膽管癌術(shù)后并發(fā)耐萬古霉素屎腸球菌血流感染1例

左明芳，左向東，王 莉

（1.河北省承德市腫瘤醫(yī)院藥劑科，河北承德067000;2.河北省承德市腫瘤醫(yī)院頭頸乳腺外科，河北承德067000; 3.河北省秦皇島市第一醫(yī)院藥劑科，河北秦皇島066000）

膽管癌術(shù)后并發(fā)耐萬古霉素屎腸球菌血流感染1例

左明芳1，左向東2，王 莉3

（1.河北省承德市腫瘤醫(yī)院藥劑科，河北承德067000;2.河北省承德市腫瘤醫(yī)院頭頸乳腺外科，河北承德067000; 3.河北省秦皇島市第一醫(yī)院藥劑科，河北秦皇島066000）

膽管腫瘤;萬古霉素抗藥性;屎腸球菌

患者，男性，60歲。主因發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染10 d，于2013年8月26日入院。緣于10 d前無誘因發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，伴尿黃，呈濃茶色，無明顯皮膚瘙癢，無明顯腹痛腹脹，無惡心嘔吐，無寒戰(zhàn)發(fā)熱。高血壓2年，最高190/100 mmHg。目前口服非洛地平5 mg，2次/d，監(jiān)測血壓130/80 mmHg。否認(rèn)其他疾病及外傷史，無食物、藥物過敏史。入院查體：體溫36.8℃，脈搏76次/min，呼吸18次/min，血壓130/80 mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）511 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）267 U/L，堿性磷酸酶（alkalinephosphatase，ALP）262 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（glutamyl transpeptidase， GGT） 718 U/L，總膽紅素（totalbilirubin，TBIL）1 98.6μmol/L，直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）122.1μmol/L，血鉀3.20 mmol/L。B超示膽總管下段等回聲（不除外實(shí)性占位），膽囊體積增大，膽總管增寬。胸片示兩肺紋理增多。心電圖示竇性心律，正常心電圖。CT示胰頭體積增大，膽總管下段顯示欠清，肝內(nèi)膽管、膽總管中上段、胰管擴(kuò)張;左肺下葉條索影。磁共振胰膽管造影示膽總管中段截?cái)?，伴高位膽系梗阻，胰管擴(kuò)張。胃鏡示胃角見一凹陷性糜爛，病理示中度慢性炎性伴中度腸化。便常規(guī)示灰白色軟便。入院診斷：①壺腹周圍占位性病變，梗阻性黃疸;②高血壓3級極高危組;③電解質(zhì)紊亂，低鉀血癥。入院后行全麻下剖腹探查、胰十二指腸切除術(shù)。術(shù)后診斷：膽總管下段癌，胰頭鉤突、十二指腸系膜、腹主動脈受侵;梗阻性黃疸;高血壓3級極高危組;電解質(zhì)紊亂，低鉀血癥。術(shù)前30 min及術(shù)后頭孢西丁2 g，3次/d靜脈滴注2 d。其他支持及對癥處理。術(shù)后2 d間斷發(fā)熱37.8～38.5℃，醫(yī)師更換抗菌藥物為頭孢哌酮舒巴坦2 g，每8 h靜脈滴注1次，聯(lián)合甲硝唑0.5 g，2次/d靜脈滴注。隨后幾天，患者體溫下降，無發(fā)熱。有痰，量不多，可自行咳出，未訴明顯腹痛、腹脹，有自主排氣，可排便，為黃綠色軟便，無胸悶、喘憋及呼吸困難癥狀。術(shù)后第8天晨患者發(fā)熱38.7℃，無寒戰(zhàn)，仍有痰，可自行咳出。未訴明顯腹痛、腹脹，有自主排氣，可排便，為黃綠色軟便，無胸悶、喘憋及呼吸困難。腹部引流管固定良好、通暢，引流液淡黃色，胰腸吻合口旁引流0.5 mL，膽腸吻合口旁引流6 mL，盆腔引流4 mL。腸鳴音正常。胃管固定良好，胃液深綠色，量約100 mL。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞19.4×109/L，中性粒細(xì)胞0.774，血紅蛋白115g/L，血小板375×109/L，ALT 46 U/L，AST 29 U/L，TBIL 59.8μmol/L，DBIL 38.5μmol/L，血鉀3.20 mmol/L。曾經(jīng)驗(yàn)用美羅培南1 g每8 h靜脈滴注1次。但術(shù)后15 d患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，最高40℃，無寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、喘憋及呼吸困難，無尿頻、尿急、尿痛，無腹痛、腹脹。引流管已拔出，腸鳴音正常。白細(xì)胞8.2×109/L，中性粒細(xì)胞0.768，血培養(yǎng)回報革蘭陽性球菌生長，以葡萄球菌屬或腸球菌為主。醫(yī)師立即再次抽血培養(yǎng)，抗菌藥針對陽性菌調(diào)整為去甲萬古霉素0.8 g，每12 h靜脈滴注1次。應(yīng)用去甲萬古霉素未控制住感染，患者第2天再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫最高39℃，仍無其他癥狀。血培養(yǎng)回報示屎腸球菌。藥敏對利奈唑胺敏感，替考拉寧中介，萬古霉素耐藥。因利奈唑胺藥庫采購不到藥，藥師指導(dǎo)醫(yī)師抗菌藥調(diào)整為替考拉寧400 mg，每 12 h靜脈滴注 1次，3次后改400 mg，1次/d;美羅培南1 g，每8 h靜脈滴注1次;磷霉素4 g，每8 h靜脈滴注1次。第2次血培養(yǎng)回報還是屎腸球菌，藥敏對利奈唑胺敏感，替考拉寧中介，萬古霉素耐藥。后患者體溫波動在36.9～38.8℃之間。術(shù)后第23天再次抽血，血培養(yǎng)回報示白色假絲酵母菌，藥敏對氟康唑敏感。醫(yī)師加用氟康唑0.4g 1次/d靜脈滴注;并再次抽血培養(yǎng)回報：熱帶假絲酵母菌，氟康唑、伊曲康唑等敏感。繼續(xù)上述治療，未控制住感染，患者持續(xù)發(fā)熱。因采購不到利奈唑胺，醫(yī)師建議患者轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院治療，患者轉(zhuǎn)院。

討 論 屎腸球菌所致血流感染在院內(nèi)并不少見，但耐萬古霉素屎腸球菌所致血流感染則罕見［1］。外科血流感染病原菌分布排序依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、金黃色葡萄球菌及屎腸球菌，而且已經(jīng)出現(xiàn)萬古霉素耐藥屎腸球菌報道。有資料［2－4］顯示，膽道感染常見病原菌以革蘭陰性桿菌為主，其次為革蘭陽性球菌包括腸球菌，再次為真菌。革蘭陰性桿菌中產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶陽性率逐年上升［5］，耐萬古霉素的腸球菌呈現(xiàn)上升趨勢。我院膽源性感染病原菌分布與資料大致相符，但耐萬古霉素屎腸球菌我院近5年內(nèi)未培養(yǎng)出。

腸球菌屬于革蘭陽性球菌，為人類呼吸道、女性生殖道、腸道正常寄生菌群，在臨床上較常見。近年資料顯示腸球菌為條件致病菌，是造成院內(nèi)感染的重要致病菌。腸道功能衰竭或腸黏膜被破壞時，腸球菌可以細(xì)菌移位導(dǎo)致局部或全身感染。腸球菌可以引起泌尿系統(tǒng)感染、腹部感染、心內(nèi)膜炎、菌血癥、敗血癥、肺部感染以及皮膚、軟組織、手術(shù)傷口的感染。腸球菌感染所致院內(nèi)感染呈現(xiàn)上升趨勢，主要包括屎腸球菌和糞腸球菌，以糞腸球菌為主，而萬古霉素耐藥菌株以屎腸球菌為主。根據(jù)革蘭陽性菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)［5－6］顯示，醫(yī)院感染中腸球菌感染比例逐年上升，病原菌排序位居第二位?？咕幬锏膹V泛應(yīng)用和嚴(yán)重濫用，造成萬古霉素耐藥的屎腸球菌比例明顯上升。世界各國相繼報道耐萬古霉素腸球菌，耐萬古霉素屎腸球菌感染因其高致病毒性而病死率更高，目前耐萬古霉素腸球菌是我們衛(wèi)生部門面臨的重大挑戰(zhàn)與威脅。 本例為60歲膽總管癌癥患者，行剖腹探查、胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后持續(xù)感染發(fā)熱、寒戰(zhàn)，曾用頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)用甲硝唑，但未能控制感染。腹部手術(shù)和術(shù)后后留置腹腔引流管、胰腸吻合口旁引流管，這些都是腸球菌院內(nèi)感染的高危因素?；颊吒共考笆中g(shù)部位無明顯感染癥狀，也無其他系統(tǒng)感染灶，因而醫(yī)師高度懷疑膽源性血流感染。外科血流感染產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶革蘭陰性桿菌檢出率很高，故醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)用美羅培南，而感染未能控制。二次血培養(yǎng)結(jié)果為屎腸球菌，證明膽源性血流感染診斷正確。藥敏實(shí)驗(yàn)鑒別為耐萬古霉素屎腸球菌，對利奈唑胺敏感，替考拉寧中介。因利奈唑胺采購不到，考慮為混合感染重癥，醫(yī)師針對目標(biāo)病原菌選擇替考拉寧聯(lián)合磷霉素對抗耐萬古霉素屎腸球菌，美羅培南對抗革蘭陰性桿菌，但未能控制感染?？紤]耐萬古霉素屎腸球菌多為多重耐藥［7－9］，臨床治療困難，目前利奈唑胺［10－11］對耐萬古霉素屎腸球菌有高敏感性，故建議患者轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院治療。

本例患者考慮使用頭孢哌酮舒巴坦，因其在膽汁中分布濃度很高，但頭孢哌酮舒巴坦可以導(dǎo)致耐萬古霉素腸球菌定植加速［12］，增加腹腔感染可能。在患者機(jī)體免疫力下降時，腸球菌不易被消滅在局部，因而腸球菌入侵血液系統(tǒng)，造成血流感染。血培養(yǎng)結(jié)果鑒別為屎腸球菌，藥敏實(shí)驗(yàn)?zāi)腿f古霉素屎腸球菌，對利奈唑胺敏感，替考拉寧中介?？紤]菌株為萬古霉素耐藥腸球菌VanA或VanB基因型，在首選利奈唑胺沒有藥的情況下，考慮選擇部分敏感替考拉寧和磷霉素聯(lián)用抗感染。但考慮耐萬古霉素屎腸球菌感染的高致死率，醫(yī)師建議患者轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院進(jìn)一步治療。

醫(yī)院膽道感染以大腸埃希菌和腸球菌感染為主［13－15］，且耐藥菌株呈現(xiàn)逐年上升趨勢。因此，膽管癌術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)膽汁或相關(guān)標(biāo)本的病原學(xué)監(jiān)測，不同時段的病原學(xué)檢查和藥敏實(shí)驗(yàn)可以幫助正確診斷和目標(biāo)性抗感染治療，感染病情進(jìn)展迅速而無手術(shù)部位、腹腔及其他系統(tǒng)感染時應(yīng)考慮膽源性血流感染的可能。而醫(yī)院內(nèi)獲得性腸球菌感染以糞腸球菌和屎腸球菌感染為主，在患者多種基礎(chǔ)疾病、廣譜抗菌藥的使用、激素、免疫力低下時，應(yīng)警惕耐藥菌株的出現(xiàn)。對抗感染應(yīng)選擇敏感抗菌藥物，緩解耐藥菌株在膽道感染患者的發(fā)展。膽源性血流感染治愈標(biāo)準(zhǔn)為體溫恢復(fù)正常10 d，血培養(yǎng)陰性。

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（本文編輯：許卓文）

R969.3

C

1007－3205（2015）03－0260－04

2014－02－22;

2014－03－14

左明芳（1974－），女，河北承德人，河北省承德市腫瘤醫(yī)院副主任藥師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床藥學(xué)研究。

10.3969/j.issn.1007－3205.2015.03.004