24 h眼壓監(jiān)測在青光眼患者個體化用藥指導(dǎo)中的應(yīng)用*

傅鈺仙,劉學(xué)勤,謝枋廷(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科 400010)

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24 h眼壓監(jiān)測在青光眼患者個體化用藥指導(dǎo)中的應(yīng)用*

傅鈺仙,劉學(xué)勤△,謝枋廷(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院眼科 400010)

目的 探討24 h眼壓監(jiān)測在青光眼患者個體化用藥指導(dǎo)中的作用。方法 對36例(57眼)原發(fā)性開角型青光眼，2例(3眼)正常眼壓性青光眼患者行24 h眼壓監(jiān)測，根據(jù)其眼壓峰值，結(jié)合臨床所用藥物藥效峰值時點，個體化指導(dǎo)用藥，在出院后1個月復(fù)測24 h眼壓，3、6個月后再次測眼壓，并隨訪視力、視野。結(jié)果 入選患者在出院后3、6個月，眼壓峰值、眼壓谷值、眼壓波動值、眼壓均值均低于個體化用藥前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，出院后3個月，34眼(56.7%)基線眼壓峰值下降大于30%，26眼(43.3%)基線眼壓峰值下降20%～30%;出院后6個月，41眼(68.3%)基線眼壓峰值下降大于30%，19眼(31.7%)基線眼壓峰值下降20%～30%。結(jié)論 以患者24 h眼壓規(guī)律來個體化指導(dǎo)青光眼患者臨床用藥，具有個體針對性，能提高藥物治療的有效性，利于控制眼壓，保護患者視功能，是一種值得推廣的用藥指導(dǎo)模式。

青光眼； 24 h眼壓； 個體化用藥； 視功能

青光眼是一種慢性、進行性視神經(jīng)病變，是第二大致盲性眼病，是不可逆性盲性眼病最主要的原因，對個人、家庭、社會造成了難以估計的痛苦和損失。隨著其發(fā)病率逐年遞增，Quigley和Broman[1]以人群為基礎(chǔ)的流行病學(xué)研究，用聯(lián)合國2020年世界人口推算，2020年青光眼人數(shù)將增加到7 960萬，中國青光眼患者將達到600萬。因此，及時控制眼壓，挽救殘余視功能，成為廣大醫(yī)護工作者亟待解決的問題。眼壓是判斷青光眼病情變化的重要指標，是一個處于不斷變化中的動態(tài)數(shù)值，要想真正掌握其波動規(guī)律，監(jiān)測24 h眼壓顯得尤為重要[2]。我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識(2014年)中提到，降低眼壓治療時，應(yīng)盡可能為患者設(shè)定個體化目標眼壓。每位患者的基線眼壓水平、視神經(jīng)和視功能損害程度各不相同，甚至同一個人的雙眼，眼壓的波動趨勢都不盡相同。若按常規(guī)時間給藥，藥物峰值時點往往不在患者眼壓峰值時間，結(jié)果病情控制難以得到滿意效果[3-4]。本科室對36例(57眼)原發(fā)性開角型青光眼，2例(3眼)正常眼壓性青光眼患者行24 h眼壓監(jiān)測，根據(jù)眼壓規(guī)律，個體化指導(dǎo)患者合理用藥，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2013年4月本科室住院部已確診的原發(fā)性開角型青光眼患者36例(57眼)，正常眼壓性青光眼患者2例(3眼),其中男22例，女16例，平均年齡(49.8±10.2)歲。所有入選患者無嚴重心、腎及精神疾病，單次眼壓測量均不超過30 mm Hg。

1.2 研究方法

1.2.1 測量方法 采用Godman眼壓計，根據(jù)中華眼科學(xué)會暫定的測量時間，在2：00、5：00、7：00、10：00、14：00、18：00、22：00等7個時間點對患者行坐位測量，每個時間點檢測3次眼壓，取平均值。

1.2.2 護理宣教 對患者行青光眼知識宣教，并告知行24 h眼壓監(jiān)測的重要性和必要性。

1.2.3 給藥方法 (1)個體化用藥前，按經(jīng)驗給藥，每晚21：00滴眼1次，1滴/次。(2)用藥方案首選0.004%曲伏前列素滴眼液，單藥治療不能足夠降低眼壓時，可轉(zhuǎn)換藥物、增加藥物或聯(lián)合用藥。單獨使用0.004%曲伏前列素滴眼液(蘇為坦)滴42眼，聯(lián)合布林佐胺(派立明)滴10眼，聯(lián)合2%鹽酸卡替洛爾(美開朗)滴8眼。(3)制訂個體化給藥時間，停用降眼壓藥物1個月后監(jiān)測24 h眼壓，根據(jù)眼壓峰值，結(jié)合蘇為坦藥效峰值時點，在眼壓峰值提前12 h給藥，使藥物發(fā)揮最大藥效時間與眼壓峰值時間重合，提高藥物治療效果。

1.2.4 療效評價[5]出院后1個月復(fù)測24 h眼壓，根據(jù)眼壓控制情況，可更改用藥時間、藥物或聯(lián)合用藥。目標眼壓設(shè)定為基線眼壓峰值下降大于30%。

2 結(jié) 果

2.1 眼壓峰值和谷值不同時間點分布情況 見表1。

表1 眼壓峰值和谷值不同時間點分布情況[n(%),n=60]

注：-表示無數(shù)據(jù)。

2.2 目標眼壓實現(xiàn)情況 患者出院后3個月，34眼(56.7%)基線眼壓峰值下降大于30%，26眼(43.3%)基線眼壓峰值下降20%～30%;出院后6個月，41眼(68.3%)基線眼壓峰值下降大于30%，19眼(31.7%)基線眼壓峰值下降20%～30%。

2.3 眼壓均值 患者出院后3個月，每個時間點的眼壓均值較個體化指導(dǎo)用藥前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；出院后6個月，每個時間點的眼壓均值較個體化指導(dǎo)用藥前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。眼壓波動小，趨于平穩(wěn)，見圖1。

圖1 指導(dǎo)用藥前，出院后3、6個月24 h眼壓均值比較

2.4 眼壓峰值、谷值、波動值各個時間點比較 見表2?；颊咴诔鲈汉?個月眼壓峰值、谷值、波動值低于個體化指導(dǎo)用藥前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；出院后6個月眼壓峰值、谷值、波動值明顯低于指導(dǎo)用藥前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 眼壓峰值、谷值、波動值各個時間點比較±s,mm Hg)

2.5 出院后3、6個月視力和視野范圍結(jié)果比較 出院后3個月隨訪，視力提高23眼，不變29眼，下降8眼；視野范圍穩(wěn)定41眼，縮小19眼。出院后6個月，視力提高28眼，不變26眼，下降6眼；視野范圍穩(wěn)定51眼，縮小9眼。

3 討 論

3.1 目前，青光眼的治療手段主要有藥物治療、激光和手術(shù)治療，藥物治療特別對原發(fā)性開角型青光眼治療顯得尤為重要[6]。文獻[6]指出，眼壓波動具有晝夜節(jié)律性，而眼壓的波動是造成視神經(jīng)進行性損害的重要因素，因此，防止一過性峰值眼壓是治療青光眼的一項重要目標。本科室通過對38例(60眼)青光眼患者行24 h眼壓監(jiān)測后，根據(jù)24 h眼壓峰值結(jié)合蘇為坦臨床特點，在眼壓峰值提前12 h給藥，使藥物發(fā)揮最大作用的時間點與患者眼壓峰值時間點重合，從而達到降低眼壓峰值，使患者眼壓維持在一個正常的低波動水平，減少高眼壓對視功能的損害。

3.2 臨床病案中某些青光眼患者即使眼壓控制正常，但視野損害仍在進展。有研究證明，較大眼壓波動是一重要的獨立危險因素，是導(dǎo)致視野損害進展的主要原因[7]。越來越多的專家認識到，青光眼的藥物治療效果除了與降眼壓藥物本身的藥理作用外，還與患者眼壓波動時間規(guī)律、用藥時間規(guī)律等多種因素密切相關(guān)[8]。最近有研究指出，眼壓波動是造成房角損傷的重要因素[9]。減少眼壓波動，除了要降低眼壓峰值，更要平穩(wěn)控制眼壓。表1結(jié)果顯示，42眼(70%)眼壓峰值發(fā)生在2：00～5：00，39眼(65%)眼壓谷值發(fā)生在18：00，但另外還有一些患者的眼壓峰值和谷值不遵循此規(guī)律。臨床上眼藥給藥時間通常是9：00、21：00，如果所有患者均按統(tǒng)一時間給藥，那么，患者的眼壓往往不能有效控制。假如當藥物發(fā)揮最大降眼壓作用的時候正好處于眼壓谷值，那么不僅起不到治療效果，還會增加患者的不舒適感，嚴重的還會加大眼壓波動值，甚至惡化病情。本科室根據(jù)患者24 h眼壓波動規(guī)律，制訂給藥時間，從圖1眼壓均值曲線看出，出院后3個月患者眼壓均值有所下降，出院后6個月眼壓均值波動小，更趨向平穩(wěn)，有利于控制或減輕視野繼續(xù)損害。

3.3 以24h眼壓監(jiān)測數(shù)據(jù)個體化指導(dǎo)青光眼患者用藥，不僅利于控制病情，也提升了護理工作者利用臨床數(shù)據(jù)分析患者病情的能力。在對青光眼患者實施個體化用藥指導(dǎo)的護理工作中，要求護士掌握藥物動力學(xué)、作用機制和不良反應(yīng)，以便臨床觀察和護理，從而合理有效地指導(dǎo)患者用藥。比如蘇為坦常在用藥后2h起效，12h發(fā)揮最大作用，利用這一特點，在患者眼壓峰值提前12h給藥，可發(fā)揮最佳效果。使用派立明的患者，可出現(xiàn)味覺障礙(口苦或異味)，少量患者還會出現(xiàn)一過性視物模糊。使用受體阻滯劑,如美開朗的患者，最多每天滴2次，若超過2次，不僅不會有更強的降眼壓效果，還可能增加心血管和呼吸系統(tǒng)的不良反應(yīng)，加之其夜間降眼壓作用較弱。本研究首選蘇為坦滴眼液，作用持久，而且每日僅需使用1次，利于增加患者用藥依從性。另外，在指導(dǎo)給藥的同時，護士要評估患者社會文化背景，信息接收能力差的患者可簡化語言，并增加用藥指導(dǎo)次數(shù)，提高患者用藥依從性。這樣，在臨床護理工作中，有個體針對性地對青光眼患者實施個性化用藥指導(dǎo)，提高了治療護理效果，更刺激護士不斷擴展藥物知識，根據(jù)患者眼壓峰值、眼壓波動特點給予不同給藥方案，以及通過評估不同患者個體差異來實施用藥指導(dǎo)，提高了護士專業(yè)水平，評估及分析事情的能力，在這個護理過程中，使患者和護士達到了雙贏的目的。

3.4 眼壓是目前青光眼治療中惟一被證實并能夠有效控制的危險因素，大量試驗結(jié)果證明，降眼壓可大大降低青光眼損害[10]。各種青光眼指南反映的核心問題之一是目標眼壓的確立[11]。由于患者個體差異、病程，且隨著治療眼壓的變化，以及病情進展不同，臨床上更應(yīng)該及時調(diào)整患者目標眼壓。另外，目標眼壓的設(shè)定，還應(yīng)考慮患者對生活質(zhì)量的要求、治療的期望值，以及患者的經(jīng)濟狀況。當單種藥物不能足夠降低眼壓時，可聯(lián)合用藥，旨在控制眼壓，延緩青光眼對視神經(jīng)的損害。臨床上個體化目標眼壓的確立，以及實施個體化用藥指導(dǎo)，都離不開24 h眼壓監(jiān)測。根據(jù)眼壓峰值、波動規(guī)律來制訂給藥時間，以及在治療進展的同時，動態(tài)調(diào)整給藥方案及個體化目標眼壓，通過本科室實踐證明，是值得推廣的一種指導(dǎo)模式。

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Application of 24 h intraocular pressure monitoring in personalized medication guidance of glaucoma patients*

FUYu-xian,LIUXue-qin△,XIEFang-ting

(DepartmentofOphthalmology,SecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China)

Objective To investigate the role of 24 h intraocular pressure(IOP) monitoring in the personalized medication guidance of glaucoma patients.Methods 24 h IOP was performed in 36 cases (57 eyes) of primary open-angle glaucoma and 2 cases (3 eyes) of normal tension glaucoma,the personalized medication guidance was given according to the IOP peak and combining with the drug efficacy peak point,then 24 h IOP was re-checked in 1,3,6 months after discharging from hospital,the visual acuity and the field of vision were followed up.Results The peak IOP,mean IOP,IOP valley and IOP fluctuation in 3,6 months after discharge from hospital in the enrolled personalized medicated patients were obviously lower than those before the personalized mediction,the differences werestatistically significant (P<0.05);in 3 months after discharge from hospital,the baseline of peak IOP in 34 eyes (56.7%) was decreased by more than 30%,which in 26 eyes (43.3%) was decreased by 20%-30%;in 6 month after discharge,the baseline of peak IOP in 41 eyes(68.3%) was declined by more than 30% and which in 19 eyes (31.7%) was declined by 20%-30%.Conclusion Guiding the personalized clinical medication of glaucoma patients according to 24 h IOP rule possesses the personalized pertinence,can increase the medication effectiveness,conduces to control IOP protect patient′s visual function and is a kind of medication guidance mode deserving to be popularized.

glaucoma; 24 h IOP; personalized medication； visual function

重慶市衛(wèi)生局面上項目(2010-2-138)；重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院護理骨干科研項目(2013-160-2)。

傅鈺仙，女，本科，護師，主要從事眼科護理工作。

△通訊作者,E-mail：liuxueqin51@126.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.09.008

A

1672-9455(2015)09-1198-02

2014-11-15

2015-01-15)