聚焦心房顫動(dòng)基礎(chǔ)研究和上游防治中的亮點(diǎn)

肖桂紅等

[摘要]我國有心房顫動(dòng)（AF）患者800萬～1000萬例，由AF引起的卒中為24.8%，是廣大醫(yī)務(wù)工作者任重而道遠(yuǎn)的光榮使命。近年來在AF的基礎(chǔ)和臨床研究都取得可喜成績，出現(xiàn)不少新亮點(diǎn)。諸如在左上肺靜脈入口等處發(fā)現(xiàn)有袖套細(xì)胞，導(dǎo)管左心耳封堵術(shù)或結(jié)扎術(shù)可治療大部分陣發(fā)性AF患者；臨床上加強(qiáng)HBP管理、減肥、服用ACEI、ARB、他汀等可預(yù)防發(fā)生AF；在器械復(fù)律、射頻消融、藥物復(fù)律等AF患者抗栓治療上都有新的進(jìn)展。

[關(guān)鍵詞]心房顫動(dòng)；重構(gòu)；心率/心律；胺碘酮；抗栓

[中圖分類號(hào)] R541.75 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）24-137-03

The bright spot about focusing on atrial fibrillation in the basic research and prevention of the upstream

XIAO Guihong1 CHEN Shaoxia2 ZHOU Daoqi2 ZHANG Aipeng2 LI Bing2

1.Internal Medicine of Rehabilitation Hospital in Xuzhou City in Jiangsu Province， Xuzhou 221003， China； 2.Internal Medicine Teaching and Research Section of Shantou Dafeng Hospital of Southern Medical University， Cardiology Section of Shantou Chaoyang Hospital in Guangdong Province， Shantou 515154， China

[Abstract] Our country has 8 million - 10 million patients with AF， which caused by the stroke of AF is 24.8%， this is the glorious mission and a long way for medical workers. In recent years， medical workers have made gratifying achievements on AF basic and clinical research， and also appeared many new luminescent spots on it. such as finding the entrance of the upper left pulmonary vein sleeves cells， catheter left closure or ligation which can cure most of the patients with paroxysmal AF； Clinically， the strengthen management of HBP， losing weight， taking ACEI and ARB and statins can prevent AF； Antithrombotic treatment has the new progress on the curing of AF patients who are with the mechanical cardioerter， the Radiofrequency ablation and drug cardioerter.

[Key words] Atrial fibrillation； Refactoring； Heart rate/rhythm of the heart； Amiodarone art； Thrombotic

心房顫動(dòng)（AF）和心力衰竭是21世紀(jì)心血管領(lǐng)域中的兩大難題，尚未攻克的巨大堡壘。前者導(dǎo)致嚴(yán)重的心房律紊亂，相繼泵血功能惡化，且常引起腦及全身栓塞（Embolism），增加體力衰弱，使心腦血管病患者殘廢、死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加，給人類健康帶來嚴(yán)重的威脅。2013 ESC大會(huì)主席、TRI負(fù)責(zé)人、倫敦大學(xué)學(xué)院AKKAKKA教授說：“世界每年新發(fā)生AF 1500萬例，其中20%的患者引起血栓”。中國AF患者達(dá)800萬例，約1/3患者發(fā)生血栓，是無AF患者發(fā)生腦卒中的5倍。

神經(jīng)重構(gòu)、電生理重構(gòu)、心房肌重構(gòu)等，是AF發(fā)生和維持的基質(zhì)，在某些觸發(fā)因子刺激交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)、心率及節(jié)律發(fā)生非正常的改變，A-V旁路和房室的急性受牽拉等及病因?qū)W氧化應(yīng)激和炎癥等多因子的影響，使AF發(fā)作、維持及復(fù)發(fā)[1-3]。

由于AF基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展，組織學(xué)上發(fā)現(xiàn)

肺靜脈異位興奮灶90%以上在左上肺靜脈入口處，心肌細(xì)胞呈袖套樣（即平滑肌細(xì)胞中有橫紋肌成分）改變，分布在左肺靜脈內(nèi)、右肺靜脈、腔靜脈、心房、房室交界區(qū)、房間隔等處亦有少量袖套樣細(xì)胞，是產(chǎn)生異位興奮灶的解剖基礎(chǔ)。當(dāng)電激動(dòng)觸發(fā)心房肌時(shí)，可產(chǎn)生肌袖性心律失常（包括AF），這是AF基礎(chǔ)研究中一項(xiàng)重要進(jìn)展[4-5]。

1 AF防治窗口提前

防患于未然，不僅免除吸煙飲酒、高脂、高鹽等生活方式的危險(xiǎn)因素，宏觀的環(huán)境因素，與個(gè)人息息相關(guān)的睡眠、運(yùn)動(dòng)、肥胖等方面的新證據(jù)。2011 ESC 在AF指南中推薦ACEI類和ARB類用于高血壓合并有左室和左房肥大作為預(yù)防新發(fā)生AF的上游治療（Ⅱa類B級(jí)）[4]。

心臟的結(jié)構(gòu)、心肌重構(gòu)、電重構(gòu)、離子通道的異常，是發(fā)生發(fā)展、維持AF（及其他心律失常）的基礎(chǔ)，高血壓、冠心病/心肌梗死、結(jié)構(gòu)性心臟病、甲亢、WPW、電解質(zhì)及酸堿紊亂等，均可誘發(fā)和加重AF發(fā)作。endprint

AF合并高血壓者達(dá)49%～90%，單純HBP導(dǎo)致14%患者新發(fā)生AF，當(dāng)AF伴HBP患者腦血管事件發(fā)生率顯著升高，全因死亡及卒中風(fēng)險(xiǎn)升高20%和10.9%。中國是高血壓大國，人口老年化隨之而來，危害之大顯而易見。高血壓可致左房肥大、左室肥大、左室順應(yīng)性下降、充盈壓增加，左室舒張功能受損，使心房肌肥厚和纖維化，心房肌細(xì)胞間質(zhì)沉積，從而使心房肌重構(gòu)，進(jìn)而發(fā)生AF。高血壓患者發(fā)生AF與收縮期血壓高度、持續(xù)時(shí)間和脈壓差大小呈線性關(guān)系[6]。找出預(yù)測新發(fā)生AF風(fēng)險(xiǎn)的血壓界限值為時(shí)尚早，但有研究發(fā)現(xiàn)，收縮期血壓>140mm Hg的AF患者，發(fā)生栓塞風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，血壓控制理想比控制不理想的患者發(fā)生AF率降低60%。

研究患者在丹麥6778333人口中，探討降壓藥物是否與AF、腦卒中的發(fā)生率相關(guān)，結(jié)果表明：腎素血管緊張素系統(tǒng)的激活受抑制，除了能控制血壓外，還與AF的風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)[Marott SC，Nielsen SF，Benn M，Nordestgaard BG Eur Heat J，2013. doi：10.1093/eurheartj/eht507].通過預(yù)防HBP，心功能不全，外科手術(shù)后心肌重構(gòu)，阻止或減少AF發(fā)生的主要方法使用ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑、他汀劑、多聚不飽和脂肪酸等，有關(guān)文獻(xiàn)記載，愈來愈多的資料證實(shí)非抗心律失常藥，對(duì)AF預(yù)防有一定作用。Zimmerman等在薈萃分析25篇血液透析患者AF的研究中顯示：透析患者AF的患病率為11.6%，顯著高于普通人群，其原因AF與心房纖維化、炎癥、氧化應(yīng)激等因素有關(guān)。用ACEI可能具有預(yù)防血液透析患者AF的初發(fā)作用，用ACEI或ARB有預(yù)防患者發(fā)生AF和維持竇性節(jié)律和預(yù)防AF復(fù)發(fā)的作用。分析發(fā)現(xiàn)RAAS抑制劑，抑制RAAS激活所致心房基質(zhì)重構(gòu)和電重構(gòu)，進(jìn)而減少或消除AF發(fā)作。心臟圍手術(shù)期患者（尤其是冠狀動(dòng)脈移植術(shù)患者），AF發(fā)生率可達(dá)20%～50%，用ACEI或ARB、β-B預(yù)防治療，抑制RAAS激活所致心房基質(zhì)重構(gòu)，進(jìn)而使AF發(fā)生率顯著降低。

目前推出WATCHMAN左心耳封堵系統(tǒng)，在非瓣膜性AF中90%以上血栓的形成與左心耳有關(guān)， 左房耳部被認(rèn)為是房顫患者導(dǎo)致栓塞事件的血栓形成主要部位，左心耳封堵術(shù)（LAAC）是一種預(yù)防非瓣膜性AF患者預(yù)防發(fā)生卒中的新手術(shù)[5]，它能防止血栓或血塊進(jìn)入大腦血管引起殘廢或死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

2 AF的復(fù)律治療

AF的治療可分為藥物治療和器械治療，有3項(xiàng)重點(diǎn)：（1）控制心室率，70～80次/min左右，成為竇性心律最好；（2）抗凝防栓，防止腦卒中或全身血栓；（3）防復(fù)發(fā)。無論是電除顫或藥物除顫，如不用藥物維持，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率可達(dá)70% ～ 75% 。

AF發(fā)生后進(jìn)行復(fù)律，越早越好，最好時(shí)間<半年，>半年復(fù)律成功率減少；>1年時(shí)間者更少，且易復(fù)發(fā)。復(fù)律前查凝血3項(xiàng)，心超聲查房內(nèi)血栓陰性后，抗栓治療。對(duì)陣發(fā)性AF患者的發(fā)作期及間歇期均可進(jìn)行復(fù)律治療。

在AF患者的心房顫動(dòng)節(jié)律控制研究中，用生存率評(píng)價(jià)時(shí)，顯示控制AF發(fā)作，并不優(yōu)于控制心室率，它給人們一種新的概念，對(duì)陣發(fā)性/持續(xù)性AF，只要控制心室率都是一線處理方案？有關(guān)學(xué)者提出AFFIRM試驗(yàn)是以65歲老年心功正常者為主，與年輕AF患者癥狀明顯，伴有心衰，則室率控制與竇性節(jié)律維持其效果則不同2013.J Am Coll Cardiol。在線發(fā)表澳大利亞一項(xiàng)研究結(jié)果顯示：快速心率和AF節(jié)律，均提高血小板活性和凝血酶生成，且AF節(jié)律還能加劇內(nèi)皮功能障礙及炎癥反應(yīng)，使血栓發(fā)生率升高。另有報(bào)道AF節(jié)律控制組與心室率控制組在隨訪前4年的死亡率兩組相似，隨訪第5年和第8年，節(jié)律組顯示出明顯優(yōu)勢。多數(shù)專家認(rèn)為：對(duì)于大多數(shù)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心房顫動(dòng)患者都應(yīng)該控制心室率，治療AF最終最佳一定是恢復(fù)并維持竇性心律為理想目標(biāo)[7-8]。

房顫的治療可分器械復(fù)律和藥物復(fù)律兩種，凡患者有難以忍受的房顫癥狀和（或）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者（低血壓、心衰、急性心肌缺血、神志模糊、暈厥發(fā)作，其中有任何一項(xiàng)表現(xiàn)者），即電擊復(fù)律或?qū)Ч芟谥委?。電擊?fù)律能量雙相波用100～200J，單向波用200～300J已夠，1次復(fù)律無效，應(yīng)緊接進(jìn)行第二或第三次（最多）電復(fù)律。如有房顫/房撲合并預(yù)激的患者若短時(shí)間內(nèi)不能自行終止，應(yīng)首選同步電復(fù)，其方法同AF電復(fù)律法。這一低能量可使90%以上房顫復(fù)律成功，從而防止高能量電擊致炎癥性心肌損傷。

急性房顫患者病程<48h的1/3可自行轉(zhuǎn)復(fù)，>48h的自行轉(zhuǎn)復(fù)機(jī)會(huì)較少，需短時(shí)間轉(zhuǎn)復(fù)房顫患者先靜脈注射胺碘酮為電復(fù)律做準(zhǔn)備，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定>48h的房顫患者可口服胺碘酮200mg，3次/d，直至積累總量達(dá)10g為止。

胺碘酮是目前房顫復(fù)律的首選藥物[6-8]。靜脈胺碘酮急性期應(yīng)用150mg用葡萄糖稀釋后靜脈推注10min，隨后1mg/kg，靜滴直至復(fù)律成功。胺碘酮因不溶于水，靜脈制劑中需加入易溶劑聚山梨酯80，其副作用多數(shù)來自助溶劑，靜脈注射速度快和藥物濃度大會(huì)造成低血壓和引起靜脈炎，胺碘酮使用過程最好用心電監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)護(hù)理，防止藥物促心律失常發(fā)生。血鉀4.0mmol/L以上，Q-Tc時(shí)間正常，單純靜脈給藥為時(shí)太久才能達(dá)到10g劑量，須添加口服胺碘酮用量，總量達(dá)10g尚未轉(zhuǎn)復(fù)者，可宣布轉(zhuǎn)復(fù)無效[9-10]。

普羅帕酮用于AF復(fù)律及竇性維持，療效可能很好，但由于同時(shí)對(duì)心室肌鉀通道的阻斷影響心室復(fù)極，會(huì)引起致命性心律失常、尖端扭轉(zhuǎn)性室速，得不償失；決奈達(dá)龍的結(jié)構(gòu)式和作用同胺碘酮，只是不含碘2013 ACCF/AHA認(rèn)為決奈達(dá)龍尚不足以替代胺碘酮。

3 AF的抗凝治療

抗凝是房顫治療中的首要措施，抗凝3周再口服胺碘酮1周，復(fù)律后繼續(xù)抗凝4周，在病情十分緊急時(shí)也可在復(fù)律后進(jìn)行抗凝治療。急性期普通肝素用法，70U/kg靜注，之后15U/（kg·h）開始靜滴，根據(jù)活化部分凝血時(shí)間（APTT）調(diào)整肝素用量，將APTT延長至用藥前的1.5 ～ 2倍；也可用固定劑量法普通肝素5000U靜注，繼之1000U/h靜滴。endprint

阿司匹林抗凝地位在降低；華法林抗凝過程有一定的局限性，有學(xué)者提出初始負(fù)荷的前30d缺血卒中的風(fēng)險(xiǎn)升高71%，負(fù)荷31 ～ 90d或以上時(shí)間卒中風(fēng)險(xiǎn)才下降。筆者使用華法林抗凝200多例，INR保持在1.8 ～ 2.5之間有出血1例。

新型口服抗凝藥治療前要評(píng)估抗凝治療風(fēng)險(xiǎn)與獲益，歐洲指南、向偉等[11-13]均推薦CHA2 DS2-VSC（心力衰竭/左心室功能不全、高血壓、糖尿病、血管疾病、年齡65 ～ 74歲，女性各計(jì)1分，年齡>75歲，卒中、TIA/血栓栓塞各計(jì)2分）評(píng)分法，優(yōu)于CHA DS2評(píng)分法。達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班等與華法林相比進(jìn)一步使卒中和栓塞的風(fēng)險(xiǎn)降低19%，使出血的風(fēng)險(xiǎn)降低51%，使更多房顫患者安全有效的接受抗凝治療，避免卒中的發(fā)生。AF抗凝治療率歐美國家達(dá)50% ～ 60%，印度達(dá)30%，中國為2% ，我們?nèi)沃囟肋h(yuǎn)。

AF患者抗凝治療，要全面考慮，具體分析，使AF患者卒中中盡早解脫出來，要提高抗凝治療比率，穩(wěn)步進(jìn)行。

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（收稿日期：2014-09-12）endprint