PDCA循環(huán)管理在運(yùn)行病歷完成及時性管理中的應(yīng)用*

胡永軍，熊 欣，劉俊利，唐 楊，陳增剛，黃云帆，羅萬云(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)教部 401320)

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PDCA循環(huán)管理在運(yùn)行病歷完成及時性管理中的應(yīng)用*

胡永軍，熊 欣，劉俊利，唐 楊，陳增剛，黃云帆，羅萬云△(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)教部 401320)

為探討提高在院運(yùn)行病歷完成及時性的有效質(zhì)控方法，選取巴南區(qū)人民醫(yī)院運(yùn)行病歷實(shí)施PDCA循環(huán)管理，觀察病歷完成的及時性。研究發(fā)現(xiàn)通過PDCA循環(huán)法干預(yù)后的日常病程記錄、危重患者搶救記錄、術(shù)前主刀醫(yī)生查看患者的查房記錄、術(shù)后病程記錄未完成率均有明顯改善，表明PDCA循環(huán)管理法對提高病歷完成及時性具有積極意義，是病歷質(zhì)控一種科學(xué)有效的質(zhì)控方法，可以推廣。

PDCA循環(huán)； 在院病歷； 及時性

病歷書寫時限是指完成病歷書寫內(nèi)容的時間范圍，是評價病歷書寫質(zhì)量的關(guān)鍵內(nèi)容之一[1]。及時完成病歷書寫是病歷質(zhì)量的重要前提和保障，醫(yī)務(wù)人員因?yàn)楦鞣N原因時有病歷書寫不及時或未完成的情況,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,醫(yī)患雙方當(dāng)面封存病歷,此時的病歷就是不完整不合格的病歷。為此必須加強(qiáng)在院病歷書寫及時性的管理，盡可能減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。PDCA循環(huán)是一種管理方式，是一個質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)模型，它包括持續(xù)改進(jìn)與不斷學(xué)習(xí)的四個循環(huán)反復(fù)的步驟，即計(jì)劃(Plan)、實(shí)施(Do)、檢查(Check)、處理(Action)，它是由美國管理學(xué)家戴明博士根據(jù)客觀規(guī)律總結(jié)出來的科學(xué)的循環(huán)體系[2]。為了提高在院運(yùn)行病歷完成的及時性，本院嘗試將此方法運(yùn)用于病歷完成及時性的管理并結(jié)合本院的實(shí)際情況進(jìn)行分析，獲得了一定成效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取巴南區(qū)人民醫(yī)院2 000份運(yùn)行病歷，觀察其完成及時性，按是否實(shí)施PDCA循環(huán)管理分為對照組與觀察組，每組1 000份，對照組為未實(shí)施PDCA循環(huán)管理的病歷，觀察組為實(shí)施PDCA循環(huán)管理后的病歷，比較2組病歷完成的日常病程記錄、危重患者搶救記錄、術(shù)前主刀醫(yī)生查看患者的查房記錄、術(shù)后病程記錄未完成率等情況，以探討提高在院運(yùn)行病歷完成及時性的有效質(zhì)控方法。

1.2 PDCA循環(huán) PDCA循環(huán)在質(zhì)量管理中得到了廣泛的應(yīng)用，成為質(zhì)量改進(jìn)不可缺少的工具，它是對持續(xù)改進(jìn)、螺旋式上升的一種科學(xué)總結(jié)，可以廣泛應(yīng)用于管理活動中。其具體階段、步驟如表1所示[3]。

1.2.1 計(jì)劃階段 (1)現(xiàn)狀調(diào)查：按照PDCA管理方案，首先對在院病歷書寫及時性進(jìn)行了認(rèn)真、細(xì)致的調(diào)查，分析存在的主要問題，包括入院前3天缺上級醫(yī)師查房記錄、缺日常病程記錄、缺危重患者搶救記錄、術(shù)前無主刀醫(yī)師查看患者的查房記錄、缺術(shù)后病程記錄等。(2)分析原因：①責(zé)任心不強(qiáng)。部分臨床醫(yī)生把病歷書寫當(dāng)成一種負(fù)擔(dān)，想寫時才寫，能拖就拖，漫不經(jīng)心。②安全意識薄弱。臨床醫(yī)生對可能出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛認(rèn)識不夠，自我保護(hù)意識不強(qiáng)。③對終末質(zhì)控的依賴性。某些臨床醫(yī)生總是依賴事后補(bǔ)記病歷，這在真實(shí)性和邏輯性上會存在很大問題，一旦病情突變或發(fā)生醫(yī)療糾紛，病歷將會被及時封存。④質(zhì)控力度不夠。質(zhì)控人員在監(jiān)督力度上不足，抽查病歷檢查中部分病例會被遺漏。⑤獎懲制度執(zhí)行力度不夠。獎優(yōu)懲劣是促進(jìn)工作的一劑良藥，但由于多種原因影響導(dǎo)致獎懲制度未切實(shí)執(zhí)行，導(dǎo)致病歷書寫不及時。(3)改進(jìn)計(jì)劃：針對以上原因制訂切實(shí)可行的計(jì)劃，加強(qiáng)對病歷書寫及管理的法律認(rèn)識，組織專業(yè)人員成立質(zhì)控小組，每天對病歷書寫及時性進(jìn)行檢查，將存在的問題及時反饋整改，完善獎懲制度，逐步改善病歷書寫不及時性的情況。

表1 PDCA循環(huán)的4個階段8個步驟

1.2.2 實(shí)施階段 成立質(zhì)控小組，由醫(yī)教科科長任組長，醫(yī)教科全體人員、各科主任、后備干部及住院總擔(dān)任質(zhì)控員，共20人，定期對醫(yī)生及質(zhì)控員進(jìn)行相應(yīng)培訓(xùn)。從2013年10月實(shí)施PDCA計(jì)劃開始至2014年3月，抽查1 000份在院運(yùn)行病歷(觀察組)與2013年4月至2013年9月抽查的1 000份在院運(yùn)行病歷(對照組)完成及時性進(jìn)行檢查對比(其中觀察組和對照組1 000份病歷中各有100份危重病歷和200份手術(shù)病歷)，并將檢查到的相關(guān)問題記錄后上交質(zhì)控辦。觀察實(shí)施PDCA循環(huán)管理后是否能夠提高在院運(yùn)行病歷完成及時性。

1.2.3 檢查階段 檢查工作是對計(jì)劃實(shí)施階段的一個評定，只有不斷地檢查督導(dǎo)，才能不斷提高病歷完成及時性。質(zhì)控辦將各質(zhì)控員上交的問題匯總成電子版形式反饋回各科室進(jìn)行整改后，再上交回質(zhì)控辦。質(zhì)控辦核查存在問題是否得到有效整改及評估整改后效果，對尚未解決的問題進(jìn)入下一個循環(huán)，重新分析原因及提出整改措施。

1.2.4 處理階段 處理階段是對一個PDCA循環(huán)的總結(jié)和反饋，此過程不僅可以發(fā)現(xiàn)在病歷書寫及時性的管理上存在的不足，積累經(jīng)驗(yàn)，還能通過進(jìn)入下一循環(huán)對存在的問題持續(xù)改進(jìn)，使病歷完成不及時得到更大的改善。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

PDCA循環(huán)法用于在院病歷及時性管理后，日常病程記錄未完成率從10.5%降至2.4%，危重患者搶救記錄未書寫率從14%下降至2%，術(shù)前主刀醫(yī)生查看患者的查房記錄未完成率從38%下降至6%，術(shù)后病程記錄未完成率從28%下降至5%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明本院在院運(yùn)行病歷及時性完成情況得到了明顯改善；入院前3 d上級醫(yī)師查房記錄未完成情況雖從2.2%下降至了1.6%，但實(shí)施PDCA前后兩者差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明入院前3 d上級醫(yī)師查房記錄未完成情況改善不明顯。見表2。

表2 PDCA循環(huán)法管理實(shí)施前后病歷存在問題比較[n(%)]

3 討 論

3.1 病歷完成及時性的重要性 病歷是對患者疾病進(jìn)行診斷、治療及護(hù)理等醫(yī)療活動的動態(tài)記錄，反映了患者的病情變化、醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平。病歷質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的一個重要內(nèi)容，病歷質(zhì)量的優(yōu)劣，直接或間接反映著醫(yī)院醫(yī)療水平的高低。它不僅是醫(yī)療、教學(xué)、科研的寶貴資料，在涉及醫(yī)療糾紛或投訴時，還是判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。病歷書寫質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)，狠抓病歷完成及時性，又是保證病歷質(zhì)量的前提，因此，如何有效提高在院病歷完成及時性是病歷質(zhì)量管理首要解決的問題[4]。本院從2013年4月至2013年9月檢查的1 000份在院運(yùn)行病歷中，及時性完成較差的情況主要集中在以下5個方面：入院前3 d缺上級醫(yī)師查房記錄、缺日常病程記錄、缺危重患者搶救記錄、缺術(shù)前主刀醫(yī)生查看患者的查房記錄、缺術(shù)后病程記錄，而這些問題關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量的水平和醫(yī)療安全的落實(shí)，針對主要存在的五大問題本院制定了切實(shí)可行的計(jì)劃，希望通過PDCA循環(huán)管理法使病歷書寫及時性問題得到明顯改善并制定出一套適合本院實(shí)際情況的科學(xué)的病歷質(zhì)控方法。

3.2 病歷監(jiān)管的難度及本院的對策 本院開放病床900張，設(shè)有十多個臨床科室，年住院患者3.5萬人次左右，病歷書寫工作量大，難以完全避免延誤甚至是未完成的情況存在。本院以前對此采取了多種監(jiān)管措施，都未取得滿意效果，加上很多臨床醫(yī)生對病歷書寫的重要性及法律性認(rèn)識不夠，責(zé)任心不強(qiáng)，記錄內(nèi)容欠真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，使病歷完成及時性始終得不到有效改善。PDCA循環(huán)作為質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的循環(huán)體系逐漸被廣泛運(yùn)用于全面質(zhì)量管理中，本院運(yùn)用PDCA循環(huán)法管理在院運(yùn)行病歷書寫及時性也是一種嘗試，例如每天安排質(zhì)控員進(jìn)行病歷完成及時性抽查，把每次檢查到的問題及時匯總后反饋到科室，同時要求科室質(zhì)控員組織醫(yī)護(hù)人員根據(jù)本科存在問題進(jìn)行原因分析、討論并提出有效的整改措施，由質(zhì)控科監(jiān)督各科整改效果的落實(shí)情況，把還未解決的問題作為下一循環(huán)的強(qiáng)化，周而復(fù)始逐步達(dá)到優(yōu)化效果[5]。各科室存在的問題不一樣：普通內(nèi)科主要集中檢查入院前3 d上級醫(yī)師查房記錄、日常病程記錄、會診記錄、階段小結(jié)等，重癥醫(yī)學(xué)科主要檢查危重患者搶救記錄、有創(chuàng)操作記錄等，外科主要集中檢查術(shù)前小結(jié)、術(shù)前主刀醫(yī)生查看患者的查房記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄等是否及時完成；對存在問題較多、責(zé)任心差、工作散漫的醫(yī)生進(jìn)行重點(diǎn)檢查。而本文中探討的五大問題是病歷及時性檢查中相對較為突出的問題，從表2可以看出，在實(shí)施PDCA循環(huán)管理法后，在院運(yùn)行病歷書寫及時性得到了很大改善，日常病程記錄未書寫率從10.5%下降至2.4%，危重患者搶救記錄未書寫率從14%下降至2%，術(shù)前主刀醫(yī)生未查看患者率從38%下降至6%，術(shù)后病程記錄未完成率從28%下降至5%，PDCA實(shí)施前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而入院前3 d上級醫(yī)師查房記錄未完成率從2.2%只下降至1.6%，前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，沒有得到明顯改善，將其進(jìn)入下一個循環(huán)繼續(xù)分析原因，討論提出整改方案。

3.3 PDCA循環(huán)法的合理應(yīng)用及改進(jìn) PDCA循環(huán)法是科學(xué)解決問題的工作方法和工作程序，是大環(huán)套小環(huán)相互促進(jìn)且螺旋式上升[6]。盡管目前對于PDCA循環(huán)法認(rèn)識局限，但從有限的實(shí)踐證明，PDCA循環(huán)法用于病歷完成及時性管理是切實(shí)可行有效的。另外，通過每月的醫(yī)師大會進(jìn)行培訓(xùn)及每月的投訴糾紛的分析會，增強(qiáng)了醫(yī)生對病歷書寫重要性的認(rèn)識及自我保護(hù)意識，提高了病歷質(zhì)量管理水平，有效預(yù)防臨床醫(yī)師因工作繁忙造成的疏漏。加上嚴(yán)格的監(jiān)督和考核制度，做到制度與考核有機(jī)結(jié)合合,從經(jīng)濟(jì)上加強(qiáng)對病歷完成及時性的重視，在不斷循環(huán)和反饋中使在院運(yùn)行病歷完成不及時的問題得到改善，不但真正做到了客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整地記錄，增強(qiáng)了法律意識，也減少了醫(yī)療糾紛的隱患，確保病歷質(zhì)量完成的時效性。

PDCA從計(jì)劃-實(shí)施-檢查-處理四個環(huán)節(jié)緊密結(jié)合，環(huán)環(huán)相扣，不得中斷，將其應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)控不僅需要對問題的現(xiàn)狀認(rèn)真分析、尋找原因，制定切實(shí)可行的計(jì)劃，同時還需要人力、物力、時間及各個環(huán)節(jié)、部門相互配合，使問題得到切實(shí)的解決。PDCA循環(huán)管理法作為一種科學(xué)的管理方法，在合理使用抗菌藥物管理、危急值管理、輸血管理等質(zhì)量控制中的應(yīng)用也取得了一定成效[7-9]。為切實(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量、維護(hù)醫(yī)療安全，PDCA循環(huán)管理法值得廣泛推廣和不斷完善，并在保證實(shí)施效果的前提下，探索簡化完善符合本院實(shí)際情況的PDCA操作流程。

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重慶市巴南區(qū)科委科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目(2014-1-8)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.16.077

C

1672-9455(2015)16-2480-03

2015-02-28

2015-04-12)

△通訊作者，E-mail:cqwxlwy@126.com。