急性心肌梗死院前溶栓治療現(xiàn)狀*

龍崇榮，李 進，喻 恒，謝 聰 綜述，朱 平 審校，(.重慶市沙坪壩區(qū)人民醫(yī)院 40000；.重慶市沙坪壩區(qū)陳家橋中心醫(yī)院 40；.第三軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院心內科,重慶 40008)

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·綜 述·

急性心肌梗死院前溶栓治療現(xiàn)狀*

龍崇榮1，李 進1，喻 恒1，謝 聰2綜述，朱 平3審校，(1.重慶市沙坪壩區(qū)人民醫(yī)院 400030；2.重慶市沙坪壩區(qū)陳家橋中心醫(yī)院 401331；3.第三軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院心內科,重慶 400038)

急性心肌梗死； 再灌注； 院前溶栓

急性心肌梗死(AMI)是臨床上最常見的危重病，發(fā)病1 h病死率高達50%。冠狀動脈血栓性栓塞是ST段抬高型心肌梗死的主要原因。冠狀動脈內不穩(wěn)定粥樣斑塊破裂，血管內皮損傷、血小板被激活、釋放相關聚集物質、繼而導致血栓形成引起冠狀動脈管腔急性狹窄或閉塞。盡早溶栓尤其在院前溶栓，使血管中新鮮血栓溶解、血管再通，是快速、簡便、經濟、易操作的方法。而且能明顯降低心肌梗死的病死率，改善預后。然而越來越多的經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的廣泛開展，使溶栓在AMI治療中的應用明顯減少。本文就AMI的院前溶栓現(xiàn)狀綜述如下。

1 AMI的再灌注治療方法及其現(xiàn)狀

1.1 一旦確診AMI，應盡早行再灌注治療。再灌注治療目前主要有溶栓治療、PCI技術及主動脈-冠狀動脈旁路移植術(CABG)。近年來PCI技術是AMI再灌注治療的主要方法，但PCI技術及CABG需要昂貴的設備，主要在大型的三級綜合醫(yī)院開展，同時，患者所需費用也較高，技術難度大，在基層醫(yī)院開展困難。據(jù)統(tǒng)計，我國68%的冠心病患者就診于二級醫(yī)院[1]。因此二級醫(yī)院的診療狀況對冠心病的急性期治療和二級預防均起到極為重要的作用。

1.2 近期由首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院等全國12家三甲醫(yī)院共同協(xié)作完成的AMI調查研究顯示,雖然AMI再灌注治療在三甲醫(yī)院比例較以前有提高，但仍有近30%的AMI患者未接受任何早期再灌注治療[2]。CREATE中國課題組對2001年7月至2004年7月的研究表明,心肌梗死后11.5%接受PCI治療，溶栓治療52.5%，冠狀動脈旁路移植僅占0.1%，總體接受再灌注治療(包括溶栓及直接PCI)為62.4%[3]。有35.9%的患者沒有接受任何形式的再灌注治療，7 d死亡、卒中、再梗死聯(lián)合終點為10.3%。

1.3 在臨床實踐中,各種原因導致的時間延遲大大降低了直接PCI的優(yōu)勢。Bonnefoy等[4]比較院前溶栓和直接PCI臨床試驗結果顯示，從癥狀發(fā)生到開始溶栓，其時間延遲的是130 min，而到直接PCI的時間為190 min；比較兩組30 d復合終點(包括死亡、再次非致命性心肌梗死及非致命性腦卒中)發(fā)生率為8.2%和6.2%，差異無統(tǒng)計學意義。北京的調查也顯示,ST段抬高型AMI患者門-球囊擴張時間達到指南要求的比例僅有19%。對于不能通過直接PCI達到理想再灌注治療的患者,溶栓治療仍然是較好的選擇[5]。

2 溶栓治療在國內外的治療現(xiàn)狀及地位

2.1 比利時學者針對ST段抬高型心肌梗死患者進行的前瞻性研究顯示，現(xiàn)代溶栓技術已明顯削弱了初始PCI對病死率的絕對獲益[6]。在歐美國家，AMI再灌注治療中溶栓與直接PCI的比例相當。國際上多項注冊研究顯示，雖然PCI治療近年來增長迅速，但仍有接近40%的患者接受溶栓治療。

2.2 北京安貞醫(yī)院等12家三甲醫(yī)院完成的研究結果顯示，中國三甲醫(yī)院AMI的溶栓比例明顯下降，大量適合靜脈溶栓的AMI患者首選了直接PCI,溶栓比例由41%下降到16%，PCI比例由15%上升至44%，PCI比例高于全球水平，而溶栓比例低于全球水平[2]。CREATE中國課題組研究表明，為讓另外未得到再灌注治療的1/3人群能夠盡早開通冠狀動脈，除加強宣傳外，行心肌再灌注治療主要落在二級醫(yī)院，而二級醫(yī)院能夠開展PCI的很少，且現(xiàn)在二級醫(yī)院行心臟介入治療的準入資格被限制[3]。按心肌梗死治療指南要求在進院90 min內行PCI也不是每家三甲醫(yī)院能實現(xiàn)的。溶栓治療相對簡單，能夠按指南要求在30 min行溶栓，適合作為基層醫(yī)院行再灌注治療的方式。STEMI救治的現(xiàn)狀,再灌注治療比例仍然有很大的改善空間,大醫(yī)院PCI治療比例可達到半數(shù),基層醫(yī)院更多地進行溶栓治療[7]；很大比例的患者沒有在有效的時間窗內得到有效再灌注治療。在目前國內經濟和醫(yī)療資源分布不均衡的條件下,溶栓治療具有重要地位,尤其是在經濟不發(fā)達地區(qū)。既往包括GRACE研究在內的一系列國內外研究提示，對于AMI患者是否接受再灌注治療比采用任何方式進行再灌注治療更重要[8]。中國應該積極推進規(guī)范的溶栓治療,以提高急性ST段抬高型AMI再灌注治療的比例和成功率。

3 國內外院前溶栓治療狀況

3.1 溶栓療法對挽救瀕臨壞死的心肌細胞和血管再通仍是最有效、最簡便的方法之一，但AMI心肌再灌注的效果是有時間依賴性的，溶栓治療時間越早，梗死面積縮小越顯著，特別是梗死1 h內溶栓治療效果更佳。而隨著溶栓治療時間的滯后，梗死面積的縮小呈逐漸減少趨勢。國外學者研究表明，AMI發(fā)病后1 h內接受溶栓治療者較7～12 h再施行溶栓治療者存活率增加1倍。有研究也顯示，癥狀發(fā)生后3 h內實施溶栓治療，病死率有較大幅度降低，若患者能在最初的1 h內行溶栓治療，病死率可降低47%，而在3～6 h內行溶栓治療者，其病死率可降低17%～23%[9]。早期溶栓治療對心功能是非常有益的。Collen等[10]研究發(fā)現(xiàn)，癥狀發(fā)生在1.5 h內接受溶栓治療的患者平均左室射血分數(shù)為(56±15)%，而1.5～4.0 h溶栓治療者其左室射血分數(shù)為(47±17)%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。由此可見，對于就診早的患者，在“黃金”時間段內進行溶栓治療，從而爭取更高的AMI終止率，使患者能獲得最大效益。

3.2 盡管主張AMI診斷一旦確立，應立即實施溶栓治療，但目前臨床上實施的狀況并不樂觀，主要表現(xiàn)為AMI患者在發(fā)病后及早期溶栓治療的比例低。西京醫(yī)院近年來的溶栓治療資料顯示，通過急診科轉至冠心病重癥監(jiān)護病房行溶栓治療的AMI患者，發(fā)病到溶栓治療的平均時間延遲為5 h，其中就診延遲2 h，院內延遲3 h，院內延遲是AMI患者未能及早溶栓治療的主要原因之一[11]。傳統(tǒng)的溶栓治療間隔發(fā)病的時間太長，目前AMI院前溶栓治療已被歐美多數(shù)發(fā)達國家所采用，而國內進行院前溶栓治療為少數(shù)。我國120急救中心對AMI的治療大多數(shù)只起到快速轉運患者的作用。

3.3 院前溶栓治療有其自身優(yōu)勢 由急救中心人員對AMI患者進行院前溶栓治療的多次臨床試驗，結果顯示，院前溶栓治療組與院內溶栓治療組對比，發(fā)病到溶栓治療時間縮短0.5～2.0 h，病死率下降15%～49%[12]。研究結果表明，院前溶栓治療安全可行，療效優(yōu)于院內溶栓治療。Philippe等[13]研究證實，發(fā)病少于2 h的患者接受溶栓比直接PCI的患者病死率和心源性休克發(fā)生率低，表明在選擇再灌注治療方式上還應考慮時間因素。為縮短AMI患者發(fā)病到溶栓治療的時間，提高溶栓治療效果，應開展院前溶栓治療。院前溶栓治療可以減少轉運和在醫(yī)院內耽擱的時間，也避免了因交通障礙和出診路徑過長造成院前溶栓治療延誤，現(xiàn)場救治還可減少患者在發(fā)病現(xiàn)場和向醫(yī)院轉運過程中所存在的各種危險性。雖然溶栓治療后有30%～40%病例可以發(fā)生再灌注心律失常，如及時發(fā)現(xiàn)和處理，易得到有效控制，可以減少在院外發(fā)生危險的可能性。

因此，對無條件開展直接PCI的醫(yī)院，盡早給予溶栓治療以開通梗死相關血管仍是AMI治療的首選方法。院前溶栓，所需條件設施簡單，可更早開通血管、挽救瀕臨壞死的心肌，終止部分AMI的惡性事件發(fā)生；也是我國未來進一步提升AMI早期再灌注率、挽救存活心肌的重要方向。AMI的院前溶栓治療具有實際應用價值。

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不同類型資料的相互轉化

如檢測4名成年人的紅細胞平均體積(MCV)，檢測結果分別為73、90、95、112 fL，即為計量資料；如按參考范圍(80～100 fL)對受試對象進行分類，可分為降低組(1例)、正常組(2例)、升高組(1例),即為等級資料；如具體分類為正常組2例，異常組2例，即為二分類資料，即計數(shù)資料。

重慶市醫(yī)學科研計劃項目(2011-2-457)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.09.054

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1672-9455(2015)09-1310-02

2014-11-29

2015-01-29)