80歲以上高齡老人血壓變異性與尿微量白蛋白關(guān)系探討

陳雪梅，顧明霞

（江蘇省南京市市級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院老年科，江蘇 南京210018）

據(jù)統(tǒng)計(jì)到2020年，中國(guó)老年人將達(dá)到2.48億，其中80及80歲以上老年人口將達(dá)到3 067萬(wàn)，占老年總?cè)丝诘?2.4%。80歲以上老年人基礎(chǔ)疾病多，病程長(zhǎng)，各臟器功能處于邊緣狀態(tài)，容易發(fā)生衰竭。尿微量白蛋白，是指尿中白蛋白的排泄量24h超過(guò)30mg，是糖尿病腎病、高血壓腎病出現(xiàn)損傷的早期有力指標(biāo)，此時(shí)如能及時(shí)治療，腎臟損害尚在可逆的時(shí)期［1-2］。血壓波動(dòng)的程度為血壓變異性（blood pressure variability，BPV），它與傳統(tǒng)的收縮壓、舒張壓相比，對(duì)靶器官的損傷預(yù)測(cè)價(jià)值更高［3-4］。目前針對(duì)≥80歲高齡患者血壓波動(dòng)的程度與尿微量白蛋白的相關(guān)性研究較少。本研究旨在探討≥80歲老人BPV與尿微量白蛋白的相關(guān)性，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年8月—2014年8月于我院老年科住院的年齡≥80歲患者116例，所有患者入選時(shí)臨床狀態(tài)穩(wěn)定，根據(jù)尿微量白蛋白值分組：正常組（24h尿微量白蛋白＜30mg）61例，男性31例，女性30例，年齡80～88歲，平均（84.0±3.0）歲，高血壓30例，糖尿病22例，糖耐量異常3例，腦梗死30例，冠心病38例（支架植入3例，心房顫動(dòng)11例）；異常組（24h尿微量白蛋白≥30mg）55例，男性25例，女性30例，年齡80～89歲，平均（84.0±3.4）歲，高血壓29例，糖尿病19例，糖耐量異常4例，腦梗死28例，冠心病33例（支架植入術(shù)2例，心房顫動(dòng)10例）。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓、中重度貧血、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等影響脈壓的疾病患者；急性心腦血管事件（2個(gè)月內(nèi)）、嚴(yán)重心肌病、風(fēng)濕性瓣膜病、惡性心律失常所致心功能不全≥Ⅲ級(jí)、肝腎功能指標(biāo)異常（轉(zhuǎn)氨酶＞50U／L，肌酐＞131 μmol／L）患者。

1.2 方法 24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)應(yīng)用無(wú)創(chuàng)性動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀（Spacelabs公司，美國(guó)）。袖帶縛于患者右上臂，晝間（08：00～20：00）30min測(cè)試1次，夜間（20：00～次日08：00）1h測(cè)試1次。記錄信息資料輸入微機(jī)，讀取24h平均收縮壓（24hmean systolic blood pressure，24hSBP）與24h平均舒張壓（24hmean diastolic blood pressure，24hDBP）、24h平均脈壓（24hmean pulse pressure，24hPP）、晝間平均收縮壓（day mean systolic blood pressure，dSBP）、晝間平均舒張壓（day mean diastolic blood pressure，dDBP）、晝間平均脈壓（day mean pulse pressure，dPP）、夜 間 平 均 收 縮 壓 （night mean systolic blood pressure，nSBP）、夜間平均舒張壓（night mean diastolic blood pressure，nDBP）、夜間平均脈壓（night mean pulse pressure，nPP）、24h收縮壓變異性（24hour systolic blood pressure variability，24hSBPV）、24h 舒 張 壓 變 異 性 （24 hour diastolic blood pressure variability，24 hDBPV）、晝間收縮壓變異性（day systolic blood pressure variability，dSBPV）、晝間舒張壓變異性（day diastolic blood pressure variability，dDBPV）、夜間收縮壓變異性（night systolic blood pressure variability，nSBPV）、夜 間 舒 張 壓 變 異 性 （night diastolic blood pressure variability，dDBPV）、24h平均脈壓變異性（24hmean pulse pressure variability，24hPPV）、晝間平均脈壓變異性（day mean pulse pressure variability，dPPV）、夜間平均脈壓變異性（night mean pulse pressure variability，nPPV）。

應(yīng)用BP-203RPEⅡ動(dòng)脈硬化診斷裝置測(cè)量?jī)x測(cè)量踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）?；颊呤覝仂o息狀態(tài)下，測(cè)量其雙上肢肱動(dòng)脈及雙下肢踝部動(dòng)脈收縮壓。單側(cè)ABI為該側(cè)踝部動(dòng)脈收縮壓與雙上肢肱動(dòng)脈收縮壓的最高值之比，取較低一側(cè)的ABI為該患者的ABI值。ABI測(cè)量采用帶血管探頭的多普勒超聲探測(cè)儀，所有患者均由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的同1位技術(shù)人員進(jìn)行檢測(cè)。

患者入院第2天取空腹靜脈血測(cè)定血清空腹血糖、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipid-cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipid-cholesterol，HDL-C）、血肌酐、尿素氮、糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）、血清胰島素 （insulin，Ins）、C肽水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；相關(guān)危險(xiǎn)因素采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組生化水平比較 異常組ABI水平低于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組血肌酐、尿素氮、血糖、TC、HDL-C、LDL-C、HbA1c、Ins、C肽比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組生化水平比較Table 1 Comparison in biochemical items of two groups(±s）

表1 2組生化水平比較Table 1 Comparison in biochemical items of two groups(±s）

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2.2 2組24h動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)比較 異常組24 hDBP、dDBP低于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；異常組24hDBPV、dDBPV高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2，3。

表2 2組24h動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)比較Table 2 24hambulatory blood pressure parameters between groups（±s，mmHg）

表2 2組24h動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)比較Table 2 24hambulatory blood pressure parameters between groups（±s，mmHg）

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表3 2組BPV參數(shù)比較Table 3 Comparison of BPV parameter groups（±s，mmHg）

表3 2組BPV參數(shù)比較Table 3 Comparison of BPV parameter groups（±s，mmHg）

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2.3 Logistic回歸分析 以尿微量白蛋白為因變量，以各臨床指標(biāo)為自變量，行Logistic回歸分析，結(jié)果提示dDBPV、ABI是早期腎臟損傷的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表4，5。

表4 變量賦值Table 4 Variable assignment

表5 尿微量白蛋白的多種因素Iogistic回歸分析Table 5 Microalbuminuria in multiple logistic regression analysis

3 討 論

尿微量白蛋白是腎小動(dòng)脈內(nèi)皮受損、腎小球動(dòng)脈硬化所致，是腎血管和腎微血管病變的指標(biāo)，也是全身血管病變的早期表現(xiàn)，尿微量白蛋白超標(biāo)意味著心血管疾病進(jìn)入了關(guān)鍵時(shí)期，如不進(jìn)行干預(yù)，進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)大量蛋白尿，動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程加速，內(nèi)皮功能紊亂，終末期器官損害的危險(xiǎn)增加，繼而出現(xiàn)嚴(yán)重心血管事件和死亡等。BPV是一個(gè)定量評(píng)價(jià)心血管自主神經(jīng)活動(dòng)的無(wú)創(chuàng)指標(biāo)，它反應(yīng)了迷走及交感神經(jīng)調(diào)節(jié)心血管動(dòng)態(tài)平衡［5］?！?0歲的高齡老人血壓調(diào)節(jié)機(jī)制異常，迷走神經(jīng)張力低，動(dòng)脈硬化更明顯［6］。有研究［7］發(fā)現(xiàn)清醒狀態(tài)下收縮壓的變異和舒張壓負(fù)荷是靶器官受損的預(yù)測(cè)因子。本研究結(jié)果顯示，尿微量白蛋白異常組24hDBP、24 hDBPV、dDBPV差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明年齡≥80歲高齡老人，與其他年齡段血壓異常者不同，≥80歲高齡老人舒張壓（systolic blood pressure，SBP）可能在腎臟血管及微血管的損害中起到作用，提示對(duì)于超高齡患者，需要避免過(guò)低舒張壓，同時(shí)要降低SBP的變異，特別是24h及白天的變異率。過(guò)低的SBP可能會(huì)加重動(dòng)脈硬化進(jìn)程，而血管動(dòng)脈硬化和血管彈性度下降又是老年單純收縮期高血壓的形成機(jī)制，兩者互為因果，惡性循環(huán)。國(guó)外也有研究觀察到，所謂的J型曲線(xiàn)，即SBP壓低到某閾值后，與總病死率和心血管病死率呈負(fù)相關(guān)［8-9］，但對(duì)血壓變異率尚未有明確的標(biāo)準(zhǔn)。

本研究結(jié)果顯示，血壓水平不是高齡老人早期損傷的危險(xiǎn)因素，而動(dòng)脈硬化指標(biāo)ABI是其危險(xiǎn)因素。與國(guó)外研究結(jié)果相似［10］。年齡≥80歲老年人SBP高低可能與其動(dòng)脈硬化程度呈負(fù)相關(guān)，隨著對(duì)血管病變的深入研究，人們認(rèn)識(shí)到血管壁病變而不是管腔病變的發(fā)生發(fā)展才是各種心血管并發(fā)癥發(fā)生的基礎(chǔ)，在80歲以上高齡老年患者中，血管彈性度下降的患者早期腎臟損傷更明顯［9-10］。

綜上所述，對(duì)年齡≥80歲人群，需要積極控制其危險(xiǎn)因素，控制夜間血壓及清晨血壓的快速上升，改善晝夜節(jié)律，避免SBP過(guò)低（＞70mmHg），可能會(huì)緩解動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，減少靶器官受損，對(duì)延長(zhǎng)患者壽命至關(guān)重要。

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