伸膝裝置重建術(shù)治療兒童習(xí)慣性髕骨脫位的功能鍛煉

侯 燕，覃 倩，師京葉

（北京積水潭醫(yī)院，北京 100035）

※外科護(hù)理

伸膝裝置重建術(shù)治療兒童習(xí)慣性髕骨脫位的功能鍛煉

侯 燕，覃 倩，師京葉

（北京積水潭醫(yī)院，北京 100035）

習(xí)慣性髕骨脫位即先天性滑動(dòng)性髕骨脫位，存在先天性病理因素，外傷或其他因素僅是脫位的誘因[1]，此病多發(fā)于女性，10歲后較多，臨床上常表現(xiàn)為走路無痛跛行，患側(cè)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，易跌倒，雙側(cè)脫位者不能徒手下蹲，站起，輕者屈膝時(shí)呈現(xiàn)半脫位，膝伸直即復(fù)位，重者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)劇痛，膝關(guān)節(jié)不敢活動(dòng)，嚴(yán)重影響患兒的生活及學(xué)習(xí)。術(shù)后2個(gè)月患兒方可下地行走，長(zhǎng)時(shí)間的臥床和缺乏系統(tǒng)的功能鍛煉，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直和肌肉萎縮，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量。我科2011年1月—2014年1月收治了27例習(xí)慣性髕骨脫位患兒，均采用伸膝裝置重建術(shù)治療，經(jīng)過有效、連續(xù)的功能鍛煉，恢復(fù)良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組27例患兒，男8例，女19例；年齡4～14歲，平均9歲；雙側(cè)13例，單側(cè)14例，主要體征是固定髕骨于中線位時(shí)，膝關(guān)節(jié)屈曲不能超過30°，隨髕骨脫位，膝關(guān)節(jié)可充分屈曲。所有患兒均有股四頭肌攣縮或髕脛束附著點(diǎn)異常。X線顯示髕骨外觀與健側(cè)相比發(fā)育形態(tài)較小，位置較正常偏高，股骨髁間窩淺平。

1.2 治療方法 27例患兒均在麻醉下行髕骨切開復(fù)位，外側(cè)松解，內(nèi)側(cè)緊縮，髕腱止點(diǎn)內(nèi)移術(shù)。具體步驟：股骨下端及膝前行縱弧形切口，繞過髕骨內(nèi)緣至脛骨結(jié)節(jié)處，充分顯露股內(nèi)外側(cè)肌下段、髕骨內(nèi)外側(cè)結(jié)構(gòu)及髕腱止點(diǎn)。將髕骨推至正常位置，觀察外側(cè)關(guān)節(jié)囊缺損的范圍，取同等大小的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊予以修補(bǔ)。于內(nèi)1/2髕腱下方穿過至脛骨上端內(nèi)前側(cè)，新止點(diǎn)的確定以被動(dòng)屈膝至80°位髕骨穩(wěn)定不向外側(cè)脫位為準(zhǔn)?！肮ぁ弊中吻虚_此處骨膜，用骨刀將骨皮質(zhì)切出粗糙面，包埋外1/2髕腱止點(diǎn)后重疊縫合。將股內(nèi)側(cè)肌游離緣拉向外下方覆蓋髕骨表面，分別將此肌在髕骨內(nèi)上緣和外下緣處行褥式縫合固定。股外側(cè)肌止點(diǎn)上移2～3 cm后縫合到股直肌外緣。手術(shù)結(jié)束后給予長(zhǎng)腿石膏制動(dòng)于伸膝位6周。

1.3 治療轉(zhuǎn)歸 本組患兒均獲隨訪，術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，均未發(fā)生血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。經(jīng)過嚴(yán)格的功能鍛煉，術(shù)后27例患兒肌力均恢復(fù)良好，膝關(guān)節(jié)恢復(fù)良好。所有患兒術(shù)后2個(gè)月均能下地活動(dòng)，6個(gè)月均能參加體育活動(dòng)。

2 功能鍛煉

2.1 術(shù)前功能鍛煉 此階段功能鍛煉是手術(shù)成功的關(guān)鍵，對(duì)防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙有著至關(guān)重要的作用。術(shù)前開始適應(yīng)性功能鍛煉，難度小，易于接受。功能鍛煉遵循早期、循序漸進(jìn)、主動(dòng)和被動(dòng)相結(jié)合的原則。股四頭肌舒縮鍛煉：患兒取仰臥位，患肢伸膝平放,背伸踝關(guān)節(jié),使股四頭肌主動(dòng)收縮15 s，然后放松15 s，此過程為1次，如此反復(fù)，30次/組，3組/d。踝泵練習(xí)：背伸踝關(guān)節(jié)2～3 min，然后緩慢放下，再跖屈 2～3 min，此為 1 組，2～3 組/h，速度不宜過快，步步到位。直腿抬高鍛煉：患兒平臥于床上，下肢伸直，踝關(guān)節(jié)背伸，股四頭肌收縮，足跟抬高15 cm，抬高30 s后放下，20次/組，3組/d。直腿抬高不宜過高，否則股四頭肌失去張力強(qiáng)度，則變成練習(xí)屈髖肌的力量[2]。本組有2例4～6歲患兒因害怕醫(yī)護(hù)人員，抗拒治療，為此改變鍛煉方案：先教會(huì)家長(zhǎng)功能鍛煉方法，由家長(zhǎng)協(xié)助患兒鍛煉，護(hù)士從旁監(jiān)督指導(dǎo)，并安排同室患兒為其鼓勵(lì)加油，增強(qiáng)信心，減少恐懼感。改變鍛煉方案后，所有患兒全部完成本組鍛煉計(jì)劃。

2.2 術(shù)后功能鍛煉 因手術(shù)切口疼痛，從而影響功能鍛煉效果，術(shù)后返回病房后給予患肢冰敷機(jī)持續(xù)冰敷24 h，24 h后根據(jù)需要間斷使用冰敷機(jī)或冰袋。冷療后密切觀察皮膚情況，尤其注意不能配合或治療反應(yīng)不敏感的患兒[3]。本組27例患兒均未出現(xiàn)皮膚局部異常，病情平穩(wěn)。麻醉恢復(fù)后使用止痛藥物干預(yù)，達(dá)到降低疼痛，預(yù)防疼痛的作用，從而達(dá)到早期功能鍛煉的目的。本組27例患兒均能接受口服藥物止痛，效果明顯。

2.2.1 院內(nèi)功能鍛煉 （1）術(shù)后當(dāng)天：鼓勵(lì)患兒恢復(fù)感覺后即開始進(jìn)行踝泵練習(xí)，方法同術(shù)前，用力，緩慢，全范圍踝關(guān)節(jié)跖屈及背伸鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)，消除腫脹。本組27例患兒通過護(hù)士指導(dǎo)，全部達(dá)到鍛煉計(jì)劃要求。（2）術(shù)后第1天：進(jìn)行股四頭肌舒縮鍛煉，指導(dǎo)患兒用力向下蹬石膏，使股四頭肌收縮15 s，放松 15 s，此過程為 1 次，20 次/組，3 組/次。 本組22例患兒主訴術(shù)后傷口疼痛劇烈，排斥功能鍛煉。護(hù)士給予持續(xù)患肢冰敷，并在藥師指導(dǎo)下進(jìn)行藥物干預(yù)后，患兒能按原計(jì)劃鍛煉。（3）術(shù)后第2天：除以上功能鍛煉外，進(jìn)行直腿抬高鍛煉，方法同術(shù)前。本組患兒中有3例因體質(zhì)量較大，加上石膏的重量，患兒始終未能抬起患肢。分析因術(shù)后患肢有長(zhǎng)腿石膏固定，加重鍛煉難度，考慮可針對(duì)體質(zhì)量較大患兒，適當(dāng)增加術(shù)前功能鍛煉強(qiáng)度，如術(shù)前患肢負(fù)重進(jìn)行直腿抬高練習(xí)。（4）術(shù)后第3天至出院：重復(fù)以上練習(xí)，勞逸結(jié)合，合理安排時(shí)間，避免過度勞累。本組2例患兒因術(shù)后疼痛控制不佳及情緒緊張不能堅(jiān)持功能鍛煉計(jì)劃，請(qǐng)藥師會(huì)診后，在功能鍛煉前給予聯(lián)合應(yīng)用第二階梯鎮(zhèn)痛藥物，并持續(xù)給予患兒鼓勵(lì)，最終患兒基本能完成鍛煉計(jì)劃。

2.2.2 院外功能鍛煉

2.2.2.1 出院至術(shù)后5周：患兒術(shù)后5周末來院復(fù)查，拆除石膏，拆除石膏前鍛煉同上，不能進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。

2.2.2.2 術(shù)后6～7周：拆除石膏后，家長(zhǎng)可以對(duì)患兒股四頭肌及膝關(guān)節(jié)周圍進(jìn)行按摩，3次/d，10 min/次。鼓勵(lì)患兒開始做膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，以利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。鍛煉方法：屈伸膝關(guān)節(jié)，在達(dá)到能耐受的最大活動(dòng)度時(shí)保持10 s，然后還原，30次/d，分3組進(jìn)行。隨著疼痛減輕，患兒膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度由10°逐漸增加至120°，鍛煉過程要循序漸進(jìn)，勞逸結(jié)合，不要過于疲勞。隨訪發(fā)現(xiàn)1例患兒家中鍛煉時(shí)發(fā)生患肢腫脹，疼痛劇烈，指導(dǎo)家長(zhǎng)終止患兒功能鍛煉，并為患兒冰敷患肢，待緩解后緩慢繼續(xù)練習(xí)，逐漸增加強(qiáng)度，1 d、3 d、1周后隨訪，患兒腫脹和疼痛情況逐漸好轉(zhuǎn)，1周后能按原計(jì)劃進(jìn)行鍛煉。

2.2.2.3 術(shù)后8～11周：主動(dòng)長(zhǎng)弧練習(xí)，患兒坐于床邊，屈膝90°，小腿自然下垂，用力收縮股四頭肌，伸直膝關(guān)節(jié)，使小腿向上挺直，靜止1 s，垂下小腿，如此反復(fù)練習(xí)，20次/組，期間休息30 s，連續(xù)練習(xí)2～3組為1節(jié)，3節(jié)/d?；贾回?fù)重下地活動(dòng)，患兒坐在床邊，指導(dǎo)家長(zhǎng)協(xié)助患兒離床活動(dòng)，逐漸脫離家長(zhǎng)協(xié)助，自己行走，患肢不負(fù)重 5～10 min/次，2～5 次/d。在此期間，加強(qiáng)患肢直腿抬高訓(xùn)練及股四頭肌抗阻力等長(zhǎng)收縮鍛煉，逐漸恢復(fù)正?；顒?dòng)。本組1例患兒首次下地時(shí)主訴頭暈，協(xié)助患兒床邊站立稍做適應(yīng)后緩解。另有1例患兒年齡小，不能理解動(dòng)作要領(lǐng)，告知家長(zhǎng)要領(lǐng)，反復(fù)示范，并以做游戲的方式指導(dǎo)患兒練習(xí)，且在完成后給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，最終患兒基本能夠掌握鍛煉方法。

2.2.2.4 術(shù)后3～6個(gè)月：患兒逐漸恢復(fù)正?；顒?dòng)，可棄拐行走。囑患兒行走時(shí)慢而穩(wěn)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)、跳躍和急轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，防止關(guān)節(jié)挫傷，睡覺時(shí)將雙下肢抬高促進(jìn)血液回流[4]。此期進(jìn)一步強(qiáng)化平衡功能訓(xùn)練，強(qiáng)化關(guān)節(jié)活動(dòng)度，強(qiáng)化肌力及關(guān)節(jié)穩(wěn)定，促使患肢完全恢復(fù)正?；顒?dòng)與功能，但要避免劇烈及暴力運(yùn)動(dòng)。方法：（1）適當(dāng)在患兒鍛煉及活動(dòng)時(shí)配戴關(guān)節(jié)護(hù)具。彈性繃帶或護(hù)具增強(qiáng)了皮膚表面的感受器，自由神經(jīng)末梢，毛發(fā)末端感受器和Merkel盤反應(yīng)，可使本體感覺提高。（2）雙足分離與肩同寬，雙足負(fù)重逐漸向患側(cè)移動(dòng)重心，逐漸達(dá)到單腿負(fù)重站立，再由睜眼到閉眼，5 min/次，2 次/d。 （3）雙足前后分離，前后交替移動(dòng)重心，爭(zhēng)取達(dá)到單腿完全負(fù)重站立，再由睜眼到閉眼，5 min/次，2 次/d。 （4）靜蹲練習(xí)：雙足與肩同寬，背靠墻壁，逐漸增加下蹲的角度，角度小于90°，每次維持1 min。再由睜眼到閉眼，繼續(xù)練習(xí)。5次/組，2組/d。（5）單腿半蹲屈伸練習(xí)：患腿單腿站立，緩慢下蹲至屈曲45°，再緩慢平穩(wěn)伸直膝關(guān)節(jié)。再由睜眼到閉眼，重復(fù)練習(xí)。 5次/組，2組/d。 （6）抗阻力練習(xí)：騎固定自行車練習(xí)，雙腿交替用力，逐漸增加阻力和速度，15～30 min/次，2 次/d。 （7）肌肉靈活度練習(xí)：患肢踏矮凳練習(xí)，逐漸增加速度，60次/d，分2組進(jìn)行。（8）步行靈活性訓(xùn)練：行前進(jìn)步，后退步，側(cè)向活動(dòng)練習(xí)，每次 15～30 min，1 次/d。 （9）動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練：患兒保持站立位，面對(duì)鏡子，家長(zhǎng)站于患兒旁邊，從側(cè)方、前方或后方等不同的方向推動(dòng)患兒，逐漸增加推動(dòng)的力度和幅度，增大訓(xùn)練的難度。剛開始訓(xùn)練時(shí)，患兒可以雙足分開較大距離，增大支撐面，利于保持平衡，隨著平衡功能的改善，可以逐漸縮小支撐面至并足站立，直至單足站立。（10）自動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練：患兒面對(duì)鏡子站立，家長(zhǎng)站于患兒旁邊保護(hù)患兒，患兒足保持不動(dòng)。重心分別向側(cè)方、前方或后方移動(dòng)并保持平衡；向左右轉(zhuǎn)動(dòng)并保持平衡；左右側(cè)下肢交替負(fù)重支撐體質(zhì)量。此期功能鍛煉較復(fù)雜，指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)根據(jù)患兒年齡，選擇適當(dāng)方法進(jìn)行。本組1例患兒下地鍛煉時(shí)意外摔倒，來電咨詢，護(hù)士囑家長(zhǎng)攜帶患兒立即就醫(yī)，檢查未造成傷害。1 d后隨診宣教，強(qiáng)調(diào)在功能鍛煉過程中，從旁協(xié)助，保護(hù)患兒，不要急于求成，防止平衡功能尚未恢復(fù)前發(fā)生意外。

3 小結(jié)

兒童習(xí)慣性髕骨脫位是由于多種病因所致的一種發(fā)育畸形，其手術(shù)目的是恢復(fù)正常的髕骨關(guān)系及伸膝力線，促進(jìn)股骨髁間窩的發(fā)育以及改善股四頭肌的萎縮狀態(tài)[5]。早期進(jìn)行連續(xù)、漸進(jìn)式的功能鍛煉是恢復(fù)肌力、關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵，而肌力是關(guān)節(jié)穩(wěn)定的關(guān)鍵因素，所以肌力訓(xùn)練要貫穿功能鍛煉的始終，一般以患兒功能鍛煉后有下肢肌肉輕度酸脹感且不影響次日鍛煉為度。護(hù)士需不斷告知患兒及家長(zhǎng)功能鍛煉的重要性，耐心教會(huì)功能鍛煉方法。對(duì)于患兒，鼓勵(lì)、表揚(yáng)是督促其積極鍛煉的方法之一。對(duì)于不規(guī)范的動(dòng)作，要及時(shí)給予糾正、指導(dǎo)。定期隨訪，介紹下一步功能鍛煉方法及內(nèi)容，約定聯(lián)系方式，以便患兒及家長(zhǎng)咨詢。

[1]吉士俊,潘少川,王繼孟.小兒骨科學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社,1999：170.

[2]劉芳萍.關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)后患者的早期康復(fù)護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2007,22（6）：69-70.

[3]田潤(rùn)溪,郝玉芳,郭 紅.膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后應(yīng)用循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)和冰敷冷療的對(duì)比研究[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2013,20(6A):10-13.

[4]梁曉燕,趙 彥,范麗娟,等.加速康復(fù)外科在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19（12B）：28-30.

[5]田 偉.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.2008：811.

Functional Exercise in Knee Extensor Device Reconstruction for Children with Habitual Dislocation of Patella

HOU Yan,JIN Qian,SHI Jing-ye

總結(jié)伸膝裝置重建術(shù)治療27例髕骨脫位患兒的功能鍛煉。術(shù)前開始適應(yīng)性功能鍛煉，如股四頭肌舒縮鍛煉等；術(shù)后給予冰敷機(jī)及藥物止痛，以達(dá)到有效功能鍛煉的目的，術(shù)后分階段指導(dǎo)進(jìn)行踝泵鍛煉、直腿抬高鍛煉等，指導(dǎo)患兒及家長(zhǎng)對(duì)患肢進(jìn)行連續(xù)、漸進(jìn)式的功能鍛煉。27例患兒肌力恢復(fù)良好，術(shù)后使用冰敷機(jī)及止痛藥物作用明顯，通過功能鍛煉，術(shù)后2個(gè)月均能下地活動(dòng)，6個(gè)月均可參加體育活動(dòng)。

兒童；髕骨脫位；功能鍛煉；疼痛

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.06.048

2014-05-09

侯 燕（1987-），女，北京人，大專學(xué)歷，護(hù)師。

吳艷妮]