血栓彈力圖檢測(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉對(duì)行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦凝血功能的影響

李 朋，田 玉，馬紅瑞，安志強(qiáng)(.河北省石家莊市新樂市醫(yī)院麻醉科 050700；河北省石家

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·論 著·

血栓彈力圖檢測(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉對(duì)行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦凝血功能的影響

李 朋1，田 玉2，馬紅瑞1，安志強(qiáng)1(1.河北省石家莊市新樂市醫(yī)院麻醉科 050700；2河北省石家

莊市新樂市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科 050700)

目的 探討血栓彈力圖(TEG)在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉剖宮產(chǎn)中對(duì)產(chǎn)婦凝血功能的影響。方法 選取2011年1月至2013年12月在新樂市醫(yī)院產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)的50例產(chǎn)婦為研究對(duì)象，分別于麻醉前、麻醉后1 h采集產(chǎn)婦手部和足部靜脈血，采用TEG對(duì)產(chǎn)婦麻醉前、麻醉后凝血功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 比較蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉前、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后1 h產(chǎn)婦手部靜脈血TEG各參數(shù)值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后1 h產(chǎn)婦手部靜脈血TEG參數(shù)反應(yīng)時(shí)間(R)、血凝塊形成時(shí)間(K)數(shù)值低于麻醉前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后1 h產(chǎn)婦手部靜脈血TEG參數(shù)α角、最大振幅(MA)值、凝血指數(shù)(CI)數(shù)值高于麻醉前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉前、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后1 h產(chǎn)婦足部靜脈血TEG參數(shù)R、K、MA值、CI數(shù)值，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后1 h產(chǎn)婦足部靜脈血TEG參數(shù)α角數(shù)值高于麻醉前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦采用不同血液標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)TEG參數(shù)值在麻醉前、麻醉后變化較大；采用TEG評(píng)價(jià)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦凝血狀況時(shí)，血液標(biāo)本采自于上肢靜脈血時(shí)，TEG參數(shù)值變化較大；血液標(biāo)本采自于下肢靜脈血時(shí)，TEG參數(shù)值可無(wú)顯著變化；蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉對(duì)行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦上肢靜脈血和下肢靜脈血TEG檢測(cè)參數(shù)值的影響存在較大差異。

剖宮產(chǎn)； 麻醉； 血栓彈力圖； 凝血功能

血液高凝狀態(tài)是產(chǎn)婦妊娠期及產(chǎn)褥期常見臨床癥狀之一，主要與機(jī)體抗凝血酶Ⅲ水平降低、血漿纖溶活性降低、凝血因子活性增加、血小板聚集增加有關(guān)[1-2]。血栓彈力圖(TEG)可用于普外科等外科手術(shù)后患者血液凝血狀態(tài)的評(píng)估，但有關(guān)采用TEG在剖宮產(chǎn)中對(duì)產(chǎn)婦凝血功能進(jìn)行評(píng)價(jià)的研究較少[3-6]。本研究對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦使用TEG，旨在探討TEG在檢測(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉對(duì)行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦凝血功能影響中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2013年12月在新樂市醫(yī)院產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)的50例產(chǎn)婦為研究對(duì)象，產(chǎn)婦年齡23～32歲，平均(28±2)歲；孕次0～2次，中位數(shù)0次；產(chǎn)次1～3次，中位數(shù)1次；孕周36～40周，中位數(shù)38周。本研究受試者均簽署知情同意書，并獲本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡滿18周歲；(2)行擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦；(3)無(wú)妊娠期高血壓；(4)無(wú)妊娠期糖尿病；(5)依從性好；(6)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前有甲狀腺功能亢進(jìn)者；(2)凝血功能異常者；(3)合并出血傾向疾病者；(4)嚴(yán)重心腦血管疾病者；(5)肝腎功能異常者；(6)內(nèi)分泌疾病者；(7)有精神疾病者；(8)神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法 產(chǎn)婦入手術(shù)室后均給予面罩供氧，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、心率、血氧飽和度，并作記錄，所有產(chǎn)婦均采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，即術(shù)前禁食6 h以上，麻醉開始前先開放上肢靜脈通道，0.5 h內(nèi)輸入乳酸鈉林格注射液500 mL，常規(guī)鼻導(dǎo)管低流量吸氧(1～2 L/min)。產(chǎn)婦取右側(cè)臥位，選L2～L3為穿刺點(diǎn)，常規(guī)穿刺，穿刺針斜面朝上，給藥1%羅哌卡因1 mL+10%葡萄糖1 mL+0.9%氯化鈉注射液0.3 mL，速度0.1 mL/s。

1.3 標(biāo)本采集及檢測(cè)

1.3.1 標(biāo)本采集 分別于麻醉前、麻醉后1 h采集產(chǎn)婦手部和足部靜脈血3 mL，注入枸椽酸抗凝試管(1∶9抗凝)上下顛倒混勻5～10次后置于冰箱，30 min內(nèi)送檢。

1.3.2 標(biāo)本檢測(cè) 嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行TEG檢測(cè)，取1 mL枸櫞酸鈉抗凝全血，加入1%高嶺土激活劑，輕柔顛倒混勻5次，靜置反應(yīng)5 min，取340 μL移入已加0.2 mmol/L氯化鈣20 μL的樣品杯中，使用TEG分析儀(美國(guó)，Haemoscope公司)進(jìn)行檢測(cè)，讀取反應(yīng)時(shí)間(R)、血凝塊形成時(shí)間(K)、α角、最大振幅(MA)值、凝血指數(shù)(CI)等參數(shù)，檢測(cè)于采血后2 h內(nèi)完成。

2 結(jié) 果

2.1 產(chǎn)婦一般手術(shù)情況 納入研究的50例產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間(32±2)min，出血量(579±38)mL，補(bǔ)液晶體量(1 421±189)mL，分娩時(shí)體質(zhì)量(69±6)kg，體質(zhì)量指數(shù)(29±3)kg/m2，麻醉分級(jí)為I級(jí)28例、II級(jí)22例，術(shù)前凝血指標(biāo)為凝血酶原時(shí)間(10.6±0.6)s、其國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(0.9±0.1)，活化部分凝血活酶時(shí)間(28.6±3.0)s，纖維蛋白原(4.0±0.6)g/L，血小板計(jì)數(shù)(205±52)×109/L；所有產(chǎn)婦均為單胎妊娠，共生產(chǎn)新生兒50例，其中男27例、女23例，新生兒1 min Apgar評(píng)分7～9分、中位數(shù)9分，新生兒5 min Apgar評(píng)分9～10分、中位數(shù)10分。

2.2 麻醉前后產(chǎn)婦手部靜脈血TEG各參數(shù)值 采用符號(hào)秩和檢驗(yàn)比較蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉前、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后1 h產(chǎn)婦手部靜脈血TEG各參數(shù)值，檢驗(yàn)結(jié)果顯示，麻醉前后產(chǎn)婦手部靜脈血TEG各參數(shù)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后1 h產(chǎn)婦手部靜脈血TEG參數(shù)R、K數(shù)值低于麻醉前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后1 h產(chǎn)婦手部靜脈血TEG參數(shù)α角、MA、CI數(shù)值高于麻醉前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 麻醉前后產(chǎn)婦手部靜脈血TEG各參數(shù)值比較±s)

2.3 麻醉前后產(chǎn)婦足部靜脈血TEG各參數(shù)值 采用符號(hào)秩和檢驗(yàn)比較蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉前、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后1 h產(chǎn)婦足部靜脈血TEG各參數(shù)值，檢驗(yàn)結(jié)果顯示，麻醉前后產(chǎn)婦足部靜脈血TEG參數(shù)R、K、MA、CI數(shù)值，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后1 h產(chǎn)婦足部靜脈血TEG參數(shù)α角數(shù)值高于麻醉前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 麻醉前后產(chǎn)婦足部靜脈血TEG各參數(shù)值比較±s)

3 討 論

本研究在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下剖宮產(chǎn)中使用TEG，旨在探討TEG在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦凝血狀況影響中的作用及不同血液標(biāo)本對(duì)TEG參數(shù)值的影響。健康女性妊娠期間可伴有高凝血狀態(tài)，與血漿纖維蛋白原濃度增加、凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ的表達(dá)增強(qiáng)、凝血酶原時(shí)間縮短有關(guān)[7]。近年來(lái)，TEG被用于妊娠期和產(chǎn)褥期女性凝血功能異常的診斷和基礎(chǔ)治療中，但有關(guān)TEG檢測(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦凝血狀況影響的國(guó)內(nèi)研究較少，因此本研究具有一定的創(chuàng)新性[8]。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉被廣泛用于剖宮產(chǎn)中，其優(yōu)點(diǎn)之一是可以減少產(chǎn)婦血液高凝的風(fēng)險(xiǎn)，可降低深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生率[9]。一項(xiàng)Meta分析顯示，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉用于普外科、產(chǎn)科、婦科、泌尿外科、骨科、血管外科等外科手術(shù)中，可將深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)減少44%和55%[10]。因此本研究采用TEG檢測(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦凝血狀況的影響。

Sharma等[11]在一項(xiàng)臨床研究中采用TEG對(duì)妊娠期和產(chǎn)褥期女性凝血狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，該研究將妊娠和行剖宮產(chǎn)后女性凝血狀況與未妊娠健康女性的凝血狀況比較，結(jié)果顯示，與健康未孕女性比較，妊娠和行剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦靜脈血中評(píng)價(jià)凝血狀況的TEG各參數(shù)并無(wú)明顯差異，即蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉并未增加妊娠女性及剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血液高凝程度。本研究顯示，取自于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦足部的靜脈血標(biāo)本其麻醉前和麻醉后1 h除α角外，TEG各參數(shù)值并無(wú)明顯變化，但比較麻醉前和麻醉后1 h產(chǎn)婦手部靜脈血時(shí)發(fā)現(xiàn)，評(píng)價(jià)凝血功能的TEG各參數(shù)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后1 h產(chǎn)婦手部靜脈血TEG參數(shù)R、K數(shù)值低于麻醉前，而α角、MA、CI等數(shù)值則高于麻醉前(P<0.01)。表明蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉可減輕行剖宮產(chǎn)女性產(chǎn)后的高凝程度，且采用TEG評(píng)價(jià)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦凝血狀況時(shí)，下肢靜脈血標(biāo)本較上肢靜脈血對(duì)TEG檢測(cè)時(shí)的干擾要小。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)[11]的研究不一致，文獻(xiàn)[11]的研究中，TEG參數(shù)R、K數(shù)值在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉前后并無(wú)明顯變化，而本研究中手部靜脈血標(biāo)本中TEG參數(shù)值在麻醉前后出現(xiàn)較大波動(dòng)。作者分析可能與下述因素有關(guān)：(1)研究對(duì)象規(guī)模不一樣。文獻(xiàn)[11]研究規(guī)模較小，入組對(duì)象僅有15名產(chǎn)婦，而本研究入組對(duì)象是50例，規(guī)模較大。(2)液體補(bǔ)充方案不一樣。本研究中給產(chǎn)婦補(bǔ)充的晶體量在1 500 mL左右，而文獻(xiàn)[11]補(bǔ)液量高于1 500 mL，而相關(guān)研究顯示，晶體量在1 500 mL時(shí)對(duì)TEG的影響甚微，因此本研究中的補(bǔ)液方案對(duì)TEG的檢測(cè)干擾較小[12]。

本研究的不足之處是未比較TEG檢測(cè)不同麻醉方法對(duì)行剖宮產(chǎn)的中國(guó)產(chǎn)婦凝血功能的可能影響，因此有待進(jìn)一步深入研究。TEG在麻醉中的應(yīng)用從器官移植等大手術(shù)到影響圍術(shù)期血液保護(hù)的手術(shù)都越來(lái)越廣泛，對(duì)手術(shù)患者凝血、纖維蛋白溶解及血小板等及時(shí)監(jiān)控，對(duì)圍術(shù)期安全是有力保障。本研究采用行擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦上下肢靜脈血標(biāo)本，并使用TEG檢測(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦凝血狀況的影響及TEG參數(shù)值變化的影響，具有創(chuàng)新性。本文表明，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉可減輕行剖宮產(chǎn)孕婦產(chǎn)后的高凝程度與大多臨床報(bào)道相符，而蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉對(duì)行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦上肢靜脈血和下肢靜脈血TEG檢測(cè)參數(shù)值的影響則有待多中心大樣本臨床研究循證。

綜上所述，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦采用不同血液標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)TEG參數(shù)值在麻醉前、麻醉后變化差異較大；采用TEG評(píng)價(jià)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦凝血狀況時(shí)，血液標(biāo)本采自于上肢靜脈血時(shí)，TEG參數(shù)值變化較大；血液標(biāo)本采自于下肢靜脈血時(shí)，TEG參數(shù)值可無(wú)明顯變化；蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉對(duì)行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦上肢靜脈血和下肢靜脈血TEG檢測(cè)參數(shù)值的影響存在較大差異。

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總體與樣本

根據(jù)研究目的確定的同質(zhì)研究對(duì)象的全體(集合)稱為總體，包括有限總體和無(wú)限總體。從總體中隨機(jī)抽取的部分觀察單位稱為樣本，樣本包含的觀察單位數(shù)量稱為樣本含量或樣本大小。如為了解某地區(qū)10～15歲兒童血鈣水平，隨機(jī)選取該地區(qū)3 000名10～15歲兒童并進(jìn)行血鈣檢測(cè)，則總體為該地區(qū)所有10～15歲兒童的血鈣檢測(cè)值，樣本為所選取3 000名兒童的血鈣檢測(cè)值，樣本含量為3 000例。類似的研究需滿足隨機(jī)抽樣原則，即需要采用隨機(jī)的抽樣方法，保證總體中每個(gè)個(gè)體被選取的機(jī)會(huì)相同。

作者簡(jiǎn)介：蔣明，男，副主任醫(yī)師，本科，主要從事普通腫瘤、胃腸、肝膽外科等方面的研究。

Thromboelastography detection on influence of subarachnoid space block anesthesia on coagulation function in parturients undergoing cesarean section

LIPeng1,TIANYu2,MAHong-rui1,ANZhi-qiang1

(1.DepartmentofAnesthesiology,XinleMunicipalHospital,Xinle,Hebei050700,China;2.DepartmentofClinicalLaboratory,XinleMunicipalHospitalofTraditionalChineseMedicine,Xinle,Hebei050700,China)

Objective To study the evaluation of thromboelastography detecting the effect of spinal anesthesia on maternal blood coagulation function in parturients undergoing cesarean section.Methods 50 pregnant women undergoing cesarean section in the obstetrics and gynecology department of Xinle Municipal Hospital from January 2011 to December 2013 were selected as the research subjects.The venous blood was collected from the hand and foot of the subjects before anesthesia and at 1 h after anesthesia.TEG was adopted to evaluate the coagulation function before and after anesthesia.Results The various TEG parameters of parturient′ s hand venous blood had statistical differences between before subarachnoid space block anesthesia and at 1 h after subarachnoid space block anesthesia;the TEG parameter R and K values at 1 h after subarachnoid space block anesthesia were lower than those before anesthesia,the differences were statistically significant(P<0.01),the α angle,MA and CI values of hand venous blood at 1 h after anesthesia were higher than those before anesthesia,the differences were statistically significant(P<0.01);the TEG parameter R,K,MA and CI values in the foot venous blood before anesthesia and at 1 h after anesthesia had no statistical differences(P>0.05),while the α angle values at 1 h after anesthesia was higher than that before anesthesia,the difference was statistically significant(P<0.01).Conclusion The TEG parameters values detected in different blood samples from the parturients with cesarean section under subarachnoid space block anesthesia have larger differences between before and after anesthesia;by adopting TEG for evaluating the coagulation status in the parturients with cesarean section under subarachnoid space block anesthesia,if the blood sample is collected from the upper limb venous blood,the TEG parameters values have larger change;if the blood sample is collected from the lower limb venous blood,the TEG parameters values would have no significant change;the influence of subarachnoid space block anesthesia on the parameters values of TEG detection in the upper limb venous blood and the lower limb venous blood of the parturients with cesarean section has larger differences.

cesarean section; anesthesia; thromboelastography; coagulation function

李朋，男，主治醫(yī)師，本科，主要從事臨床麻醉方面的研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.16.047

A

1672-9455(2015)16-2413-03

2015-02-25

2015-04-15)