臨床路徑指導辨證施護在心衰患者便秘治療中的療效觀察

張 云 胡秋利

（山東省濟寧市中醫(yī)院心內科，濟寧 2 7 2 0 0 0）

心力衰竭（簡稱心衰） 是一種復雜的臨床癥狀群，為各種心臟病的嚴重階段，其發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿。近期內心衰的發(fā)病率仍將繼續(xù)增長，正在成為21世紀最重要的心血管病癥。這類病人急性發(fā)病時胃腸功能紊亂發(fā)生率較高，尤其是合并便秘者居多。便秘時，排便困難，過度屏氣，會進一步加重心臟負荷，誘發(fā)心衰加重甚至心律失常。因此，如何保證患者大便通暢，預防便秘的發(fā)生，從而減少因便秘引起的并發(fā)癥，提高療效，改善預后，非常重要。在臨床工作中，通過將心力衰竭的診療納入臨床路徑管理，配合針對性的辨證施護，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年7月—2014年7月在我科住院治療的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病有急慢性心力衰竭伴有便秘患者120例。將其隨機分為治療組和對照組各60例。治療組男39例，女21例；伴有肺部感染20例，伴有高血壓病20例，伴有糖尿病18例，伴有心肌病8例，伴有慢性腎功能衰竭9例。對照組男40例，女20例；伴有肺部感染21例，伴有高血壓病20例，伴有糖尿病17例，伴有心肌病9例，伴有慢性腎功能衰竭8例。兩組病例一般資料比較，在年齡、性別、病情方面差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。

1.2診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 依據國際學會標準[1]，即羅馬Ⅱ標準（1999年）：在過去一年內，至少有12周或間斷出現以下兩個或兩個以上癥狀，如排便費力、糞質堅硬、便意不凈、肛門阻塞感、需要用手協(xié)助排便等。全部患者在穩(wěn)定期均經X射線鋇結腸造影、內分泌等相關檢查，排除結腸器質性病變、內分泌、結締組織及代謝性疾病等。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 依據1995年1月1日實施的由國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準》中的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]中醫(yī)內科病證診斷療效標準的便秘診斷標準。1）排便時間延長，三天以上一次，糞便干燥堅硬。2）重者大便艱難，干燥如栗，可伴少腹脹急，神倦乏力，胃納減退等癥。3）排除腸道器質性疾病。

1.2.3 納入標準 1）以心力衰竭入院，同時符合便秘診斷標準。2）志愿受試，依從性好的患者。

1.3護理方法 兩組患者入院后均予以情志護理。包括：主動了解患者的心理動態(tài)，解除其思想顧慮，穩(wěn)定患者情緒，主動介紹疾病的相關知識，幫助患者盡快配合醫(yī)護人員進行各項治療護理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

在情志護理基礎上，對照組的患者給予緩瀉劑治療，口服蘆薈膠囊，2粒/次，2次/天。治療組則在入院后采取預防措施及辨證施護，具體如下：

1.3.1 預防措施

1.3.1 .1排便的護理 心力衰竭患者需要臥床休息，對于床上排便很多患者不適應，護士要善于觀察，解釋床上排便的必要性，指導、督促患者養(yǎng)成定時排便的習慣，根據患者情況選擇具體時間，適宜的排便時間應安排在早餐后30 min，因早餐后易引起胃—結腸反射，此刻訓練排便，易建立條件反射。即使無便意亦應堅持，日久便養(yǎng)成定時排便的習慣[3]。排便時采取適宜的排便姿勢，同時為患者拉好床邊簾或給予屏風遮擋，開窗通氣。護士要及時向患者講解床上排便的注意事項，講解用力排便的危害，助其建立正常的排便條件反射。

1.3.1 .2腹部按摩 按摩前排空膀胱，按結腸走向適當加壓。按摩方法：患者取仰臥位，條件允許時可屈曲肢體，盡量放松腹肌，用手掌環(huán)繞腹部中醫(yī)之神闕穴進行順時針方向按摩，每次15～20 min，按摩力度適中，使腹部下陷1 cm，幅度由小到大，按摩時詢問患者的舒適度，力度以患者能接受為限，由輕而重，保持速度穩(wěn)定，每天2次，于每日早餐后30 min和晚餐后30 min進行。

1.3.2 辨證施護 在科室心力衰竭臨床路徑的辨證分型基礎上予以辨證施護。

1.3.2 .1心肺氣虛證 本證便秘因氣虛所致，肺氣虛則宣降功能失調，不能通調腑氣以致便秘。此證除選用補氣健脾的藥物，如四君子丸、芪蓉潤腸口服液，或黃芪黨參湯外，可用黃芪、核桃仁、粳米煮稀粥，起到潤腸通便、補中益氣的作用。飲食可以選用甘平的食物，如赤小豆、栗子、玉米等。

中醫(yī)特色療法：灸天樞、中脘、肺俞、心俞，每次穴位交替應用，每個穴位3分鐘，每天1次。4周為一個療程。療程間每1周休息1天。耳穴壓豆 (將王不留行籽用紙膠準確貼在各反射區(qū)的最敏感點)，選肺、脾胃、大腸、三焦、內分泌、腎，每周2次更換，4周為一療程，療程間每2周休息1天。

1.3.2 .2氣陰兩虛證 本證便秘多由年老氣陰不足，不能滋潤大腸所致。治療上應以益氣養(yǎng)陰，潤燥為主，如潤腸丸，或單味當歸煎服，也可用何首烏膏沖服。平時應增加營養(yǎng)，多進食含鐵、含鋅高的食物，如魚、瘦肉、豬肝等，也可用紅棗、元肉、雞肉煲好湯后，將阿膠溶到此湯中服用，或用黑芝麻、核桃仁、松子仁搗爛后加蜂蜜調服，早晚各空腹服1次。

中醫(yī)特色療法：灸太溪、照海、復溜、腎俞，每次穴位交替應用，每個穴位3分鐘，每天1次。4周為一個療程，療程間每1周休息1天。耳穴壓豆，選皮質下、大腸、直腸、三焦、內分泌、腹，每周2次更換，4周為一療程，療程間每2周休息1天。

1.3.2 .3陽氣虧虛伴便秘 本證多由老年陽氣虛衰，寒氣內盛，留于腸胃，凝陰固結，致使陽氣不通，腸道傳送無力而致。治療上應以溫陽通便的藥物為主，如附子理中丸，食療應當選溫補脾腎、潤腸通便的食物，如狗肉、羊肉和桂圓、核桃仁等食物，少食偏寒的食物，如李子、梨、竹筍等。

中醫(yī)特色療法：灸命門、大橫、關元、神闕，每次穴位交替應用，每個穴位3分鐘，每天1次。4周為一個療程，療程間每1周休息1天。耳穴壓豆，選肝、腎、大腸、直腸、內分泌、三焦，每周2次更換，4周為一療程，療程間每2周休息1天。

1.3.2 .4腎精虧損，陰陽兩虛證 本證多由年老體弱，長期患病遷延不愈，耗傷腎精，損及陰陽所致，體內陰液不足，陰虛腸燥，腸道失濡潤，糞便在腸道中澀滯難行，陽氣虛衰，腸道傳送無力，兩者交集，以致便秘。治療上應以溫補腎陽，滋陰通便藥物為主，如左歸丸合濟川煎等。食療可選擇芹菜、菠菜、木耳等，水果可選火龍果、蘋果等，并禁忌食辣椒、蒜、酒之類。

中醫(yī)特色療法：隔姜灸命門、腎俞、足三里、大腸俞、膈俞，每次穴位交替應用，每個穴位3分鐘，每天1次。4周為一個療程，療程間每1周休息1天。耳穴壓豆 (將王不留行籽用紙膠準確貼在各反射區(qū)的最敏感點)，選腎、脾、大腸、直腸、三焦、內分泌，每周2次更換，4周為一療程，療程間每2周休息1天。

1.4臨床療效評價 患者入院第2天起，由責任護士記錄患者大便次數，排便詳情與癥狀，向患者或家屬了解大便性狀。兩組患者入院均治療護理4周后評定療效。

1.4.1 觀察指標

1.4.1 .1癥狀 首次排便時間、排便間隔時間、每次排便時間、便質、便感。

1.4.1 .2臨床癥狀積分標準 根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]制定的療效評定標準[5]，見表 1。

表1臨床癥狀積分標準

1.4.2 療效評價標準 參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]。痊愈：大便正常，其它癥狀全部消失；顯效：便秘明顯改善，間隔時間及便質接近正常，或大便稍干而排便間隔時間在72小時以內，其它癥狀大部分消失，且積分減少2/3；有效：排便間隔時間縮短1天，或便質干結改善，其它癥狀均有好轉，且積分減少 l/3，而不足2/3；無效：便秘及其它癥狀均無改善或積分值減少不足1/3者。

1.4.3 統(tǒng)計學方法 本研究采用 SPSS12.0統(tǒng)計軟件包進行數據的統(tǒng)計學處理。所有計量數據以表示。每組前后資料統(tǒng)計用t檢驗。兩組間療效比較用Ridit分析。

2 結果

2.1兩組患者癥候積分比較 見表2。經觀察，兩組治療前后癥候積分有顯著改善（P＜

表2兩組患者癥候積分比較

表2兩組患者癥候積分比較

組別 例數 治療前 治療后治療組 6 0 1 8.6 2±3.2 1 5.2 5±2.5 1對照組 6 0 1 8.4 0±2.9 1 9.6 8±3.1 7

0.05），治療組優(yōu)于對照組 （P＜0.01）。

2.2兩組患者療效比較 見表3。

表3兩組患者療效比較 [例（%）]

經觀察，兩組患者均有明顯療效，治療組優(yōu)于對照組 （P＜0.01）。

2.3不良反應 治療組與對照組在觀察過程中未發(fā)生明顯不良反應。

3 討論

心力衰竭多數為老年人，因為各種原因，需要在床上大便，排便環(huán)境及習慣的改變，使患者的心理發(fā)生變化，再加上須由旁人協(xié)助排便，心理緊張，無法排便。并且心力衰竭患者多見胃腸道淤血，使胃腸蠕動減慢，病人常常限制飲水量，因飲水不足，或者因為利尿劑的應用，導致腸道內失水，糞便變硬、排便減少，有些患者長期應用瀉劑、緩瀉劑使便意的閾值上升，腸道失去自主排便的功能，而造成意識性的抑制排便，或者臨床常使用的一些藥物，如鈣離子拮抗劑，使腸壁肌肉松弛，導致便秘。眾多原因導致患者便秘發(fā)生率較高，而且在發(fā)病時便秘癥狀會更加明顯。便秘與心力衰竭患者的疾病預后有密切關系，便秘或排便時用力會使心肌負荷加重，誘發(fā)急性心力衰竭、急性心肌梗死等，甚至導致猝死。而排便通暢則有助于患者病情穩(wěn)定，因此，針對心力衰竭患者，在臨床診療路徑執(zhí)行中進行辨證施護，安全有效的緩解便秘顯得格外重要。通過本項臨床觀察，針對心力衰竭患者發(fā)生便秘的原因，在疾病的診療及發(fā)展過程中予以辨證施護，患者便秘發(fā)生率、不良反應發(fā)生率明顯降低，減少了患者便秘的痛苦，提高治愈率，降低死亡率，改善患者生活質量，值得臨床推廣應用。

[1]T h o m p s o n WG，L o n g s t r e t h G F，D r o s s m a n D A，e t a l.F u n c t i o n a l b o w e l d i s o r d e r s a n d f u n c t i o n a l a b d o m i n a l p a i n[J].G u t，1 9 9 9，4 5(s u p p lⅡ):4 3-4 7.

[2]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標準[S].南京:南京大學出版社，1 9 9 5：1 2 0-1 3 0.

[3]董鳳仙.骨科臥床患者便秘的護理干預[J].齊魯護理雜志，2 0 0 6，1 2(7)：1 3 8 9.

[4]中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導原則[S].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，1 9 9 3:5 0.

[5]楊昌琨.穴位敷貼治療便秘的臨床研究[D].廣州中醫(yī)藥大學，廣州:2 0 0 6：1 0.

[6]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[S].南京:南京大學出版社，1 9 9 4.