血液灌流聯(lián)合連續(xù)性血液濾過(guò)治療難治性腎病綜合征的療效觀察

張九芝(西電集團(tuán)醫(yī)院腎內(nèi)科,西安 710077)

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·論 著·

血液灌流聯(lián)合連續(xù)性血液濾過(guò)治療難治性腎病綜合征的療效觀察

張九芝(西電集團(tuán)醫(yī)院腎內(nèi)科,西安 710077)

目的 探討血液灌流(HP)聯(lián)合連續(xù)性血液濾過(guò)(CVVH)治療難治性腎病綜合征(RNS)的療效觀察。方法 選取該院腎內(nèi)科收治的RNS患者60例，按照治療方法的不同，分為對(duì)照組和觀察組各30例。對(duì)照組給予常規(guī)藥物治療和對(duì)癥治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，給予HP聯(lián)合CVVH治療，比較2組治療效果和結(jié)果。結(jié)果 觀察組顯效率和總有效率高于對(duì)照組，無(wú)效率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外，2組患者各指標(biāo)均有所優(yōu)化，且觀察組治療后各指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)，觀察組患者的存活率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 HP聯(lián)合CVVH治療RNS，可提高治療有效率，改善患者體內(nèi)炎性反應(yīng)相關(guān)因子水平、血脂水平等指標(biāo)，提高患者生存率，為HP聯(lián)合CVVH治療RNS的臨床應(yīng)用提供參考。

血液灌流； 連續(xù)性血液濾過(guò)； 難治性腎病綜合征； 炎性因子； 生存率

腎病綜合征(NS)是指多種腎臟病理?yè)p傷所引起的嚴(yán)重蛋白尿及低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥的一組臨床癥候群，包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，常伴有嚴(yán)重感染、血栓栓塞、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良及急性腎衰竭等并發(fā)癥。難治性腎病綜合征(RNS)是指激素標(biāo)準(zhǔn)療法,即潑尼松1.5～2.0 mg/(kg·d)治療8周后，無(wú)效或初治時(shí)激素敏感而復(fù)發(fā)再給予足量激素治療無(wú)效,激素依賴或抵抗，或病情反復(fù)、頻繁復(fù)發(fā)的腎病綜合征病例，約占原發(fā)性腎病綜合征的30%～50%，具有復(fù)發(fā)率高和并發(fā)癥多的特點(diǎn)，可致患者腎衰竭，病情嚴(yán)重者甚至發(fā)生尿毒癥以及死亡[1]。目前治療NS的主要藥物為糖皮質(zhì)激素，雖然其對(duì)于一般腎病綜合征具有較好的療效，但是對(duì)于RNS，患者存在較大個(gè)體差異，可能伴有不同程度腎功能不全、高血壓、深靜脈血栓等因素，或存在其他隱匿性感染病灶等導(dǎo)致治療難度加大。在治療中，首先應(yīng)規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素，但是療效并不顯著。另外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)采取大劑量環(huán)磷酰胺沖擊治療能夠提高療效，但是長(zhǎng)期可引起較大不良反應(yīng)，不利于患者的病情恢復(fù)[2]。近年來(lái)，隨著人們的不斷探索，連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)技術(shù)日趨成熟與完善，CRRT技術(shù)，尤其是血液灌流(HP)，被越來(lái)越廣泛的應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)室的多種原因引起的腎衰竭等的治療中，并逐步擴(kuò)展到對(duì)多臟器衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、急性腎衰、急性胰腺炎、中毒等危重病的救治中，并證實(shí)在過(guò)敏性紫癜、狼瘡性腎炎、胰腺炎合并多器官功能障礙等的治療中效果明顯[3-6]。CRRT尤其在復(fù)發(fā)數(shù)次多且藥物治療效果欠佳的NS患者，以及及時(shí)緩解危重患者的臨床癥狀等方面取得了可觀效果。血液凈化與連續(xù)性血液濾過(guò)(CVVH)，能夠在極短的時(shí)間內(nèi)，迅速清除部分細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，有效改善免疫排異性，使炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)能夠較早和及時(shí)地得到終止，改善了微循環(huán)，緩解病情，同時(shí)細(xì)胞的攜氧能力和組織氧利用度增加，有利于疾病的治療，增強(qiáng)藥物的敏感性，提高藥物治療效果，縮短療程，降低復(fù)發(fā)率，減少患者的痛苦等方面有很大幫助。本院逐步將HP聯(lián)合CVVH應(yīng)用于治療RNS，旨在探討HP聯(lián)合CVVH治療RNS的臨床療效，以期為臨床治療和研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)選取本院腎內(nèi)科住院治療患者，年齡18～65歲，性別不限，甲潑尼龍按1 mg/kg體質(zhì)量治療2個(gè)月以上；(2)頑固性水腫，經(jīng)常規(guī)消腫利尿治療無(wú)效；(3)頑固性高脂血癥患者，經(jīng)飲食控制，口服降脂藥物治療無(wú)效或效果不明顯者；(4)大量蛋白尿、低蛋白血癥；(5)出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫；(6)頑固性高血壓患者，經(jīng)飲食控制，聯(lián)合口服降壓藥物治療無(wú)效或效果不明顯者；(7)出現(xiàn)不同程度腎衰竭、尿素氮、肌酐水平升高者；(8)動(dòng)脈粥樣硬化；(9)中大分子毒素高或蛋白結(jié)合的毒素高的患者；(10)簽署書(shū)面同意書(shū)。符合以上條件中1、10兩項(xiàng)及2～9項(xiàng)中的任何1項(xiàng)者即可入選。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠、哺乳期婦女、過(guò)敏體質(zhì)者；(2)合并有其他嚴(yán)重如惡性腫瘤疾病、精神病患者；(3)合并腦出血及胃潰瘍的活動(dòng)期或具有其他出血征象的患者。最終納入研究的RNS患者60例，年齡18～65歲，平均(46.3±16.6)歲。按照治療方法的不同，分為對(duì)照組30例進(jìn)行常規(guī)治療；觀察組30例，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用HP聯(lián)合CVVH進(jìn)行治療。2組患者的性別、年齡等方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療方法 主要對(duì)患者進(jìn)行一般的對(duì)癥治療，首先對(duì)患者進(jìn)行飲食調(diào)整及保證休息的充足，患者應(yīng)低鹽低脂飲食，此外應(yīng)保證充足的優(yōu)質(zhì)低蛋白攝入，每日鹽攝入量小于3 g，蛋白攝入量控制在每天0.8～1.0 g/kg，避免勞累；其次是利尿，根據(jù)患者具體病情，選用螺內(nèi)酯、呋塞米等利尿劑，以達(dá)到降壓和利尿的作用；減少蛋白尿和降壓，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和(或)血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)類(lèi)藥物，如ACEI類(lèi)的厄貝沙坦、苯那普利、依那普利、卡托普利等及ARB類(lèi)的氯沙坦、纈沙坦、坎地沙坦等；降脂的治療選用辛伐他汀等藥物；抗凝的治療選用低分子肝素鈣類(lèi)藥物；在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)進(jìn)行激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺(CTX)的治療。本研究選擇病例為RNS，一般激素治療效果已經(jīng)不明顯，因此，激素用量從足量開(kāi)始逐漸減量，當(dāng)激素應(yīng)用計(jì)量為10 mg /d后，加用CTX，使用方法為0.2 g劑量溶于500 mL生理鹽水中靜脈滴注，隔日1 次，累積總量6～8 g(或150 mg/kg)。

1.2.2 HP聯(lián)合CVVH治療 治療前將灌流器(HA230，珠海健帆生物科技有限公司)及血濾器(Hi15，BRAUN)按先后順序串聯(lián)，固定妥當(dāng)，使用床旁血液凈化機(jī)和血液灌流器，灌流器和管路(DIAPACT CRRT Bloodlines，BRAUN)用500 mL的5%葡萄糖(GLU)溶液進(jìn)行沖洗，繼而用20 mg肝素/500 mL生理鹽水沖洗抗凝，灌流器與血濾管路串聯(lián)，血流量控制在200～250 mL/min，使用前稀釋法輸入2 L/h的置換液(0.9%生理鹽水3 000 mL+25%硫酸鎂3.2 mL+滅菌注射用水650 mL+5% GLU 200 mL+5%碳酸氫鈉250 mL+10%氯化鉀8 mL，輔以葡萄糖酸鈣40 mL)。治療方法：CVVH(12 h)+HP(2 h)治療，3次/周，2周為1療程。即同時(shí)進(jìn)行2 h 的CVVH+HP，隨后去掉灌流器，改為單純的CVVH模式治療10 h。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前和治療1個(gè)療程后檢測(cè)所有患者尿蛋白(PRO)、血漿清蛋白(ALB)水平、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、β2-微球蛋白(β2-MG)、同型半胱氨酸(HCY)水平。每例患者治療前行右側(cè)或者左側(cè)股靜脈置管(一次性使用無(wú)菌雙腔中心靜脈導(dǎo)管包，深圳市益心達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司)建立臨時(shí)性血管通路，采集肘靜脈血10 mL，治療結(jié)束后采集靜脈回血端血液10 mL，立即置于乙二胺四乙酸(EDTA)試管中混勻抗凝，1 200 r/min離心10 min，置-30 ℃冰箱備用，并按照臨床常規(guī)檢測(cè)方法進(jìn)行檢測(cè)。治療有效率可分為顯效、有效和無(wú)效3種，其中總有效率=顯效率+有效率。顯效：24 h尿蛋白定量減少40%，腎功能正?；蚧菊?；有效：24 h尿蛋白定量減少低于40%，腎功能正?；蛴懈纳?；無(wú)效：臨床表現(xiàn)與上述實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)改善或加重者。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者治療效果比較 結(jié)果顯示，觀察組顯效率(26.67%)和總有效率(90.00%)高于對(duì)照組(顯效率和總有效率分別為13.33%、66.67%)，無(wú)效率低于對(duì)照組，經(jīng)χ2檢驗(yàn)顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療效果比較[n(%)]

2.2 2組患者治療前后各指標(biāo)比較 患者各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比顯示，2組患者各指標(biāo)均有所優(yōu)化，且觀察組治療后各指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，提示HP聯(lián)合CVVH能夠顯著改善患者治療后的各項(xiàng)指標(biāo)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后各指標(biāo)比較±s)

續(xù)表2 2組患者治療前后各指標(biāo)比較±s)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05。

2.3 2組患者存活率比較 比較1年后2組患者的存活率，結(jié)果顯示觀察組存活率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者存活率比較(n或%)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3 討 論

HP聯(lián)合CVVH在百草枯中毒、急性胰腺炎等的治療中，均有應(yīng)用，并經(jīng)研究證實(shí)，HP聯(lián)合CVVH能夠有效改善患者體內(nèi)炎性介質(zhì)水平，減輕炎性反應(yīng)和炎性介質(zhì)對(duì)機(jī)體的再次損害[7-8]。此外有研究證實(shí)，HP聯(lián)合CVVH可糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂，從而為對(duì)癥的治療提供平臺(tái)。然而，HP聯(lián)合CVVH對(duì)RNS治療的相關(guān)研究和報(bào)道較少。HP聯(lián)合CVVH是否對(duì)RNS具有較好療效仍待研究。本研究旨在探討HP聯(lián)合CVVH對(duì)RNS治療的效果，以期為臨床應(yīng)用和治療方法的選擇提供參考。

本研究結(jié)果顯示，與單純對(duì)癥藥物治療效果相比，HP聯(lián)合CVVH治療RNS，患者的顯效率和總有效率均明顯上升，提示HP聯(lián)合CVVH治療能夠確實(shí)提高了RNS治療的臨床療效。進(jìn)一步分析顯示，2組治療后，各項(xiàng)生化指標(biāo)均有所改善，同時(shí)，HP聯(lián)合CVVH治療使觀察組的生化指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，提示HP聯(lián)合CVVH可能通過(guò)改善患者各生化指標(biāo)，提高了治療效果。其中，Scr為含氮的有機(jī)物代謝的終末產(chǎn)物，BUN為含氮的蛋白質(zhì)代謝的終末產(chǎn)物，正常情況下經(jīng)腎小球?yàn)V出，是腎小球?yàn)V過(guò)功能的診斷指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，HP聯(lián)合CVVH治療RNS，患者的BUN和Scr優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)腎小球?yàn)V過(guò)功能恢復(fù)狀況優(yōu)于對(duì)照組。ALB具有結(jié)合和運(yùn)輸內(nèi)源性與外源性物質(zhì)，維持血液膠體滲透壓，清除自由基，抑制血小板聚集和抗凝血等生理重要的功能。在生命過(guò)程中有著重要的意義。大量臨床資料表明，NS患者持續(xù)性蛋白尿可導(dǎo)致預(yù)后不良[9]。且在IGA腎病，糖尿病腎病等腎病中，蛋白尿是腎臟病病死率的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，參與腎病的進(jìn)展，與慢性腎衰竭進(jìn)展速度密切相關(guān)，不論是自發(fā)的還是通過(guò)積極治療對(duì)尿蛋白的減少都能夠改善患者的癥狀，提高存活率[10]。本研究結(jié)果顯示，HP聯(lián)合CVVH治療對(duì)患者尿蛋白的減少優(yōu)于對(duì)照組，效果明顯，因此提高了治療效果。此外，多種因素導(dǎo)致NS患者存在著血液高凝狀態(tài)，血脂、血液流變學(xué)等方面有著明顯的變化[11]。CRP為一種急性炎性反應(yīng)蛋白，與患者的腎病發(fā)展和病死率也密切相關(guān)[12-13]。血清中的HCY與β2-MG也是腎損傷的敏感的指標(biāo)，HP聯(lián)合CVVH治療有效改善了患者血清CRP、HCY與β2-MG水平，提示聯(lián)合治療改善了患者體內(nèi)炎性介質(zhì)的水平，從而抑制了炎性反應(yīng)，緩解了臨床癥狀[14]。通過(guò)進(jìn)一步對(duì)患者1年后存活率比較發(fā)現(xiàn)，HP聯(lián)合CVVH治療RNS，患者的存活率明顯上升。

綜上所述，HP聯(lián)合CVVH治療RNS，提高了治療的有效率，改善了患者尿蛋白、ALB、血脂等的各項(xiàng)指標(biāo)，從而達(dá)到緩解臨床癥狀，改善預(yù)后的效果，提高了一年存活率。因此，本研究為血液凈化技術(shù)治療NS的臨床應(yīng)用提供了參考，對(duì)HP聯(lián)合CVVH在RNS的臨床方面具有重要的指導(dǎo)意義。

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Observation on effect of hemoperfusion combined with continuous veno-venous hemofiltration in treatment of refractory nephropathy syndrome

ZHANGJiu-zhi

(DepartmentofNephrology,XidianGroupHospital,Xi′an,Shaanxi710077,China)

Objective To observe the effect of hemoperfusion (HP) combined with continuous veno-venous hemofiltration (CVVH) in treating refractory nephropathy syndrome (RNS).Methods 60 cases of RNS in our hospital were chosen and divided into two groups.The control group was given the routine medication treatment and symptomatic treatment,while on this basis the observation group was given HP combined with CVVH.The clinical effects and outcomes were performed the comparative analysis.Results The significant efficiency and total efficiency of the observation group were higher than those of the control,the differences were statistically significant(P<0.05).Besides,the detected indexes in the two groups were improved,but the various indexes after treatment in the observation group were superior to those in the control group,and the survival rate was higher than that in the control group,the differences were statistically significant(P<0.05).Conclusion This research confirms that HP combined with CVVH in the treatment of RNS can increase the clinical effective rate,improves the inflammatory reaction related factors levels and blood lipid levels and increases the survival rate,which provides reference for the application of HP combined with CVVH in treating RNS.

hemoperfusion; continuous veno-venous hemofiltration; refractory nephropathy syndrome; inflammatory factors; survival rate

張九芝，女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事終末期腎臟病替代治療方面的研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.16.046

A

1672-9455(2015)16-2410-03

2015-02-28

2015-04-15)