周衡教授運(yùn)用小青龍湯治療咳嗽病驗(yàn)案舉隅

向忠軍，李杰，瞿延暉*，黃海波，張利美（.湖南中醫(yī)藥大學(xué)0級(jí)研究生，湖南長(zhǎng)沙4008；湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧鄉(xiāng)人民醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙4008）

周衡教授運(yùn)用小青龍湯治療咳嗽病驗(yàn)案舉隅

向忠軍1，李杰2，瞿延暉1*，黃海波1，張利美1
（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)研究生，湖南長(zhǎng)沙410208；2湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧鄉(xiāng)人民醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙410208）

《傷寒雜病論》；小青龍湯；咳嗽；驗(yàn)案；周衡

〔Keywords〕Treatise on Febrile and Miscellaneous Diseases；Xiaoqinglong decoction；cough；proved cases；Zhou Heng

周衡教授系湖南中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，湖南省名中醫(yī)，從事中醫(yī)教學(xué)、臨床近五十余年，專(zhuān)攻中醫(yī)內(nèi)科經(jīng)典，是我國(guó)研究《金匱要略》的知名專(zhuān)家，擔(dān)任中國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)仲景專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員、顧問(wèn)，擅長(zhǎng)用古代高效廉價(jià)的方劑治療呼吸、消化、內(nèi)分泌等疾病，對(duì)婦科雜病、老年病也有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。因有幸跟診于周衡教授臨床學(xué)習(xí)，茲將周衡教授對(duì)小青龍湯治療咳嗽的研究整理如下。

1　論小青龍湯病因病機(jī)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》［1］曰：“皮毛者，肺之合也；皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳”；又《靈樞·經(jīng)脈》［2］云：“手太陰肺經(jīng)之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，環(huán)循胃口，上膈屬肺。”肺與胃的經(jīng)絡(luò)是相通的，當(dāng)肺受寒邪或口鼻入胃的寒飲邪氣，使胃中寒飲循經(jīng)絡(luò)上逆至肺絡(luò)，導(dǎo)致肺的宣發(fā)和肅降功能失常，且肺與大腸相表里，從而影響到大腸的功能?！秱摗罚?］第40、41條云：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之；傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已，渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之”，可以看出“傷寒表不解，心下有水氣”，既是病因也是病機(jī)。皮毛受邪，外有寒邪閉阻，衛(wèi)陽(yáng)被遏，郁而發(fā)熱，肺之宣發(fā)功能失常，故而咳嗽；心下即指胃脘部，胃中有寒飲停滯，影響胃氣之降，或因肺之肅降功能失司或因胃之氣機(jī)紊亂或兩者皆有，而出現(xiàn)干嘔、喘。其中或見(jiàn)之證，因飲邪屬陰邪，在體無(wú)處不到，飲停胃之中，影響氣機(jī)，津不上承，出現(xiàn)口渴；飲邪在腸之中或是肺的肅降失常影響大腸的傳導(dǎo)功能，出現(xiàn)下利；因寒邪太盛不僅傷手太陰肺經(jīng)且傷足太陰脾經(jīng)，寒飲內(nèi)盛傷脾胃，出現(xiàn)脾胃升降失權(quán)，而致噎；飲邪流于下焦，影響膀胱氣化之能，故而出現(xiàn)小便不利、少腹?jié)M。

周老從《黃帝內(nèi)經(jīng)》到《傷寒論》的有關(guān)論述中，歸納小青龍湯的病因病機(jī)，一是外有寒邪或肌腠有飲邪，二是里有寒飲，二者缺一不可。至于二者孰為主，孰為次，應(yīng)視臨床癥狀，靈活而斷，以定小青龍湯君、臣二藥之別。

2　據(jù)證確定小青龍湯君、臣藥物

現(xiàn)行本科教材認(rèn)為小青龍湯麻黃與桂枝為君藥，干姜與細(xì)辛為臣藥，半夏為佐使藥。周老認(rèn)為，小青龍湯的君、臣藥物的確定，應(yīng)視外寒與里寒飲輕重而定。

2.1外寒為主，麻黃、桂枝為君藥

周老認(rèn)為麻黃、桂枝相須為用為發(fā)汗散表以解表邪，且麻黃又能宣發(fā)肺氣而平喘咳，桂枝溫里化氣行水以利里飲，兩者相須為君藥；干姜、半夏合用，溫陽(yáng)化飲，燥濕化痰，和胃降逆，且助麻、桂解表驅(qū)邪；細(xì)辛祛風(fēng)散寒，三者合為臣藥；佐以五味子斂肺止咳，芍藥牽制麻黃、桂枝、細(xì)辛的燥烈之性，防止麻黃宣發(fā)太過(guò)而沖氣上逆，二者為佐使藥；炙甘草兼為佐使之藥，即可益氣和中，又能調(diào)和辛散酸收之品。

周老認(rèn)為此方亦可按三個(gè)層次來(lái)理解，其一麻黃、桂枝、芍藥這三者，為表寒邪而設(shè)，有麻黃桂枝各半湯的格局，芍藥以制約麻黃、桂枝之辛烈；其二法夏、干姜兩者合為半夏干姜散，為里飲而設(shè)，以治肺胃陽(yáng)虛，飲停于胃而致的“干嘔，吐逆，吐涎沫”；其三干姜、細(xì)辛、五味子三者為飲邪致咳而設(shè)，其中的細(xì)辛為水包寒而致咳逆的必用之藥；炙甘草兼為佐使，調(diào)和諸藥，合桂枝可溫補(bǔ)心陽(yáng)（傷寒咳者，何以明之……肺主氣，形寒飲冷則傷之，使氣上而不下，逆而不收，沖擊膈咽，令喉中淫淫為癢，習(xí)習(xí)為梗，是令咳也；……小青龍湯所主，為水飲與表寒相合而咳者，真武湯所主，為水飲與里寒相合而咳者，又不可不知也（成無(wú)己）［4］）；藥雖八味，針對(duì)外寒為主，里寒飲為次甚為合拍。其配伍嚴(yán)謹(jǐn)，散中有收，開(kāi)中有合，使其風(fēng)寒解，水飲去，宣降復(fù)，則諸證自平。

2.2里寒飲為主，干姜、細(xì)辛、半夏為君藥

周老從仲景把麻黃、芍藥、細(xì)辛、干姜、炙甘草、桂枝的量都確定為三兩，折算現(xiàn)今劑量大約為47 g，而半夏半升折算大約50 g，五味子半升折算大約為30 g（單位換算參考）［5］；但從藥物劑量上來(lái)看仲景應(yīng)該是把重點(diǎn)放在溫化里寒飲為主，而不是把重點(diǎn)放在解表寒上，因而應(yīng)該把干姜、半夏合用溫陽(yáng)化飲，燥濕化痰，和胃降逆，細(xì)辛祛風(fēng)散寒，三者合用為君；麻黃、桂枝合用以解表寒為臣，且桂枝助君藥以化寒飲；白芍、五味子、炙甘草同前所述，似乎更合仲景原意。正如王子接所云［6］：“小青龍湯，蓋水寒上逆，即涉少陰，腎虛不及已而發(fā)表...故于麻桂二湯內(nèi)，不但留有芍藥之收，拘其散表之猛；再?gòu)?fù)干姜、五味攝太陽(yáng)之氣，監(jiān)制其逆...推測(cè)全方，是不欲發(fā)表之意”。因此才有《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中的苓甘五味姜辛湯、苓甘五味姜辛半夏杏仁湯、苓甘五味姜辛半杏大黃湯等小青龍湯的變方，而且為臨床常用。

從上而知，中醫(yī)最重要是“辨證論治”。臨床上不應(yīng)該死守原方劑量及主治，應(yīng)視其外寒與內(nèi)寒飲之眾寡而決其君臣，靈活確定。

3　驗(yàn)案舉隅

3.1驗(yàn)案1

肖某，女性，34歲，湖南長(zhǎng)沙市人，2012年12 月7日初診。因受涼咳嗽5 d，以夜間為主，伴有惡寒，頭痛，咳出大量白色泡沫痰，喉癢但不痛，不汗出，無(wú)胸悶，不發(fā)熱，無(wú)口苦、干，時(shí)有嘔吐痰涎，納食差，夜寐差，月經(jīng)正常，白帶色白，平素較多，大小便正常，體胖，舌苔薄白略膩，脈浮滑。診斷為咳嗽，辨證為內(nèi)飲為主，兼有外寒，治宜溫化寒飲，解表散寒。選方小青龍湯合茯苓甘草湯與苓桂術(shù)甘湯：麻黃5 g（先煎10 min，去上沫），桂枝10 g，白芍10 g，干姜5 g，細(xì)辛3 g，法夏9 g，炙甘草6 g，五味子6 g，茯苓20 g，白術(shù)10 g，生姜3片。4劑，日1劑，水煎服，分3次溫服，每次150 mL。二診，3 d后前來(lái)調(diào)理體質(zhì)（婦科白帶疾?。?，訴其咳嗽已愈。

按語(yǔ)：本病例患者體胖，屬痰濕體質(zhì)，受寒后故外寒引動(dòng)里飲，出現(xiàn)咳嗽，時(shí)有嘔吐痰涎，納差，此仍胃陽(yáng)虛停飲之證；發(fā)病在冬季，感受風(fēng)寒之邪，邪從皮毛而入，肺合皮毛，寒邪犯肺，影響肺的宣發(fā)功能，故而咳嗽，喉癢；寒主收引，故惡寒，頭痛；夜寐差，乃咳嗽甚不能入睡。苔薄白膩，脈浮滑亦是外寒里飲之佐證。因現(xiàn)在教科書(shū)中規(guī)定不能用大劑量細(xì)辛和半夏（細(xì)辛用量1～3 g；半夏用量3～10 g），故而取其小青龍湯合茯苓甘草湯及苓桂術(shù)甘湯以溫陽(yáng)化飲兼解表寒，可謂絲絲入扣，謹(jǐn)合病機(jī)，故而治病之效，立竿見(jiàn)影！

3.2驗(yàn)案2

劉某，男性，67歲，湖南長(zhǎng)沙市雨花區(qū)人，2014 年3月1日初診。因天氣變化受涼感冒3 d，自行買(mǎi)感冒藥吃，無(wú)緩解（具體藥物不詳）?？滔拢簮汉l(fā)熱，頭痛，咳嗽，咳出白色泡沫痰，喉癢但不痛，無(wú)汗出，無(wú)胸悶，無(wú)口干、口苦、嘔吐，夜尿偏多（3次），夜寐可，納食一般，大便正常，體瘦，舌苔薄白，脈浮緊。診斷為咳嗽，辨證為外寒為主，兼有里飲，治宜解表散寒，溫化寒飲，選方小青龍湯原方：麻黃10 g（先煎10 min，去上沫），桂枝10 g，白芍10 g，干姜6 g，細(xì)辛2 g，法夏8 g，炙甘草5 g，五味子6 g。5劑，日1劑，水煎服，分3次溫服，每次150 mL。二診，7 d后（前來(lái)治療夜尿多），訴其服第一副藥后癥狀大減，刻下感冒咳嗽已愈。

按語(yǔ)：本病例患者年老體弱，陽(yáng)氣虛衰，故受涼后感受風(fēng)寒之邪，侵犯太陽(yáng)膀胱之經(jīng)，衛(wèi)陽(yáng)受損，陽(yáng)氣被遏，正邪相爭(zhēng)而出現(xiàn)惡寒發(fā)熱、頭痛；風(fēng)寒之邪從皮毛而入，肺合皮毛，寒邪犯肺，影響肺的宣發(fā)與通調(diào)水道之功能，而出現(xiàn)咳嗽、喉癢、咳痰；夜尿多，乃是膀胱氣化失司；苔薄白，脈浮緊亦是外寒里飲之佐證。故而取其小青龍湯原方以散寒解表，兼溫陽(yáng)化飲，辨證之精當(dāng)，可謂絲絲入扣，故而治病起效之捷，效如桴鼓！

4　結(jié)語(yǔ)

眾所周知，小青龍湯出自《傷寒雜病論》，是著名經(jīng)方之一，其藥少量大（原著），功宏力大，臨床辨證屬外寒里寒飲而用。周老應(yīng)用小青龍湯治療咳嗽，往往視其外寒與里寒飲之輕重，緊抓病機(jī)而靈活應(yīng)用。周老認(rèn)為方劑就是創(chuàng)方醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)與學(xué)說(shuō)的集中體現(xiàn)，首先要原汁原味去認(rèn)識(shí)它，理解它，才能確保中醫(yī)傳承的真實(shí)性和有效性，只有具備了這個(gè)基礎(chǔ)，中醫(yī)才能進(jìn)一步創(chuàng)新和發(fā)展；同時(shí)，經(jīng)方的奧秘在于方證對(duì)應(yīng)，講方不離證，辨證不離方，這樣不僅能保證理、法、方、藥一氣貫通，而且能得到前輩醫(yī)家真正的經(jīng)驗(yàn)傳承，從而確保療效；不管是學(xué)習(xí)經(jīng)方還是時(shí)方都應(yīng)該正確的認(rèn)識(shí)病因病機(jī)，任何一首方劑的確立都是對(duì)應(yīng)在相關(guān)疾病過(guò)程之中的某個(gè)特殊病理階段，因而不能“刻舟求劍、緣木求魚(yú)”。所以學(xué)習(xí)方劑應(yīng)該著重于對(duì)理、法、方、藥的整體認(rèn)識(shí)，理、法的認(rèn)識(shí)往往更加重要，所謂“知常達(dá)變”，“以變應(yīng)萬(wàn)變”。

周老認(rèn)為中醫(yī)經(jīng)典是一個(gè)體系，互相貫通，互為補(bǔ)充，才能學(xué)好經(jīng)典，不能孤立的看待經(jīng)典。撰寫(xiě)此文，一為，準(zhǔn)確理解小青龍湯的仲景原意及提供經(jīng)方及時(shí)方學(xué)習(xí)方法，避免中醫(yī)生走進(jìn)“讀方三年，便為天下無(wú)病可治；及治病三年，乃知天下無(wú)方可用”的尷尬局面；二為，提示中醫(yī)之學(xué)子提高臨床療效之路徑——中醫(yī)經(jīng)典再這么強(qiáng)調(diào)都不為過(guò)。

（感謝周衡教授對(duì)本文的指導(dǎo)和修改。）

［1］佚名.黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)/用耳朵學(xué)中醫(yī)系列叢書(shū)［M］.王國(guó)辰匯編.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2009：113.

［2］佚名.靈樞·經(jīng)脈/中醫(yī)四部經(jīng)典［M］.魯瑛匯編.太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社出版社，2008：210.

［3］東漢·張仲景.傷寒論/用耳朵學(xué)中醫(yī)系列叢書(shū)［M］.王國(guó)辰總主編.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2009：46-47.

［4］金·成無(wú)己.傷寒明理論［M］.錢(qián)超塵，黃作陣考注.北京：學(xué)苑出版社，2008：38-39.

［5］清·吳謙.醫(yī)宗金鑒.雜病心法要訣白話解［M］.浙江中醫(yī)學(xué)院編.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：423.

［6］清·王子接.降雪園古方選注［M］.李飛，武丹丹，黃瓊磁校注.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社2007：39.

（本文編輯徐愛(ài)良）

Proved Cases of Professor Zhou Heng in Using the Xiaoqinglong Decoction for the Treatment of Cough

XIANG Zhongjun1，LI Jie2，QU Yanhui1*，HUANG Haibo1，ZHANG Limei1
（1.Hunan University of Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410208，China；2.Ningxiang People's Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410208，China）

R222.17

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2015.02.013.038.03

2014-06-11

向忠軍，男，在讀碩士研究生，研究方向：方劑作用機(jī)制與配伍規(guī)律及臨床應(yīng)用研究。

*瞿延暉，男，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail：qu-yanhui@163.com。