中重度吸入性損傷患者氣道凈化序貫治療護(hù)理

付國(guó)路，景繼勇，徐劍鋒

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州　310009)

中重度吸入性損傷患者氣道凈化序貫治療護(hù)理

付國(guó)路，景繼勇，徐劍鋒

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009)

摘要：總結(jié)16例大面積燒傷合并中、重度吸入性損傷患者應(yīng)用氣道凈化序貫治療的護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為：做好氣道濕化、胸部物理治療及咳嗽輔助的護(hù)理配合，加強(qiáng)氣管切開(kāi)護(hù)理及霧化吸入治療護(hù)理，做好心理護(hù)理。16例患者均平穩(wěn)度過(guò)休克期和感染期，無(wú)死亡病例。

關(guān)鍵詞：燒傷；吸入性；氣道凈化；序貫治療；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.12.010

吸入性損傷是由于熱力及化學(xué)毒物的刺激、損傷，造成呼吸道黏膜充血、水腫，分泌物增多，小支氣管可發(fā)生痙攣，使氣道阻力增加，引起通氣障礙，嚴(yán)重的可直接損傷肺實(shí)質(zhì)。大面積燒傷伴吸入性損傷為危重急癥，易誘發(fā)休克、感染、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、多系統(tǒng)器官功能衰竭(multiple systemic organ failure，MSOF)等，威脅患者生命[1]。氣道凈化即促進(jìn)氣道分泌物排出的措施，包括胸部叩擊/震蕩/吸引等胸部物理治療措施以及積極的氣道濕化[2]。序貫治療指基于肺部正常生理功能，合理應(yīng)用氣道凈化技術(shù)，有效清除氣道分泌物，減少氣道阻力，保持呼吸道通暢。2014年7月,本院燒傷科對(duì)16例因公交車(chē)縱火致不同程度燒傷合并中、重度吸入性損傷患者行氣道凈化序貫治療，效果較好，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1臨床資料

本組16例，其中男9例，女7例；年齡19～64歲，平均(40.05±14.62)歲；燒傷面積：<30%總體表面積(total body surface area，TBSA)3例，30%～50%TBSA 6例，>50%TBSA 7例；均經(jīng)纖維支氣管鏡檢查確診為吸入性損傷，重度7例，中度9例；本組患者予積極創(chuàng)面削痂/植皮治療，抗感染治療，應(yīng)用氣道濕化、廓清技術(shù)有效清除呼吸道分泌物。8例患者行機(jī)械通氣，其中1例患者并發(fā)MSOF不能脫機(jī)，7例患者平均呼吸機(jī)使用時(shí)間為(12.36±3.98)d；8例患者采用文丘里噴射濕化氧療,至治療122 d。經(jīng)治療護(hù)理16例患者氣道黏膜全部愈合。

2護(hù)理

2.1氣道凈化治療與護(hù)理

2.1.1氣道濕化吸入性損傷患者若持續(xù)吸入未經(jīng)加溫濕化或濕化不全的氧氣，可削弱纖毛運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致患者排痰困難和低氧，并可引起刺激性咳嗽，誘發(fā)氣道痙攣，氣道阻力增高，出現(xiàn)氧合不佳，導(dǎo)致肺膨脹不全及肺部感染[3]，特別是大面積燒傷患者為保持創(chuàng)面干燥應(yīng)用懸浮床，床內(nèi)持續(xù)形成的干熱空氣對(duì)流，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致氣道蒸發(fā)失水量增加，氣道內(nèi)分泌物粘稠。美國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)研究所(ANSI)規(guī)定，為防止分泌物結(jié)痂和避免黏膜損傷，對(duì)氣管插管或氣管切開(kāi)患者所用的濕化器至少需要達(dá)到30 mg/L的濕度[4]。對(duì)未行機(jī)械通氣的氣管切開(kāi)患者，采用持續(xù)大容量噴射濕化給氧治療，氣管切開(kāi)24 h內(nèi)濕化液采用等滲鹽水，有利于血管黏膜的收縮，減少切口出血，同時(shí)有利于氣道黏膜水腫的消退，降低氣道阻力。24 h之后改為無(wú)菌注射用水，同時(shí)配合使用加溫器以達(dá)到吸入氣體溫度37℃、水分子44 mg/L、相對(duì)濕度100%的最佳濕化溫度和濕度，有利于患者氣道焦痂的軟化、脫落。每日評(píng)估患者氣道情況、痰液性狀并關(guān)注血?dú)夥治鲋笜?biāo)及纖維支氣管鏡檢查結(jié)果，個(gè)體化調(diào)節(jié)吸入氧濃度、濕化量和濕化溫度。本組患者痰液粘稠度均保持在I～I(xiàn)I度，無(wú)痰痂形成，氣道阻力未見(jiàn)明顯增加，濕化效果良好。

2.1.2高頻胸壁震蕩治療吸入性損傷患者因?yàn)闅獾辣陴つさ膿p壞以及纖毛功能的喪失，導(dǎo)致氣道內(nèi)痰液及焦痂無(wú)法順利排出，加上大面積燒傷患者胸壁焦痂導(dǎo)致胸壁增硬、增厚，手工叩背很難達(dá)到良好的治療效果[5]。高頻胸壁震蕩可在氣道內(nèi)形成來(lái)回快速高頻率震顫移動(dòng)的小體積氣體，與黏膜上的氣道分泌物形成剪切力從而使分泌物松動(dòng)[6]。同時(shí)，高頻震蕩治療可加快煙痂脫落，減少氣道阻力，保持呼吸道通暢。排除生命體征不穩(wěn)定、嚴(yán)重肺損傷等禁忌證后，本組患者于受傷24 h后開(kāi)始行高頻胸壁震蕩，根據(jù)叩擊部位選擇不同的叩擊頭，叩擊頭首先放在患者肺下葉處，而后按由下向上，由外向內(nèi)的順序叩擊，每個(gè)部位叩擊持續(xù)30 s，直至整個(gè)目標(biāo)叩擊區(qū)域，每次治療時(shí)間8～10 min， 1次/6 h；根據(jù)影像學(xué)結(jié)果，對(duì)有病變部位增加叩擊力度和時(shí)間，叩擊過(guò)程中觀察患者生命體征的變化，避免并發(fā)癥的發(fā)生；高頻胸壁震蕩治療后鼓勵(lì)患者有效咳嗽，對(duì)咳痰無(wú)力者予吸痰，評(píng)估痰液顏色和性狀。本組患者行高頻胸壁震蕩治療后，自主咳痰及有效咳痰次數(shù)增加，痰液引流效果良好，無(wú)一例并發(fā)肺不張和肺實(shí)變。

2.1.3咳嗽輔助治療及護(hù)理吸入性損傷患者因疼痛、恐懼心理或胸壁焦痂的限制，有效咳嗽能力下降?？人暂o助則是通過(guò)咳痰機(jī)模擬正常咳嗽過(guò)程幫助患者將痰液排出的非侵入性操作方法。行咳嗽輔助治療時(shí)，設(shè)吸氣壓20～25 cmH2O，呼氣壓-40 cmH2O，吸氣時(shí)間2～4 s，呼氣時(shí)間1～2 s，暫停時(shí)間2 s，為1周期，每個(gè)周期間停頓30 s，每次治療做4～6個(gè)周期，1次/6 h。對(duì)低氧不耐受的患者操作前后給予純氧吸入。在治療過(guò)程中，人工氣道中有痰液被抽出或患者有自主咳痰主訴或動(dòng)作時(shí)，盡快脫離咳痰機(jī)并及時(shí)清理氣道內(nèi)的分泌物，待患者平靜后再進(jìn)行下一個(gè)咳嗽治療周期治療。本組15例患者有效配合咳嗽輔助治療，吸出的痰液明顯增多并伴有大量塊狀黑褐色物體，1周后患者氣道內(nèi)煙痂逐漸較少，機(jī)械通氣過(guò)程中的氣道峰壓較前下降2～3 cmH2O；1例患者不能耐受而終止咳嗽輔助治療。

2.1.4纖維支氣管鏡氣道灌洗纖維支氣管鏡能直接觀察到患者咽喉部、聲帶、氣管、支氣管的損傷程度，明確損傷部位，同時(shí)吸取呼吸道深部分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，指導(dǎo)臨床用藥[7]。纖維支氣管鏡氣道灌洗可直接夾取脫落的痰栓、煙痂、脫落壞死黏膜等不易吸出的物體，保持氣道通暢。灌洗治療前協(xié)助醫(yī)生準(zhǔn)備好滅菌注射用水、負(fù)壓吸引器等必備用物，灌洗過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，治療結(jié)束后重點(diǎn)關(guān)注患者氣道出血情況及痰液性狀。重度吸入性損傷患者纖維支氣管鏡氣道灌洗治療1次/d，中度吸入性損傷患者隔日1次。本組患者治療8 d后,氣道情況均出現(xiàn)不同程度的好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)氣道梗阻情況，其中2例患者纖維支氣鏡下顯示氣道內(nèi)散在出血點(diǎn)，予增加高頻胸壁震蕩治療的頻率和時(shí)間，加強(qiáng)俯臥位體位引流，減少吸痰次數(shù)并行淺吸痰，48 h后患者出血情況逐漸消失。

2.2氣管切開(kāi)護(hù)理預(yù)防性氣管切開(kāi)及規(guī)范的氣管切開(kāi)護(hù)理可以避免由于通氣、換氣障礙而引起的低氧血癥，使患者平穩(wěn)渡過(guò)燒傷休克期，提高救治率。氣管切開(kāi)早期加強(qiáng)觀察氣道及切口滲血情況，切口敷料更換2次/d，有污染及時(shí)更換。加強(qiáng)氣管套管系帶松緊度管理，大面積燒傷患者早期水腫較明顯，高峰期之后水腫會(huì)進(jìn)行性消退，每班觀察系帶松緊度，確保系帶松緊容一指。嚴(yán)格監(jiān)測(cè)氣囊壓力，每4 h測(cè)量1次，保證氣囊壓力為25～30 cmH2O，防止誤吸的發(fā)生。每2 h評(píng)估患者氣道情況1次，聽(tīng)診雙肺呼吸音并及時(shí)吸痰，清理氣道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢。本組1例患者因頸部水腫消退致系帶過(guò)松，予重新調(diào)整系帶松緊度。

2.3霧化吸入治療及護(hù)理重度吸入性損傷患者氣道黏膜嚴(yán)重充血、壞死、剝脫，易導(dǎo)致氣道阻塞，霧化治療可有效解除小氣道痙攣，消除水腫及炎癥反應(yīng)。本組8例機(jī)械通氣患者采用硫酸沙丁胺醇與布地奈德氣霧劑定劑量噴霧方式進(jìn)行聯(lián)合霧化，配合患者呼吸，在呼氣末給藥，兩次給藥間隔15 s；8例未行機(jī)械通氣的氣管切開(kāi)患者采用氧氣驅(qū)動(dòng)霧化治療，16例患者均未發(fā)生氣道痙攣。

2.4心理護(hù)理燒傷現(xiàn)場(chǎng)的慘痛經(jīng)歷以及即將面臨的容貌毀損、肢體功能障礙，甚至死亡的威脅等，均對(duì)患者的生理和心理狀態(tài)產(chǎn)生強(qiáng)烈的刺激，導(dǎo)致一系列不良的心理狀態(tài)。龐久玲等[8]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，燒傷患者中出現(xiàn)焦慮、軀體疼痛、睡眠障礙、不幸預(yù)感、驚恐、胃痛及消化不良等的概率達(dá)50%～94%；出現(xiàn)憂(yōu)郁、生活空虛感、睡眠障礙、無(wú)用感、食欲減退、不安等的比例高達(dá)53%～94%。因此，針對(duì)燒傷患者的心理支持非常重，密切注意患者思想動(dòng)態(tài)，觀察患者焦慮、抑郁、心因性精神障礙等癥狀，做好心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)安全防護(hù)，預(yù)防自殺、意外傷的發(fā)生[9]。交流時(shí)避免使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，讓患者對(duì)自己的病情有正確的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)其治愈疾病的信心。每日固定時(shí)間開(kāi)放家屬探視，增加社會(huì)支持。心理衛(wèi)生科醫(yī)生組建心理干預(yù)小組，每日評(píng)估患者的心理變化，個(gè)性化干預(yù)。本組患者在治療周期沒(méi)有出現(xiàn)因情緒變化而拒絕治療或過(guò)激行為。

3小結(jié)

大面積燒傷合并中、重度吸入性損傷患者氣道損傷往往較重，易并發(fā)感染、氣道梗阻、低氧血癥、ARDS等而導(dǎo)致救治難度大，病死率高。氣道凈化序貫治療的護(hù)理措施是配合醫(yī)生早期進(jìn)行纖維支氣管鏡的檢查與灌洗，采取有效的氣道濕化，軟化煙痂，采用高頻胸壁震蕩和咳嗽輔助治療排除痰液，保持氣道的通暢，降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生，減少肺不張和實(shí)變的概率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間及人工氣道留置時(shí)間，促進(jìn)患者舒適。

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收稿日期：2015-01-09

作者簡(jiǎn)介：林小敏(1980-),女，本科，主管護(hù)師.

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.56

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-9875(2015)12-1132-03