急性椎基底動脈閉塞的治療

呂燕華，曹亦賓，呂憲民，王海英，闞鳳杰，莊　嚴

(河北省唐山市工人醫(yī)院神經(jīng)內二科，河北 唐山 063000)

·臨床研究·

急性椎基底動脈閉塞的治療

呂燕華，曹亦賓，呂憲民，王海英，闞鳳杰，莊嚴

(河北省唐山市工人醫(yī)院神經(jīng)內二科，河北 唐山 063000)

[關鍵詞]基底動脈；動脈閉塞性疾??；治療

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.05.037

急性椎基底動脈閉塞是一種預后極差的疾病，早期血管再通是保證良好預后的惟一方法[1-2]。隨著機械取栓裝置的發(fā)展，尤其是支架取栓器的應用，為椎基底動脈和其他大血管閉塞的治療打開了一個新的窗口。多種模式的聯(lián)合治療，極大提高了血管再通率并縮短再通時間，其中包括血栓抽吸、靜脈或動脈溶栓、機械取栓、經(jīng)皮血管內成形術(percutaneous translumin alangioplasty,PTA)和顱內植入支架等，但這些治療方法在療效、安全性方面尚未得到一致的意見。本研究探討使用不同方法治療急性基底動脈閉塞患者，并對治療效果加以總結，旨在為臨床提供幫助。

1資料與方法

1.1一般資料2012年1月—2013年1月我院收治4例急性基底動脈閉塞患者,均為男性，年齡42~61歲，平均(51.5±6.3)歲，發(fā)病到就診時間3~48 h，2例癥狀波動逐漸加重，癥狀加重時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)評分22~30分，平均(25.5±3.2)分。

1.2癥狀體征以頭暈起病4例，言語不清3例，意識障礙4例，四肢癱3例，偏癱1例，眼球運動障礙3例。

1.3影像資料4例患者急診行頭顱CT除外顱內出血，數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)顯示3例患者癥狀均為基底動脈中段急性閉塞引起,1例為椎動脈近端狹窄，狹窄率均在80%以上。

1.4治療過程

例1，54歲，既往高血壓病史，發(fā)病10.5 h，加重3.5 h入院，給予阿替普酶70 mg(0.9 mg/kg)靜脈溶栓治療，溶栓后患者癥狀無緩解，NIHSS評分36分，急行介入治療，術中見左椎動脈V4段與基底動脈交界處急性血栓形成，右側椎動脈前向血流緩慢，右側椎動脈V1段狹窄，狹窄率約80%，并可見串聯(lián)性狹窄病變，V4段急性閉塞，腦梗死溶栓(thrombolysisin cerebral infarction,TICI)分級2a級，將solitaire置于右椎動脈V4段與基底動脈交界處，緩慢釋放，取出血栓后再次造影顯示右椎動脈前向血流通暢，TICI分級3級。基底動脈中段狹窄，狹窄率約80%，選擇gateway(2.0 mm×10.0 mm)小球囊于狹窄處擴張，造影顯示右椎動脈及基底動脈順性顯影，血管內前向血流通暢，TICI分級3級，殘留基底動脈近端狹窄，狹窄率20%(圖1)。術后繼續(xù)給予抗血小板及抗凝治療，1個月后患者仍為閉鎖狀態(tài)，更年期生活質量評分量表(Menopause Rating Scale,MRS)評分5分。

例2，49歲，既往高血壓病史，吸煙史，發(fā)病3 h入院，入院時NIHSS評分22分，給予阿替普酶共70 mg(0.9 mg/kg)靜脈溶栓(發(fā)病后5 h)治療，用藥后患者癥狀好轉，NIHSS評分7分，復查頭部CT未見顱內出血。溶栓后約0.5 h患者呈淺昏迷狀態(tài)，考慮血管再次閉塞，急行全腦DSA，發(fā)現(xiàn)左椎動脈V4段發(fā)出小腦后下動脈(posterior Inferior cerebellar artery,PICA)后以遠未見顯影，將solitaire置于基底動脈遠端取出血栓，再次造影顯示左椎動脈至基底動脈前向血流通暢，TICI分級2b級；左椎動脈V4段遠端狹窄，狹窄率90%，觀察10 min后，再次造影示左椎動脈V4段急性閉塞，植入Apollo支架1枚，左椎動脈V4段及基底動脈前向血流通暢，TICI分級3級(圖2)。術后給予波立維75 mg口服1次/d、西洛他唑50 mg口服2次/d抗血小板聚集，低分子肝素皮下注射抗凝治療，治療1個月患者完全恢復，MRS評分0分。

例3，42歲，既往吸煙史，入院時癥狀較輕，次日加重，加重時NIHSS評分23分，緊急行全腦血管造影術發(fā)現(xiàn)雙側椎動脈前向血流緩慢，右椎動脈V4段以遠未見顯影，左椎動脈V4段以遠閉塞，頓服300 mg波立維后行機械取栓術治療，將solitaire置于基底動脈遠端，取栓后再次造影，基底動脈及雙側大腦后動脈顯影，基底動脈近中段重度狹窄，植入Apollo(2.5 mm×11.0 mm)球擴式支架后再次造影示基底動脈內血流通暢，前向血流TICI分級3級，較前改善，但基底動脈近段狹窄，狹窄率50%，考慮血管痙攣引起，撤出導引導管，10 min后再次造影顯示基底動脈近端狹窄5%，血管痙攣較前緩解(圖3)。術后次日患者四肢肌力恢復至4級，拔除氣管插管，患者出現(xiàn)呼吸急促、咳痰費力，再次行氣管插管，呼吸機輔助呼吸，患者四肢肌力出現(xiàn)波動，下降至0級。給予肝素聯(lián)合替羅非班、波立維、西洛他唑四聯(lián)治療，經(jīng)治療1個月后，患者癥狀基本完全恢復，MRS評分0分。

例4，61歲，既往冠心病病史，發(fā)病2 d，癥狀加重7 h入院，診斷為急性后循環(huán)缺血，當時NIHSS評分26分。行急診介入治療。術前給予波立維300 mg胃管內注入，全腦血管造影術雙側椎動脈前向血流緩慢，右側椎動脈優(yōu)勢，且相對左側椎動脈更為緩慢，右側椎動脈前向血流緩慢，右椎動脈V4段發(fā)出PICA后以遠未見顯影，考慮急性閉塞。左側椎動脈V4段發(fā)出小腦下前動脈(anterior inferior cerebellar artery,AICA)后以遠未見顯影，前向血流TICI分級2b級，基底動脈遠段及雙側大腦后動脈未顯影，考慮基底動脈中段急性閉塞。微導管置于基底動脈中段，給予阿替普酶12 mg動脈內接觸性溶栓，給藥后造影顯示基底動脈近段狹窄，狹窄率90%，再次給予阿替普酶10 mg后造影顯示基底動脈近段狹窄，狹窄率80%，選用2.0 mm×10.0 mm小球囊于基底動脈近段行球囊擴張，右椎動脈V4段至基底動脈前向血流通暢，TICI分級3級，血管再通，但左側大腦后動脈未見顯影，考慮急性閉塞(圖4)。術后給予波立維75 mg+靜脈肝素1 000 U/h+鹽酸替羅非班等抗栓治療，術后次日患者頭暈、復視，左上肢近端肌力3級，遠端肌力2級，左下肢肌力3級。NIHSS評分14分。繼續(xù)抗栓治療患者癥狀好轉，30 d時MRS評分3分。

圖1　腦血管造影A.左椎動脈V4段與基底動脈近段交界處可見急性血栓形成；B.使用solitaire取栓后造影示基底動脈中段狹窄80%；C.球囊擴張術后造影示基底動脈近段狹窄20%

圖2　腦血管造影A.左椎動脈V4段以遠未見顯影，考慮閉塞；B.左椎動脈V4段遠端狹窄率90%；C.植入Apollo支架，前向血流通暢，TICI級3級

圖3　腦血管造影A.右椎動脈造影V4段未見顯影；B.使用 solitaire置于基底動脈遠端行機械取栓；C.基底動脈近端重度狹窄，植入APOLLO(2.5 mm×11 mm)球擴式支架

圖4　腦血管造影A.右椎動脈V4段發(fā)出PICA后以遠未見顯影；B.阿替普酶動脈溶栓完成后顯示基底動脈近段狹窄達90%；C.球囊擴張后前向血流通暢

2討論

本研究4例患者由于發(fā)病過程、就診時間、血管病變部位不同，所選擇的治療方法不同。例1患者就診時已發(fā)病超過10 h，且NIHSS評分36分，考慮到后循環(huán)缺血耐受時間長，給予靜脈溶栓，由于沒有達到預期效果，采用動脈介入治療，以減少患者殘疾。經(jīng)過solitaire取栓器取栓以及球囊擴張后，患者血流恢復，經(jīng)過術后積極抗栓治療，患者殘疾程度減輕，30 d后患者仍然處于閉鎖狀態(tài)，MRS評分5分。分析療效差原因與患者缺血時間長有關。solitaire取栓器能夠使血管再通率達到80%~94%[3-4]，多用于前循環(huán)大血管閉塞，椎基底動脈報告較少。Roth等[5]報道20例使用solitaire取栓器治療顱內血管閉塞患者中有8例急性基底動脈閉塞，所有基底動脈閉塞患者血管完全再通，血流恢復良好定義為TICI>2級，良好功能恢復(MRS評分0~2分)達到50%，病死率37.5%，因此，雖然血管再通率很高，但臨床療效卻有限，其原因可能與發(fā)病時NIHSS評分高、患者年輕、從發(fā)病到血管再通時間長、血栓長度及部位以及再通成功率等有關[6]。例2患者住院時在溶栓時間窗內，積極給予阿替普酶靜脈溶栓治療，溶栓后NIHSS評分由22分下降到7分，溶栓治療有效。但0.5 h后，患者出現(xiàn)淺昏迷，考慮溶栓后血管再閉塞，緊急行全腦DSA得到證實并取出血栓，同時在血管狹窄處植入支架，保證血管通暢，恢復血流，患者恢復良好，30 d MRS評分為0分。急性基底動脈閉塞主要原因是在狹窄基礎上局部血栓形成引起的動脈硬化性閉塞，或者是心源性或動脈到動脈栓子引起的栓塞。動脈硬化性損傷占基底動脈閉塞的26%~36%，靜脈溶栓后缺血加重是由于溶栓的同時，激活凝血系統(tǒng)，使再灌注不足或延遲，微循環(huán)障礙，甚至血管再閉塞，動脈溶栓后再閉塞率為10%~30%[7]。研究顯示，PTA和顱內植入支架，將動脈溶栓或取栓當作必需或補救措施，較單獨靜脈溶栓或動脈溶栓再通率高(70%~94%)[8-9]。因此，PTA和或顱內支架植入對部分再通患者是一種治療選擇。但是，靜脈溶栓后血管內介入治療的療效及安全性尚未有肯定結論。最近一項針對靜脈溶栓后介入治療與單獨靜脈溶栓的研究被迫提前中斷[10]，原因是在療效方面二者沒有區(qū)別。例3患者以頭暈住院，次日加重，加重后急查全腦血管造影術示橋腦延髓交界處急性腦梗死，之后患者出現(xiàn)眼位改變、意識障礙、四肢癱，NIHSS評分23分，經(jīng)過急診介入治療，患者癥狀基本恢復，之后病情進展，其原因包括血栓擴大、感染、拔出氣管插管后呼吸費力加重等引起的體力消耗。經(jīng)過積極綜合治療后，患者癥狀逐漸緩解，30 d MRS評分0分，本例患者發(fā)病后進展與血栓形成有關，之后進展除血栓進展外，還與橋腦延髓交界處病變導致的延髓麻痹、呼吸費力、痰液瘀積、誤吸導致的感染有關，所以，在治療過程中應兼顧其他卒中進展的原因。例4患者入院時已經(jīng)超過靜脈溶栓時間窗，直接動脈溶栓及球囊擴張治療后，患者血流迅速恢復，保證了血流灌注，減輕了神經(jīng)功能的繼續(xù)損害。盡管保證了血流的供應，由于缺血時間長，患者神經(jīng)功能未能完全恢復，術后NIHSS評分14分，30 d MRS評分3分。動脈溶栓的方法增加了藥物與血栓的接觸面積、減少藥物總量，并可以通過微導絲機械性地破碎栓子，從而加速血栓的溶解，提高閉塞血管的再通率。急性腦梗死的動脈內接觸溶栓治療未得到美國食品和藥物管理局的許可，但目前已經(jīng)普遍應用于臨床，主要應用于頸內動脈、大腦中動脈和基底動脈。PROACT Ⅱ[11]為一隨機對照雙盲安慰劑研究，評價動脈內注射重組尿激酶原對大腦中動脈急性閉塞導致的急性腦梗死，結果顯示血管再通率明顯提高。

在治療過程中，3例患者使用了solitaire取栓器取栓，縮短血管再通時間，達到血管再通。de Rueda等[12]報道18例急性椎基底動脈患者，使用solitaire取栓，部分患者合并支架植入術，治療后血流TICI≥2b級達到94.4%，72.2%患者NIHSS級改善，22.2%死亡，5.5%無改變，3個月時MRS評分0~2分9例(50.0%)，3~5分5例(27.7%)。急性椎基底動脈閉塞的治療方法，一直都是研究的熱點，對不同患者采取不同治療[13]可提高療效，但仍需要大樣本、隨機、對照的研究。

[參考文獻]

[1]Kim HY,Chung CS,Moon SY,et al.Complete nonvisualization of the basilar artery on MR angiography in patients with vertebrobasilar ischemic stroke:favourable outcome factors[J].Cerebrovasc Dis,2004,18(4):269-276.

[2]Davis SM,Donna GA.Basilar artery thrombosis:recanalization is the key[J].Stroke,2006,37(9):2440.

[3]Brekenfeld C,Schroth G,Mordasini P,et al.Impact of retrievable stents on acute ischemic stroke treatment[J].AJNR Am J Neuroradiol,2011,32(7):1269-1273.

[5]Roth C,Papanagiotou P,Behnke S,et al.Stent-assisted mechanical recanalization for treatment of acute intracerebral artery occlusions[J].Stroke,2010,41(11):2559-2567.

[6]Mordasini P,Brekenfeld C,Byrne JV,et al.Technical feasibility and application of mechanical thrombectomy with the Solitaire FR Revascularization Device in acute basilar artery occlusion[J].AJNR Am J Neuroradiol,2013,34(1):159-163.

[7]Becker KJ,Monsein LH,Ulatowski J,et al.Intraarterial thrombolysis in vertebrobasilar occlusion[J].AJNR Am J Neuroradiol,1996,17(2):255-262.

[8]Kashiwagi J,Kiyosue H,Hori Y,et al.Endovascular recanalization of acute intracranial vertebrobasilar artery occlusion using local fibrinolysis and additional balloon angioplasty[J].Neuroradiology,2010,52(5):361-370.

[9]Broderick JP,Palesch YY,Demchuk AM,et al.Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke[J].N Engl J Med,2013,368(10):893-903.

[10]Chandra RV,Law CP,Yan B,et al.Glasgow coma scale does not predict outcome post-intra-arterial treatment for basilar artery thrombosis[J].AJNR Am J Neuroradiol,2011,32(3):576-580.

[11]Furlan A,Higashida R,Wechsler L,et al.Intraarterial prourokinase for acute ischemic stroke.The PROACT Ⅱ study:a randomized controlled trial.Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism[J].JAMA,1999,1282(21):2003-2011.

[12]de Rueda ME,Parrilla G,Zamarro J,et al.Treatment of acute vertebrobasilar occlusion using thrombectomy with stent retrievers:initial experience with 18 patients[J].AJNR Am J Neuroradiol,2013,34(5):1044-1048.

[13]高愛鮮，郭書英.基底動脈狹窄或閉塞15例臨床分析[J].河北醫(yī)科大學學報，2006,27(5)：426-427. HY,Chung CS,Moon SY,et al.Complete nonvisualization of the basilar artery on MR angiography in patients with vertebrobasilar ischemic stroke:favourable outcome factors[J].Cerebrovasc Dis,2004,18(4):269-276.

(本文編輯：趙麗潔)

[收稿日期]2014-03-12；[修回日期]2014-04-29

[作者簡介]呂燕華(1976-),女,河北唐山人,河北省唐山市工人醫(yī)院副主任醫(yī)師,醫(yī)學碩士,從事神經(jīng)內科疾病診治研究。

[中圖分類號]R543.5

[文獻標志碼]B

[文章編號]1007-3205(2015)05-0602-04