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    中心靜脈穿刺置管術(shù)在急性重癥胸部創(chuàng)傷伴休克中的應(yīng)用*

    2015-04-15 18:53:57邢娟娟魯婭妮延安大學(xué)咸陽醫(yī)院腫瘤胸外科陜西咸陽712000
    檢驗醫(yī)學(xué)與臨床 2015年9期
    關(guān)鍵詞:管術(shù)貼膜失血性

    邢娟娟,魯婭妮(延安大學(xué)咸陽醫(yī)院腫瘤胸外科,陜西咸陽 712000)

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    中心靜脈穿刺置管術(shù)在急性重癥胸部創(chuàng)傷伴休克中的應(yīng)用*

    邢娟娟,魯婭妮△(延安大學(xué)咸陽醫(yī)院腫瘤胸外科,陜西咸陽 712000)

    目的 分析、探討早期中心靜脈穿刺置管術(shù)在急性重癥胸部創(chuàng)傷性休克搶救中的應(yīng)用效果。方法 根據(jù)受傷局部不同情況,分別采用鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈穿刺置管術(shù),快速、有效地建立靜脈通道,贏得搶救時機。結(jié)果 55例中7例因受傷機制較重合并有重型顱腦損傷、胸、腹聯(lián)合傷等,搶救無效死亡;其余均采用中心靜脈置管,取得有效搶救時機,現(xiàn)場搶救成功,生命體征平穩(wěn)后進入下一階段的救治。結(jié)論 中心靜脈穿刺置管術(shù)在急性重癥胸部創(chuàng)傷性休克搶救中效果顯著,應(yīng)大力推廣。

    中心靜脈置管; 重癥胸部創(chuàng)傷; 休克

    重癥胸部創(chuàng)傷是指創(chuàng)傷造成胸部及體內(nèi)重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷,致呼吸、循環(huán)功能障礙,如不及時有效地進行處理,可造成嚴(yán)重后果。在急性重癥胸部創(chuàng)傷的治療中,創(chuàng)傷性失血性休克復(fù)蘇是決定急診搶救成敗的一個關(guān)鍵[1]??焖儆行У亟⑼〞车拇箪o脈通道、補充血容量,應(yīng)用搶救藥物,維持生命體征,效果顯著[2-3]。本組資料統(tǒng)計2010年12月至2013年12月本院腫瘤胸外科在急性重癥胸部創(chuàng)傷性休克搶救中根據(jù)不同情況,選擇應(yīng)用頸內(nèi)靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈穿刺置管,獲得良好效果,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組共有55例,其中男35例,女20例;年齡5~60歲,平均36歲。胸部創(chuàng)傷合并腹部臟器損傷13例,合并顱腦損傷 12例,合并四肢骨折、骨盆及脊柱損傷8例,銳器傷致大動脈破裂4例,單純胸部創(chuàng)傷、骨折18例。

    1.2 方法

    1.2.1 本院腫瘤胸外科使用的中心靜脈管采用Beter公司一次性穿刺包;對于右側(cè)肺部創(chuàng)傷允許穿刺的,多進行鎖骨下入路中心靜脈插管;右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺法步驟:患者去枕平臥,取頭低腳高位約20°,頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè),肩下墊一薄枕,使肋間隙張開。在鎖骨中、外1/3交界處,鎖骨下方約1 cm處為進針點,針尖指向鎖骨胸骨端后上緣或胸骨上緣切跡,穿刺過程盡量保持與胸壁呈水平,以免刺破胸膜和肺,邊進針邊抽吸,見有靜脈血抽出時,稍進并固定、導(dǎo)入導(dǎo)絲,拔穿刺針;擴張器擴張皮下組織后退出,順導(dǎo)絲插入中心靜脈留置導(dǎo)管,拔除導(dǎo)絲,縫合固定留置導(dǎo)管,接通輸液,操作完畢。

    1.2.2 對于肺部創(chuàng)傷嚴(yán)重的,如有鎖骨骨折、右胸上部肋骨骨折等,不能準(zhǔn)確穿刺及固定,采用頸內(nèi)靜脈穿刺法。頸內(nèi)靜脈穿刺步驟:患者平臥頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè),操作者用左手食指、中指摸見頸總動脈搏動,于胸鎖乳突肌前緣中點進針,針干與皮膚呈30°~45°,針尖指向同側(cè)乳頭,穿刺成功后同鎖骨下靜脈置管法。

    1.2.3 以上兩種穿刺失敗或穿刺點受限,可采用股靜脈穿刺法:患者仰臥位,大腿外旋,膝屈曲90°,臀下墊枕,于右側(cè)腹股溝稍下股動脈搏動明顯處內(nèi)側(cè)0.5 cm進針,與皮膚呈45°,穿刺成功后同鎖骨下靜脈置管法。

    1.2.4 固定后對敷料貼膜更換,多采用3M敷料貼膜,更換時沿導(dǎo)管方向由下向上揭去透明敷料。以穿刺點為中心由里向外用2.5%安爾碘消毒2遍,注意消毒皮膚以外導(dǎo)管,消毒直徑大于7 cm,消毒液晾干后將穿刺點置于貼膜中心貼好,標(biāo)明更換日期[4]。如無特殊情況,第2天更換貼膜,以后隔日一次,更換后記錄具體日期和時間。24 h需更換輸液器,三通接頭及肝素帽正常每周更換2次,有血跡或高分子顆粒殘留時應(yīng)及時更換。3M透明敷料雖然可見性強,但其水分子不易通過,汗水滲透在透明貼膜下,易引起穿刺部位和周圍皮膚炎癥[5]。因此要保持貼膜下清潔干燥,出汗或其他原因打濕貼膜里面時需及時更換。

    2 結(jié) 果

    55例中7例因傷情過重或合并顱腦、胸、腹臟器損傷或失去最佳搶救時間而搶救無效死亡;其余病例均現(xiàn)場搶救成功;維持生命體征后進入下一階段的救治。

    3 討 論

    胸部損傷是由車禍、擠壓傷、摔傷和銳器傷所致,包括胸壁挫傷、裂傷、肋骨及胸骨骨折、氣胸、血胸、肺挫傷、氣管及主支氣管損傷、心臟損傷、膈肌損傷、創(chuàng)傷性窒息等,有時可合并腹部損傷。胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷中,肺挫傷約占閉合性胸傷的30%~70%[6]。嚴(yán)重肺挫傷會誘發(fā)急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),合并ARDS時病死率極高[7]。急性胸部創(chuàng)傷在臨床上較為多見,常合并出現(xiàn)休克癥狀,在搶救過程中,建立有效的靜脈通道,提高搶救效果顯得尤為重要,其休克的搶救具有緊急性和特殊性;失血性休克能引起細(xì)胞缺氧,組織灌流不足,能量代謝障礙及有害物質(zhì)產(chǎn)生;發(fā)生失血性休克后,骨骼肌、皮膚及內(nèi)臟血管代償性收縮,可維持重要臟器的臨界灌注壓,然而代償是有限的。因此,對嚴(yán)重創(chuàng)傷至失血性休克的患者,早期及時給予足量補液可大大降低病死率及并發(fā)癥,同時也應(yīng)該避免因快速和大量液體復(fù)蘇所引發(fā)的問題。特別強調(diào),在重癥肺部創(chuàng)傷失血性休克早期,補液速度過快過多,可能導(dǎo)致肺水腫等,嚴(yán)重者危及生命。因此需限制性液體復(fù)蘇,即可適當(dāng)恢復(fù)組織器官的血流灌注,又不至于過多地擾亂機體的代償機制和內(nèi)環(huán)境。

    本院腫瘤胸外科針對病情,迅速采用中心靜脈置管建立靜脈通路,使疾病能及時治療得到保證,病情得到有效緩解。目前中心靜脈置管使用逐漸廣泛,在危重患者臨床治療、護理中有獨特優(yōu)勢,有快速有效、通暢、持久、方便等,同時能行中心靜脈壓監(jiān)測、指導(dǎo)休克搶救,特別是需要在短時間內(nèi)快速大量輸液、靜脈用藥頻度高、輸液時間長、且多種藥物使用有可能對血管產(chǎn)生刺激作用時,不僅減輕了患者因反復(fù)穿刺的痛苦,而且為危重患者的搶救用藥贏得治療及搶救時間,且減輕了重癥監(jiān)護室護士的勞動強度。這是外周靜脈通路無法比擬的,臨床作用巨大,因此,尋找簡便有效的固定方法是護理人員提高護理質(zhì)量的保證[8]。之前采用的靜脈切開術(shù),多數(shù)需要醫(yī)生來完成,而在搶救過程中,往往醫(yī)生忙于處理傷口,尋找病因或與家屬溝通,在時間和人員方面不能保證。即使進行周圍靜脈切開,此時因創(chuàng)傷和血液灌注嚴(yán)重不足周圍組織水腫,靜脈回流受阻,有效循環(huán)建立受限,喪失有效搶救時機,所以在這種情況下采用中心靜脈插管,可直接將液體通過上腔靜脈進入心臟,快速建立有效循環(huán),恢復(fù)組織和器官功能,必要時可建立2~3條輸液通路配合搶救,大大提高搶救成功率。

    根據(jù)病情選擇鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈等大靜脈穿刺,是由于考慮到置管直接接近心臟,位置恒定,管腔大,管腔壁不易塌陷,液體很快進入有效血液循環(huán),及時使搶救藥物起效及血容量不足得到補充,根據(jù)以往經(jīng)驗也顯示效果十分顯著;深靜脈穿刺與普通針頭比較,穿刺成功率較大;穿刺置管后固定方便、牢固,很少受煩躁時肢體不穩(wěn)定等因素的影響,不影響血壓等生命體征的監(jiān)測,這樣就有效地配合了搶救工作。

    在一些復(fù)雜病情,如四肢灼傷、燒傷、燙傷等,建立外周靜脈通路選擇合適部位非常困難,深靜脈穿刺則不存在;深靜脈置管可保留較長時間,一般為2周,輸液時操作及拔管均易操作;同時可以用于測定中心靜脈壓,尤其對心功能差或老年體弱者的失血性休克患者,測定中心靜脈壓了解血容量及心臟負(fù)荷情況,來指導(dǎo)液體的速度和入量,對醫(yī)生全面了解全身情況至關(guān)重要。不至于在搶救過程中引起心力衰竭等情況發(fā)生,通過中心靜脈輸液搶救使患者休克改善,病情達(dá)到平穩(wěn),生命得以挽救,為病情的痊愈奠定了堅實的基礎(chǔ)。

    綜上所述,急性重癥胸部創(chuàng)傷性休克的搶救中,中心靜脈穿刺置管術(shù)在早期搶救中發(fā)揮重要作用,迅速改善有效循環(huán),建立給藥途徑,中心靜脈壓監(jiān)測,維持生命體征等方面有顯著效果。

    [1]徐昉,陳雪梅,黃桃,等.無創(chuàng)性正壓通氣治療肺挫傷所致急性肺損傷[J].重慶醫(yī)學(xué),2005,34(3):385-386.

    [2]Cheng TT,Wang G,Zhang H,et al.Effect of ulinastatin plas ma levels of TXA2/PGI2 and cytokines in traumatic hemorrha shock in rabbits[J].China J Mod Med,2003,13(19):1-4.

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    [4]姜瑩,周穎.ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與護理進展[J].護士進修雜志,2008,23(20):1886-1889.

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    [6]耿平,夏仲芳,徐敏,等.控制性肺膨脹聯(lián)合肺保護性通氣策略在急性呼吸窘迫綜合征的臨床應(yīng)用研究[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2007,11(9):55-58.

    [7]宋秀琴,時兢,俞亞芬,等.創(chuàng)傷患者血漿降鈣素原與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度全身性感染器官衰竭及死亡率之間關(guān)系的研究[J].中國急救醫(yī)學(xué),2004,24(8):561-564.

    [8]朱小燕,占淑美,林美英.無縫線固定中心靜脈導(dǎo)管的護理[J].中國實用護理雜志,2005,21(13):77.

    陜西省衛(wèi)生廳科研基金項目(2012D9)。

    10.3969/j.issn.1672-9455.2015.09.058

    B

    1672-9455(2015)09-1319-02

    2014-10-21

    2015-01-28)

    △通訊作者,E-mail:147803245@qq.com。

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