管腔呈囊狀擴(kuò)張,管壁光滑 圖2 女,28歲,導(dǎo)管炎癥 圖2a 造影(CC位)示左乳內(nèi)上大導(dǎo)管及分支導(dǎo)管纖細(xì),末梢導(dǎo)管模糊毛糙,導(dǎo)管炎性改變 圖2b 出血性炎癥,內(nèi)窺鏡示管壁粗糙無光澤,管腔多發(fā)出血點(diǎn)及出血斑 圖3 女,29歲,積乳癥 圖3a 造影(CC位)示左乳內(nèi)下大導(dǎo)管及分支導(dǎo)管內(nèi)多發(fā)不規(guī)則充盈缺損(箭頭),分泌物潴留 圖3b 內(nèi)窺鏡示導(dǎo)管內(nèi)塊狀乳酪樣或粉刺樣物成堆附著于乳管分支處 圖4 女,40歲,導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤 圖4a 造影(CC位)示右乳內(nèi)下大導(dǎo)管分叉處導(dǎo)管內(nèi)類圓形充盈缺損,近端導(dǎo)管柱狀擴(kuò)張 圖4b 內(nèi)窺鏡示單發(fā)、黃色、帶蒂腫物,表面及管壁周圍光滑 圖5 女,46歲,導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤 圖5a 造影(CC位)示左乳內(nèi)上大導(dǎo)管分叉處導(dǎo)管內(nèi)充盈缺損(箭頭),近端導(dǎo)管柱狀擴(kuò)張 圖5b 內(nèi)窺鏡示黃色、帶蒂腫物,表面及管壁周圍光滑 圖6 女,38歲,導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病 圖6a 造影(CC位)示右乳2、3級導(dǎo)管及末梢導(dǎo)管內(nèi)可見米粒狀充盈缺損 圖6b 內(nèi)窺鏡示末梢導(dǎo)管內(nèi)多發(fā)小的扁平或乳頭狀淺表隆起,呈白色或淡黃色,伴有導(dǎo)管末梢出血 圖7 女,50歲,乳腺癌 圖7a 造影(CC位)示右乳外下大導(dǎo)管內(nèi)多發(fā)充盈缺損,導(dǎo)管鼠尾樣狹窄,呈典型“鼠尾征”,于顯影導(dǎo)管的末梢見一毛刺小結(jié)節(jié)影,結(jié)節(jié)內(nèi)可見散在多形性鈣化灶 圖7b 內(nèi)窺鏡示彌漫性灰紅色不規(guī)整半球形隆起性病變,呈寬基底廣泛沿導(dǎo)管內(nèi)壁擴(kuò)展,管壁及病變周圍多發(fā)出血糜爛及黃色黏稠網(wǎng)狀物,管壁僵硬管腔狹小,病變阻塞末梢導(dǎo)管

    導(dǎo)管內(nèi)窺鏡可通過局部治療,減少不必要的手術(shù),本組70例導(dǎo)管炎癥,21例積乳癥,在內(nèi)窺鏡下用生理鹽水反復(fù)沖洗至絮狀物消失,并在導(dǎo)管內(nèi)留置甲硝唑、地塞米松及維生素B12混合液,其中63例溢液消失,28例溢液顯著減少,34例疼痛減輕,隨訪6~24個(gè)月無復(fù)發(fā),故認(rèn)為內(nèi)窺鏡對導(dǎo)管內(nèi)炎性病變進(jìn)行局部治療效果良好,因此導(dǎo)管內(nèi)窺鏡已逐漸從診斷性應(yīng)用向介入治療性應(yīng)用轉(zhuǎn)變[7-9]。導(dǎo)管內(nèi)窺鏡在檢查過程中有一定的并發(fā)癥,本組2例內(nèi)窺鏡檢查后可能由于導(dǎo)管受到機(jī)械性刺激出現(xiàn)非哺乳期乳腺炎,故要嚴(yán)格掌握檢查適應(yīng)證及器械消毒滅菌規(guī)程,確保患者的安全及檢查的順利進(jìn)行。

    導(dǎo)管造影聯(lián)合內(nèi)窺鏡檢查可提高溢液性乳腺疾病的診斷的準(zhǔn)確率[2-13]。本組中3例由于導(dǎo)管內(nèi)合并有嚴(yán)重的炎癥,造影檢查為導(dǎo)管擴(kuò)張、分泌物潴留,經(jīng)內(nèi)窺鏡生理鹽水沖洗,診斷為導(dǎo)管內(nèi)微小乳頭狀瘤;導(dǎo)管內(nèi)窺鏡診斷閉塞性乳管炎癥1例,造影檢查發(fā)現(xiàn)末梢導(dǎo)管內(nèi)多發(fā)小米粒樣充盈缺損,考慮為外周性乳頭狀瘤,最終經(jīng)病理證實(shí)。本組資料示,對于導(dǎo)管內(nèi)合并有炎癥的隆起性病變,內(nèi)窺鏡可通過沖洗分泌物后直接觀察腫瘤形態(tài),從而對腫物的良惡性診斷提供有力幫助,相比于造影檢查具有更大的檢查優(yōu)勢。由于導(dǎo)管內(nèi)窺鏡為半硬性管道,無法全面觀察小于鏡體直徑且走行復(fù)雜的4級以下末梢導(dǎo)管,同時(shí)乳腺惡性病變多起源于終末導(dǎo)管小葉單位上皮細(xì)胞[2-17],所以,對于外周性乳頭狀瘤及乳腺癌的診斷準(zhǔn)確率不及導(dǎo)管造影檢查。由此可看出,2種檢查各有其局限性,聯(lián)合應(yīng)用尤為重要。

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