凝固酶陰性葡萄球菌致感染性心內(nèi)膜炎的病原學(xué)研究

唐曉華，陳 瓊，郭旭光，黃 俊東

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣州 510150；2.廣省人民醫(yī)院/廣東省心血管病研究所心內(nèi)科，廣州 510080)

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·論 著·

凝固酶陰性葡萄球菌致感染性心內(nèi)膜炎的病原學(xué)研究

唐曉華1，陳 瓊1，郭旭光1，黃 俊2東

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣州 510150；2.廣省人民醫(yī)院/廣東省心血管病研究所心內(nèi)科，廣州 510080)

目的 了解凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)致感染性心內(nèi)膜炎的臨床特點(diǎn)及病原學(xué)情況，為臨床診治提供依據(jù)。方法 回顧性分析2008年1月至2013年10月住院治療的18例CNS致感染性心內(nèi)膜炎患者的臨床特點(diǎn)及病原學(xué)情況。結(jié)果 基礎(chǔ)病因中人工瓣膜置換術(shù)后占首位(50.0%)；臨床表現(xiàn)以發(fā)熱(100.0%)最為常見(jiàn)；病原學(xué)顯示表皮葡萄球菌15株(83.3%)、溶血葡萄球菌2株(11.1%)、人葡萄球菌1株(5.6%)；耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)14株(77.8%)，且呈多重耐藥。12例患者治愈，5例好轉(zhuǎn)出院，1例死亡。結(jié)論 CNS已成為感染性心內(nèi)膜炎的重要病原菌，MRCNS檢出率高且呈多重耐藥，對(duì)CNS致感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)合理地選擇抗菌藥物并予以足夠療程的抗感染治療，有手術(shù)指征者應(yīng)及時(shí)手術(shù)以改善患者預(yù)后。

心內(nèi)膜炎； 凝固酶陰性葡萄球菌； 耐藥性

感染性心內(nèi)膜炎屬于臨床危重癥。近年來(lái)，臨床上凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)心內(nèi)膜炎所占比例增高，達(dá)10.0%～15.7%，甚至超過(guò)了金黃色葡萄球菌心內(nèi)膜炎[1-2]，但對(duì)CNS心內(nèi)膜炎的報(bào)道較為少見(jiàn)。本研究回顧性分析了2008年1月至2013年10月住院治療的18例CNS心內(nèi)膜炎患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2008年1月至2013年10月在廣東省某院確診為CNS心內(nèi)膜炎的18例患者，其中男13例，女5例，男女比例2.6∶1；年齡35～80歲，平均年齡(55 ±16)歲，超過(guò)60歲者10例；病程1個(gè)月至1年。所有患者均符合改良的Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法 回顧性分析CNS心內(nèi)膜炎患者的臨床資料，包括基礎(chǔ)病因、臨床表現(xiàn)、病原菌分布、藥敏資料、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸等。

2 結(jié) 果

2.1 基礎(chǔ)病因與臨床表現(xiàn) 基礎(chǔ)病因：18例CNS心內(nèi)膜炎患者中人工瓣膜置換術(shù)后導(dǎo)致的人工瓣膜心內(nèi)膜炎(PVE)9例(50.0%)；自然瓣膜心內(nèi)膜炎(NVE)9例(50.0%)，其中瓣膜病3例，糖尿病2例，先天性心臟病2例，風(fēng)濕性心臟病1例，起搏器植入術(shù)后1例。臨床表現(xiàn)：病程中發(fā)熱18例(100.0%)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭痛、偏癱、意識(shí)障礙等6例(33.3%)，心力衰竭4例(22.2%)。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞升高16例(88.9%)，紅細(xì)胞沉降率增快15例 (83.3%)，C反應(yīng)蛋白升高13例 (72.2%)，貧血 10例(55.6%)。14例(77.8%)患者超聲心動(dòng)圖呈陽(yáng)性，其中10例(55.6%)發(fā)現(xiàn)贅生物。

2.2 病原學(xué)情況 血培養(yǎng)或贅生物培養(yǎng)共分離表皮葡萄球菌15株(83.3%)、溶血葡萄球菌2株(11.1%)、人葡萄球菌1株(5.6%)。其中耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)14株(77.8%)，PVE均為耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)感染。所有MRCNS菌株對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺及替考拉寧敏感，利福平和慶大霉素對(duì)MRCNS菌株具有較好的抗菌活性，而MRCNS對(duì)莫西沙星等其余幾種抗菌藥物的敏感性均較低；甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌(MSCNS)對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物多敏感。見(jiàn)表1。

表1 18株 CNS對(duì)抗菌藥物的敏感性[n(%)]

2.3 治療及轉(zhuǎn)歸 9例NVE患者中，4例MSCNS所致心內(nèi)膜炎患者采用敏感抗菌藥物進(jìn)行足量療程治療后均治愈，2例瓣膜嚴(yán)重受損者在抗感染治療的同時(shí)接受換瓣手術(shù)治療后痊愈，2例經(jīng)抗感染治療病情好轉(zhuǎn)后自動(dòng)出院，1例MRCNS所致NVE經(jīng)萬(wàn)古霉素+利福平+慶大霉素聯(lián)合治療6周后治愈。9例PVE患者中，5例經(jīng)萬(wàn)古霉素+利福平(慶大霉素)抗感染治療的同時(shí)進(jìn)行心外科手術(shù)治療后痊愈，3例經(jīng)抗感染治療病情好轉(zhuǎn)后自動(dòng)出院，1例因合并嚴(yán)重充血性心力衰竭死亡。

3 討 論

CNS屬條件致病菌，是臨床微生物實(shí)驗(yàn)室分離的最常見(jiàn)的細(xì)菌之一，通常被認(rèn)為是皮膚表面存在的無(wú)害菌群和培養(yǎng)的污染菌[3-4]。近年來(lái)，隨著診療技術(shù)的提高，心血管手術(shù)及介入性診治技術(shù)的廣泛開(kāi)展，CNS已成為心內(nèi)膜炎的重要病原菌。本研究發(fā)現(xiàn)，表皮葡萄球菌為本地區(qū)CNS心內(nèi)膜炎的主要致病菌，多數(shù)為MRSE，且本研究中PVE患者均為MRSE感染所致。MRSE感染高發(fā)與表皮葡萄球菌易在受損的內(nèi)膜表面及植入性材料表面形成生物膜有關(guān)。表皮葡萄球菌含有ica基因，可產(chǎn)生細(xì)胞間脂多糖黏附素，使菌體聚集形成厚厚的生物膜，不僅有利于細(xì)菌抵抗宿主的免疫防御機(jī)制，還可以降低抗菌藥物的滲透作用[5]。另外，MRSE本身攜帶mecA基因，呈現(xiàn)多重耐藥[6-7]。

臨床資料表明，CNS心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，以發(fā)熱最為常見(jiàn)，易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，心臟超聲對(duì)疾病的診斷有良好的指導(dǎo)作用。心內(nèi)膜炎的治療以根治內(nèi)膜及贅生物上的病原菌為目的，由于MRCNS本身存在多重耐藥性且易形成生物膜，使MRCNS心內(nèi)膜炎的治療變得更為棘手。目前萬(wàn)古霉素仍是治療耐甲氧西林葡萄球菌心內(nèi)膜炎的常用藥物[8]，成年患者推薦療程為至少6周，通常需要聯(lián)合治療[9]。對(duì)PVE患者，無(wú)論抗感染治療是否有效，在患者全身?xiàng)l件允許的情況下都應(yīng)該盡早進(jìn)行手術(shù)治療、去除感染源，以利于進(jìn)一步的抗感染治療[9-10]，本研究中5例PVE患者經(jīng)抗感染聯(lián)合手術(shù)治療均治愈，同樣證實(shí)了上述觀點(diǎn)。

藥敏資料顯示，MSCNS對(duì)常用抗菌藥物多敏感，MSCNS心內(nèi)膜炎預(yù)后良好。MRCNS對(duì)糖肽類抗生素(萬(wàn)古霉素和替考拉寧)及惡唑烷酮類(利奈唑胺)均敏感，利福平和慶大霉素對(duì)MRCNS有較好的抗菌活性，臨床選用萬(wàn)古霉素+利福平或(和)慶大霉素長(zhǎng)療程治療可有效控制感染。

綜上所述，CNS已成為感染性心內(nèi)膜炎的重要病原菌，其中MRCNS檢出率高且呈多重耐藥，對(duì)持續(xù)發(fā)熱并伴有心內(nèi)膜炎易感因素的患者應(yīng)行心臟超聲和細(xì)菌培養(yǎng)作出明確診斷，并選用合理的抗菌藥物進(jìn)行足夠療程的抗感染治療，對(duì)有手術(shù)指征者應(yīng)及早手術(shù)，以改善患者預(yù)后。

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Study on pathogen of infectious endocarditis caused by coagulase-negative staphylococcus

TANGXiao-hua1,CHENQiong1,GUOXu-guang1,HUANGJun2

(1.DepartmentofClinicalLaboratory,ThirdAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou,Guangdong510150,China;2.DepartmentofCardiology,GuangdongProvincialPeople′sHospital/GuangdongProvincialCardiovascularInstitute,Guangzhou,Guangdong510180,China)

Objective To understand the etiology and clinical characteristics of coagulase-negative staphylococcus(CNS) caused infectious endocarditis.Methods The clinical data of 18 inpatients with CNS caused infectious endocarditis from Jan. 2008 to Oct. 2013 were analyzed retrospectively.Results In the basic etiology,9 cases of prosthetic valve endocarditis (PVE) occupied the first position (50.0%);fever(100.0%) was the most common clinical presentation;The etiology showed that 15 strains(83.3%) of Staphycoccus epidermidis,2 strains(11.1%) of Staphycoccus haemolyticus,1 strain(5.6%) of staphylococcus hominis were isolated;there were 14 strains of methicillin-resistant Staphycoccus epidermidis (MRCNS) among 18 strains of CNS.The drug susceptibility test showed that MRCNS was multiple drug resistant.12 cases were cured,5 cases were improved and discharged from hospital,and 1 case died.Conclusion CNS has become an important pathogen causing infectious endocarditis,MRCNS has high detection rate and shows multiple drug resistance.It is necessary to reasonably choose antibacterial drugs and give the enough treatment course of anti-infection therapy,the patients with operation indications should be timely performed operation for improving the prognosis.

endocarditis； coagulase-negative staphylococci； drug resistance

唐曉華，女，碩士，主管技師，主要從事臨床檢驗(yàn)研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.06.019

A

1672-9455(2015)06-0768-02

2014-08-22

2014-10-21)