單純神經(jīng)松解術(shù)與神經(jīng)松解前置術(shù)治療肘管綜合征的研究*

牟家森,王 浩,羅 闖(.四川省達(dá)州市宣漢縣人民醫(yī)院骨科 63650；.四川省達(dá)州市中心醫(yī)院骨科 635000)

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單純神經(jīng)松解術(shù)與神經(jīng)松解前置術(shù)治療肘管綜合征的研究*

牟家森1,王 浩2,羅 闖1(1.四川省達(dá)州市宣漢縣人民醫(yī)院骨科 636150；2.四川省達(dá)州市中心醫(yī)院骨科 635000)

目的 比較單純神經(jīng)松解術(shù)與神經(jīng)松解前置術(shù)治療肘管綜合征的療效、并發(fā)癥，探討術(shù)后感染預(yù)防，降低感染率，提高肘管綜合征的治療水平。方法 選擇2007年4月至2011年4月達(dá)州市宣漢縣人民醫(yī)院收治的肘管綜合征患者共68例，將患者分為單純尺神經(jīng)松解術(shù)組(SD組)31例及神經(jīng)松解前置術(shù)組(AT組)37例，比較兩組患者手術(shù)前及手術(shù)后手部功能、握力、捏力、兩點(diǎn)辨別覺(jué)及尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度的變化情況。結(jié)果 SD組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%(2/31)，AT組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為24.32%(9/37)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；SD組患者術(shù)后優(yōu)良率為87.10%(27/31)，AT組患者術(shù)后優(yōu)良率為86.49%(32/37)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者握力、捏力、兩點(diǎn)辨別覺(jué)、上肢功能評(píng)分及尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度，兩組患者術(shù)后差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 對(duì)于肘管綜合征的治療，單純神經(jīng)松解術(shù)及神經(jīng)松解前置術(shù)均能夠取得較好的治療效果，且療效相當(dāng)，但是單純神經(jīng)松解術(shù)能夠有效降低術(shù)后并發(fā)癥及感染率的發(fā)生，是一種更值得推薦的手術(shù)方式。

單純神經(jīng)松解術(shù)； 神經(jīng)松解前置術(shù)； 肘管綜合征

肘管綜合征指的是尺神經(jīng)肘部卡壓綜合征，該疾病發(fā)病率高，對(duì)于經(jīng)保守治療而無(wú)效的患者則需采取手術(shù)治療，在臨床中，手術(shù)治療的方法有很多，例如單純尺神經(jīng)松解術(shù)(SD)、神經(jīng)松解前置術(shù)(AT)、肱骨內(nèi)上髁切除及尺神經(jīng)溝填埋等方式，但是目前臨床工作中對(duì)于手術(shù)方式的選擇仍然沒(méi)有統(tǒng)一的觀點(diǎn)[1-2]。本研究選擇2007年4月至2011年4月達(dá)州市宣漢縣人民醫(yī)院收治的肘管綜合征患者共68例，比較SD與AT治療肘管綜合征的臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥和感染情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年4月至2011年4達(dá)州市宣漢縣人民醫(yī)院收治的肘管綜合征患者共68例，其中男41例，女27例；年齡23～64歲，平均49歲；其中右側(cè)39例，左側(cè)25例，雙側(cè)4例；患者病程1個(gè)月至3年；致病原因：肘外翻畸形患者29例，骨性關(guān)節(jié)炎患者15例，陳舊性髁部骨折骨不連患者8例，局部外傷粘連壓迫患者6例，其他10例。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除有既往肘部手術(shù)史、肘關(guān)節(jié)功能障礙及外傷史患者；患有尺神經(jīng)瘤、精神病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病例。將68例患者分為兩組，分別是SD組及AT組，其中SD組患者31例，AT組患者37例，兩組患者性別、年齡分布、病情等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 SD組手術(shù)方法 手術(shù)采取臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，在氣性驅(qū)止血帶下進(jìn)行手術(shù)。肘部?jī)?nèi)側(cè)切口，進(jìn)行神經(jīng)松解減壓術(shù)。首先在神經(jīng)受壓的兩端尋找到正常神經(jīng)，在接近壓迫的地方使用顯微鏡進(jìn)行操作，將神經(jīng)顯露出來(lái)后，用剪刀將神經(jīng)外膜松解，同時(shí)將周圍組織纖維束等進(jìn)行松解以解除神經(jīng)的壓迫。在行松解的過(guò)程中注意徹底止血，術(shù)后使用繃帶或者三角巾屈肘位固定3周，常規(guī)給予患者神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。

1.2.2 AT組手術(shù)方法 手術(shù)采取臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，在氣性驅(qū)止血帶下進(jìn)行手術(shù)，以肱骨內(nèi)上髁后緣作為中心位置，取長(zhǎng)16 cm弧形切口，依次將皮膚切開(kāi)，徹底去除尺神經(jīng)外壓因素。將尺神經(jīng)明顯的病變部位辨別出來(lái)，將此部位作為手術(shù)中心在顯微鏡下游離約8 cm尺神經(jīng)，但是要注意保護(hù)運(yùn)動(dòng)支。并在顯微鏡下觀察患者肘管段尺神經(jīng)的外形質(zhì)地及血供，如果患者的神經(jīng)出現(xiàn)增粗變硬，則對(duì)尺神經(jīng)病變部位的外膜切開(kāi)進(jìn)行松解。將深筋膜切開(kāi)成一瓣?duì)詈髮⒊呱窠?jīng)及同伴行的血管置于肘前深筋膜下，將深筋膜及皮下組織縫合數(shù)針。術(shù)后在切口內(nèi)置引流條，24 h之后可拔除，術(shù)后使用石膏進(jìn)行固定屈曲90°位3周，常規(guī)給予患者神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)患者隨訪24個(gè)月，在進(jìn)行末次隨訪時(shí)進(jìn)行指標(biāo)比較：(1)采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的手部功能進(jìn)行評(píng)定[3]；(2)測(cè)量患者手部握力，拇指、小指捏力及拇指、環(huán)指捏力，每個(gè)項(xiàng)目均進(jìn)行3次測(cè)量，取3次測(cè)量平均值；(3)患者手術(shù)前、后行肌電圖檢查，監(jiān)測(cè)患者尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度的變化情況；(4)對(duì)患者手術(shù)前、后手部功能受限程度及患者主觀感受參照患者源性功能調(diào)查表上肢功能評(píng)定表進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥比較 SD組患者其中2例患者出現(xiàn)瘢痕增生，給予患者口服賽來(lái)西布后癥狀有所改善，并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%；AT組患者其中9例患者出現(xiàn)切口周圍感覺(jué)減退，給予患者口服神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物之后癥狀有所好轉(zhuǎn)，并發(fā)癥發(fā)生率為24.32%。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.306，P<0.05)。

2.2 手部功能評(píng)定 見(jiàn)表1。本組患者隨訪時(shí)間為24個(gè)月，至末次隨訪結(jié)束，按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)關(guān)于上肢部分功能評(píng)定的試用標(biāo)準(zhǔn)：SD組患者獲優(yōu)7例，良20例，可3例，差1例，優(yōu)良率為87.10%；AT組患者獲優(yōu)9例，良23例，可3例，差2例，優(yōu)良率為86.49%。兩組優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.005，P>0.05)。

2.3 兩組患者握力、捏力以及兩點(diǎn)辨別覺(jué)比較 見(jiàn)表2。組間比較，兩組患者術(shù)前與末次隨訪的握力、捏力及兩點(diǎn)辨別覺(jué)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，末次隨訪時(shí)較術(shù)前有明顯改善；組間比較，兩組患者術(shù)前及末次隨訪的握力、捏力及兩點(diǎn)辨別覺(jué)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者手部功能評(píng)定

表2 兩組患者握力、捏力以及兩點(diǎn)辨別覺(jué)比較±s)

注：與同組術(shù)前比較,*P<0.05。

2.4 上肢功能評(píng)分 見(jiàn)表3。按照患者源性功能調(diào)查表上肢功能評(píng)定表對(duì)患者上肢功能進(jìn)行評(píng)分：SD組術(shù)前評(píng)分為(46.2±11.3)分，末次隨訪評(píng)分為(21.4±7.7)分；AT組術(shù)前評(píng)分為(47.8±12.6)分，末次隨訪評(píng)分為(19.5±8.3)分。組內(nèi)比較兩組患者手術(shù)前、后上肢功能評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較兩組患者手術(shù)前、后上肢功能評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組患者手術(shù)前、后上肢功能評(píng)分比較±s，分)

注：與本組術(shù)前比較，*P<0.05。

2.5 肌電圖檢查 見(jiàn)表4。SD組患者術(shù)前行肌電圖檢查，平均尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度為(35.3±10.2)m/s，術(shù)后平均傳導(dǎo)速度為(48.5±8.6)m/s；AT組患者術(shù)前平均傳導(dǎo)速度為(34.9±9.6)m/s，術(shù)后平均傳導(dǎo)速度為(47.4±9.2)m/s。組內(nèi)比較兩組患者手術(shù)前、后尺神經(jīng)平均傳導(dǎo)速度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較兩組患者手術(shù)前、后尺神經(jīng)平均傳導(dǎo)速度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組患者手術(shù)前、后尺神經(jīng)平均傳導(dǎo)速度比較

注：與本組術(shù)前比較，*P<0.05。

3 討 論

肘管是肱骨頭、尺側(cè)腕曲肌、尺骨鷹嘴之間纖維筋膜組織及肱骨內(nèi)上髁髁后溝所形成的骨性纖維鞘管[5-6]。而尺神經(jīng)位于肘管自上臂內(nèi)側(cè)下行直至前臂曲側(cè)。肘管綜合征即為尺神經(jīng)在肘部受壓，其為上肢常見(jiàn)的一種神經(jīng)壓迫所導(dǎo)致的疾病[7]。有文獻(xiàn)報(bào)道,每10萬(wàn)中約有25人發(fā)病，其中男性患者數(shù)量約為女性患者的2倍以上[8]。對(duì)于肘管綜合征的治療目前臨床中仍然無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于手術(shù)方式的選擇一般依靠醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、病因及病情輕重程度來(lái)決定。而單純神經(jīng)松解術(shù)及神經(jīng)松解前置術(shù)是目前臨床中最為常用的兩種手術(shù)方式[9-10]。本研究探討比較單純神經(jīng)松解術(shù)與神經(jīng)松解前置術(shù)治療肘管綜合征的臨床效果。

本研究結(jié)果顯示，SD組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%(2/31)，AT組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為24.32%(9/37)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；SD組患者術(shù)后優(yōu)良率為87.10%(27/31)，AT組患者術(shù)后優(yōu)良率為86.49%(32/37)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者握力、捏力、兩點(diǎn)辨別覺(jué)、上肢功能評(píng)分及尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度，兩組患者術(shù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由此提示SD及AT對(duì)患者術(shù)后肌電圖運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度及術(shù)后臨床癥狀的改善情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是SD其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，其可能原因與SD其手術(shù)暴露時(shí)間較短、患者術(shù)中出血量較少及對(duì)患者周圍組織的剝離范圍較小有關(guān)系。因此對(duì)于肘管綜合征的治療，SD較AT更為合理，但是進(jìn)一步的證實(shí)仍然需要大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

綜上所述，對(duì)于肘管綜合征的治療，SD及AT均能夠取得較好的治療效果，且療效相當(dāng)，但是SD能夠有效降低術(shù)后并發(fā)癥，是一種更值得推薦的手術(shù)方式。

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四川省教育廳科研項(xiàng)目(10ZC045)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.09.042

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1672-9455(2015)09-1285-02

2014-11-18

2015-01-25)