腹腔鏡直腸癌根治術的療效觀察

陳 鴻，陳必剛，汪 勇，賴蘇何，陳 亮(重慶市璧山縣人民醫(yī)院普外科 402760)

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·論 著·

腹腔鏡直腸癌根治術的療效觀察

陳 鴻，陳必剛，汪 勇，賴蘇何，陳 亮△(重慶市璧山縣人民醫(yī)院普外科 402760)

目的 探討腹腔鏡直腸癌根治術的臨床應用療效、可行性及安全性。方法 回顧性分析2011年7月至2014年3月該院收治并成功實施直腸癌根治術的126例直腸癌患者的臨床資料，其中腹腔鏡直腸癌根治術68例，傳統(tǒng)開腹手術58例，比較2組患者在手術時間、術中出血量、術后胃腸功能恢復時間、平均住院時間、并發(fā)癥、復發(fā)率、腫瘤根治等方面的差異。結果 2組患者均無圍術期死亡病例，腹腔鏡組在術中出血量、術后胃腸功能恢復時間、平均住院時間方面優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組患者在局部復發(fā)、遠處轉移、腫瘤根治程度、術后相關并發(fā)癥方面，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 腹腔鏡直腸癌根治術具有創(chuàng)傷小、出血少、手術切口隱蔽、胃腸功能恢復快、術后疼痛輕、住院時間短等優(yōu)點，具有良好的技術可行性及安全性，適于推廣使用。

直腸癌； 腹腔鏡； 根治術

腹腔鏡技術由于具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，在臨床外科中快速發(fā)展并逐漸完善與普及。腹腔鏡在直腸癌根治方面的應用已20余年，形成了較完善的理論和技術體系[1]。有研究表明，腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術相比，遠期療效并無差異，在短期療效方面有明顯優(yōu)勢[2]。本院2011年7月至2014年3月成功施行126例直腸癌根治術，其中腹腔鏡直腸癌根治術68例，傳統(tǒng)開腹手術58例，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 126例直腸癌根治術，依據患者手術方式不同分為腹腔鏡組(觀察組)和傳統(tǒng)開腹組(對照組)。所有病例均行電子腸鏡檢查及病理檢查明確診斷。觀察組68例，采用腹腔鏡直腸癌根治術，其中男36例，女32例；年齡22～84歲；有腹部手術史3例,腫瘤距肛緣5 cm以下25例，腫瘤距肛緣5 cm以上43例。對照組58例，采用傳統(tǒng)開腹直腸癌根治術，其中男30例，女28例；年齡32～79歲；有腹部手術史4例；腫瘤距肛緣5 cm以下25例，腫瘤距肛緣5 cm以上33例。2組患者的臨床病情、年齡、性別等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 2組患者術前均行三大常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質、凝血五項、感染四項、心電圖、胸片、盆腔CT、腹部彩超等相關檢查，術前行腸道準備，均采用氣管插管全身麻醉，取截石位，由同組手術醫(yī)師施行手術，手術均遵循全直腸系膜切除術(TME)原則。

1.2.2 手術方式 (1)觀察組:麻醉顯效后,患者取頭低腳高的低截石位,消毒腹部及會陰部皮膚，常規(guī)導尿，鋪無菌巾。于臍上作一長約1 cm切口，刺入氣腹針，并充入CO2造成氣腹，維持壓力在13 mm Hg。用10 mm穿刺鞘從該處穿刺入腹腔，置入光源鏡頭。于左中腹、左下腹、右中腹和右下腹各作1小切口，并分別用5、5、10、10 mm穿刺鞘置入操作器械。探查腫瘤情況，用超聲刀切開乙狀結腸系膜根部右側腹膜，沿髂血管根部逆行向上游離，顯露腸系膜下動脈根部，清掃周圍淋巴結及脂肪組織，向降乙交界處分離結腸系膜，注意保持近端結腸血運良好，切開乙狀結腸左側腹膜，顯露并保護輸尿管及髂血管，向下沿直腸系膜右側切開盆底腹膜至腹膜反折水平，向遠端分離直腸，游離直腸，在距腫瘤遠端2～5 cm處裸化直腸預切除吻合部位，以腔內切割縫合器閉合離斷直腸，擴大左下腹切口約4 cm，切開腹壁各層后，距離腫瘤近端10～15 cm處乙狀結腸離斷腸管，取出標本完整，荷包縫合乙狀結腸斷端，將吻合器蘑菇頭置入結扎，還納于腹腔，沖洗盆腔，檢查有無活動性出血后縫合該處切口，重建氣腹，重新消毒會陰部，擴肛4指，將吻合器經肛門插入，中心桿由直腸斷端戳出并與蘑菇頭對接，旋緊并進一步松解降結腸，檢查乙狀結腸有無扭曲，張力，擊發(fā)吻合成功后，退出吻合器，檢查兩斷端腸管切除環(huán)是否完整，在盆底置改良式橡皮引流管。(2)對照組:經左下腹經腹直肌切口或旁正中切口入腹，常規(guī)探查后，游離乙狀結腸系膜，切斷結扎腸系膜下血管，清掃周圍淋巴脂肪組織，游離切斷直腸后進行腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術或經腹直腸癌切除術手術。術后處理:術后切除組織送病理檢查，術后常規(guī)行心電監(jiān)護、預防感染、止血、維持水電解質及酸堿平衡等對癥治療?；颊叱鲈汉箝T診隨訪，術后1～3個月行腹部彩超、胸片、盆腔CT、癌胚抗原。術后6月行腸鏡復查。

1.2.3 觀察指標 觀察術中出血量、手術時間、術后胃腸功能恢復時間(排氣時間、進食時間)、術后住院時間、腫瘤根治指標(切緣腫瘤殘留率、切除腸管長度、清掃淋巴結數(shù))、并發(fā)癥(切口感染、吻合口瘺、肺部感染)。

2 結 果

2.1 2組患者各指標比較 觀察組患者出血量、胃腸道功能恢復時間、術后住院時間、術后鎮(zhèn)痛劑使用率及切口感染率均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者各指標比較

2.2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組近期并發(fā)癥，如手術時間、吻合口瘺、肺部感染、腫瘤根治指標與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組遠期并發(fā)癥，如局部復發(fā)、遠處轉移與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組腫瘤根治指標基本一致，觀察組與對照組均無切緣腫瘤殘留；2組患者切除腸管長度、清掃淋巴結數(shù)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2、3。

表2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表3 2組患者腫瘤根治指標比較±s)

3 討 論

隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展與完善，腹腔鏡直腸癌根治術的安全性及可行性受到廣大醫(yī)務工作者及患者的普遍認同，經過本研究發(fā)現(xiàn)：(1)腹腔鏡直腸癌根治術的手術視野更清晰，克服了開腹手術因骨盆狹窄導致的不易觀察解剖部位的問題[3]。(2)手術操作需要在正確的解剖層次操作，對于盆筋膜臟壁層之間疏松結締組織間隙的判斷和入路，避免在深部分離，損傷輸尿管及髂內靜脈等[4]。(3)腹腔鏡直腸癌根治術中超聲刀的應用，使手術操作簡單化，整個手術幾乎在無出血的狀態(tài)下完成，止血更徹底，術中術后均未輸血。(4)腹腔鏡手術對胃腸干擾較小，術后出現(xiàn)腸粘連，腸梗阻較少[5]。(5)腹腔鏡術后切口種植轉移及手術根治問題一直是困擾該手術方式推廣的一大難題，若術中嚴格執(zhí)行無瘤技術，避免直接鉗夾腫瘤，切除腸管取出時以套狀消毒袋完全包住腫瘤，避免腫瘤細胞在切口處種植，術后使用無菌蒸餾水沖洗創(chuàng)面，可有效避免此類問題[6]。(6)對于術后吻合口瘺，術中應保證兩端腸管血供，吻合無張力，由于腹腔鏡直腸癌手術術后未能關閉盆底腹膜，故發(fā)生吻合口瘺后容易出現(xiàn)腹膜炎，在吻合口附近常規(guī)放置改良式腹腔引流管，一旦瘺發(fā)生，可進行局部引流及沖洗治療，經禁食、引流、抗感染、支持治療后，瘺口自愈。(7)術者應具備開腹直腸癌手術的成熟經驗及熟練的腹腔鏡操作技術，良好的術野是手術成功的保證，熟練的腹腔鏡技術和默契的配合是術野暴露的關鍵。通過研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡直腸癌根治術較傳統(tǒng)開腹手術相比，具有創(chuàng)傷小、出血少、明顯減少術后疼痛及切口相關并發(fā)癥、胃腸道功能恢復快、住院時間明顯縮短等優(yōu)點,術后切口能更快地愈合，有助于早期行輔助化療，可減少腹腔粘連及感染機會，減少對腹腔的干擾，術后腸蠕動恢復快，腸梗阻發(fā)生率低其手術時間，術后并發(fā)癥，切除腫瘤根治情況與傳統(tǒng)手術無明顯差別，安全性及可行性好，值得進一步推廣[7-8]。

[1]王郭虹,劉祖定,伍家發(fā)，等.腹腔鏡結直腸癌手術并發(fā)癥的術中防范對策[J].海南醫(yī)學,2014,25(20):3063-3064.

[2]Tjandra JJ,Chan MK.Systematic review on the short-term outcome of laparoscopic resection for colon and rectosigmoid cancer[J].Colorectal Dis,2006,8(5):375-388.

[3]李寧.迎接腹腔鏡下結腸直腸癌手術治療的新時代[J].腹部外科,2006,19(2):68-69.

[4]李國新,趙麗瑛.腹腔鏡結直腸癌根治術解剖概要[J].中國實用外科雜志,2011,31(9):844-848.

[5]高羽,劉寶華,童衛(wèi)東，等.腹腔鏡和開腹結直腸癌根治術對胃腸運動功能的影響[J].第三軍醫(yī)大學學報,2010,32(18):2018-2020.

[6]宗華,潘凱,夏利剛，等.腹腔鏡直腸癌根治術中腸腔脫落腫瘤細胞的臨床研究[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(2):116-118.

[7]胡登華.腹腔鏡結直腸癌手術的安全性與近期療效評估Meta分析[J].重慶醫(yī)學,2009,38(14):1774-1776.

[8]鄭民華.腹腔鏡結直腸癌手術的現(xiàn)狀和未來[J].腫瘤學雜志,2009,15(2):98-100.

Observation on efficacy of laparoscopic colorectal cancer radical operation

CHENHong,CHENBi-gang,WANGYong,LAISu-he,CHENLiang△

(DepartmentofGeneralSurgery,BishanCountyPeople′sHospital,Chongqing402760,China)

Objective To explore the clinical application effect,feasibility and safety of laparoscopic colorectal cancer radical operation.Methods The clinical data of 126 patients with colorectal cancer and successfully performed the radical operation in our hospital from July 2011 to March 2014 were retrospectively analyzed,including 68 cases of laparoscopic colorectal cancer radical operation and 58 cases of traditional laparotomy.The operation time,intraoperative blood loss volume,postoperative gastrointestinal function recovery time,average hospitalization time,complications,recurrence rate and tumor radical cure were compared between the two groups.Results No perioperative death cases occurred in the two groups.The laparoscopic group was superior to the laparotomy group in the aspects of the intraoperative blood loss volume,postoperative gastrointestinal function recovery time,average hospitalization time,the differences were statistically significant(P<0.05);but the local recurrence,distant metastasis,tumor cure degree,postoperative related complication had no statistically significant differences between the two groups(P>0.05).Conclusion Laparoscopic colorectal cancer radical operation has the advantages of small trauma,less bleeding,hidden incision,quick recovery of gastrointestinal function,mild postoperative pain and short hospitalization time,etc.possesses the good technical feasibility and safety and is suitable for promotion and application.

colorectal cancer; laparoscopy; radical operation

陳鴻，男，主治醫(yī)師，本科，主要從事腹腔鏡手術方面的研究?！?/p>

，E-mail：229741011@qq.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.16.042

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1672-9455(2015)16-2402-02

2015-01-25

2015-04-25)