醫(yī)護一體化模式在雙水平氣道內正壓呼吸機輔助通氣治療中的應用

水小芳等

[摘要] 目的 探討醫(yī)護一體化工作模式對提高雙水平氣道內正壓（BiPAP）呼吸機輔助通氣患者的治療依從性及效果。 方法 將2012年6月～2014年6月在浙江省嘉興市第一醫(yī)院呼吸科接受BiPAP呼吸機輔助通氣治療的慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者100例，應用隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各50例，對照組給予BiPAP呼吸機輔助通氣常規(guī)護理，觀察組在此基礎上，實施醫(yī)護一體化護理模式，比較兩組患者對BiPAP呼吸機治療的依從性、動脈血氣分析指標的變化、呼吸衰竭糾正時間、住院天數(shù)、住院費用等指標的差異。 結果 觀察組患者的依從率為86%，明顯高于對照組（64%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.45，P < 0.05）；治療后24 h觀察組血氣分析與對照組比較有所改善，差異有統(tǒng)計學意義[（7.32±0.13）比（7.31±0.07），P < 0.05]，治療后72 h觀察組血氣分析pH值、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）與對照組比較有所改善，差異均有高度統(tǒng)計學意義[（7.37±0.09）比（7.34±0.14），（66.54±8.86）mm Hg比（63.32±7.35）mm Hg，（63.34±10.94）mm Hg比（68.57±9.45）mm Hg，P < 0.01]（1 mm Hg=0.133 kPa）；觀察組平均呼吸衰竭糾正時間、住院天數(shù)、住院費用與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義[（23.59±6.33）h比（34.08±9.21）h，（11.66±3.71）d比（15.42±5.03）d，（1.36±0.44）萬元比（1.79±0.52）萬元，t=17.23、9.03、11.21，P < 0.05或P < 0.01]。 結論 醫(yī)護一體化護理模式能顯著提高患者使用BiPAP呼吸機治療的依從性，提高治療效果，并有效降低住院費用。

[關鍵詞] 醫(yī)護一體；BiPAP呼吸機；依從性；治療效果

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）02（b）-0144-05

[Abstract] Objective To investigate the treatment adherence and the treatment effect of integration of medical mode in the treatment of BiPAP ventilator assisted ventilation. Methods 100 cases in Department of Respiratory of the First Hospital of Jiaxing City accepted BiPAP mechanical ventilation treatment of chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation of respiratory failure in patients with type Ⅱ from June 2012 to June 2014， were randomly divided into the control group and the observation group， with 50 patients in each group， the control group received conventional mechanical ventilation BiPAP nursing， observation group was given the implementation of integrated care model of health care on the basis of control group， two groups were compared on the BiPAP ventilator treatment compliance， arterial blood gas analysis changes in respiratory failure correct time， the number of days of hospitalization， and other indicators of differences in hospital costs. Results Compliance rate of observed group of patients was 86%， which was significantly higher than 64% in the control group， the difference was statistically significant （χ2=6.45， P < 0.05）； comparison between the observation group after treatment for 24 h and the control group of blood gas analysis of pH， the difference was statistically significant [ （7.32±0.13） vs （7.31±0.07）， P < 0.05]， comparison between the observation group after treatment for 72 h and the control group of blood gas analysis of pH， arterial oxygen pressure （PaO2）， arterial carbon dioxide tension （PaCO2）， the degree of improvement in the observation group were more than the control group， the differences were statistically significant [（7.37±0.09） vs （7.34±0.14）， （66.54±8.86） mm Hg vs （63.32±7.35） mm Hg， （63.34±10.94） mm Hg vs （68.57±9.45） mm Hg， P < 0.01] （1 mm Hg = 0.133 kPa）； comparison between the observation group and control group of the average time to correct respiratory failure， the number of hospital days hospitalization costs， the correct time of respiratory failure， the differences were statistically significant [（23.59±6.33） h vs （34.08±9.21） h， （11.66±3.71） d vs （15.42±5.03） d， （13.6±4.4） thousand yuan vs （17.9±5.2） thousand yuan， t = 17.23， 9.03， 11.21， P < 0.05 or P < 0.01]. Conclusion Integration of medical mode can significantly improve the treatment of patients with BiPAP ventilator compliance， improve treatment and reduce hospital costs.

[Key words] Health integrated care； BiPAP； Compliance； Treatment effect

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的以氣流受限持續(xù)存在為特征并呈進行性發(fā)展的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，急性加重是COPD病程的重要組成部分，COPD急性加重期（AECOPD）的反復發(fā)作導致呼吸功能快速下降并出現(xiàn)呼吸衰竭。近年來隨著COPD發(fā)病率和病死率不斷升高，其所造成的經濟負擔也不但加重，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)表的一項研究表明，預計至2020年COPD的全球經濟負擔將躍居所有疾病的第5位，全球死亡原因的第3位[1]，雙水平氣道內正壓（BiPAP）呼吸機是治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的一項重要手段，其具有操作簡單方便、安全性高、無創(chuàng)傷、效果好的特點，可有效改善患者的臨床癥狀，并能避免有創(chuàng)通氣給患者帶來的損傷及痛苦，但在臨床應用中發(fā)現(xiàn)，患者對自身的疾病及BiPAP呼吸機的認識不足，加上臨床護理工作繁重，護士相對較少，尤其新護士缺乏系統(tǒng)化的?？浦R培訓[2]，操作不熟練，告知不全面，使患者產生疑惑，導致患者BiPAP呼吸機治療的依從性不高，直接影響了治療效果。為了提高AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者在使用BiPAP呼吸機輔助通氣的治療效果，浙江省嘉興市第一醫(yī)院呼吸科（以下簡稱“我科”）在開展優(yōu)質護理服務的同時，制訂了醫(yī)護一體化工作模式，對該類患者進行特別護理，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年6月～2014年6月在我科住院治療的AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者100例。納入標準：①所有患者均符合2013年中華醫(yī)學會呼吸病學分會關于AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標準[3]，且pH > 7.25。②患者意識清楚，并具備一定的咳痰能力。③血流動力學基本穩(wěn)定，血壓在90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上。排除標準：①有鼻面部畸形或損傷的患者；②肺大泡及合并氣胸患者；③高度不能配合；④有大咯血、無自主咳痰能力及存在高度誤吸危險因素的患者；⑤拒絕該項研究的患者。應用隨機數(shù)字表法將符合上述入組標準的100例患者分為對照組和觀察組各50例，兩組患者的一般資料（性別、年齡、病程及病情等）經比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有一般可比性，見表1。本研究獲得了醫(yī)院倫理委員會審查批準，研究開始前所有患者都已簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1 BiPAP呼吸機治療

所有患者均采用美國偉康公司BiPAP Vision呼吸機進行輔助通氣治療，面罩根據(jù)患者臉型大小選擇合適的普通硅膠膜面罩，采用同步/時間模式（S/T）壓力支持模式，吸氣壓力（IPAP）平均為（14±1）cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼氣壓力（EPAP）為（4±1）cm H2O，吸氣時間為1.1～1.5 s，呼吸頻率12～16次/min，氧濃度35%～50%，維持指脈氧飽和度≥90%，開始接受治療的2～3 d內，通氣時間應盡可能長，除進食、飲水、咳痰、霧化治療等情況允許間歇休息，待患者病情緩解后逐漸下調參數(shù)，同時逐漸縮短通氣時間，直至脫機，同時給予抗感染、解痙平喘、止咳化痰、營養(yǎng)支持和氧療等常規(guī)治療。

1.2.2 護理干預

1.2.2.1 對照組

護士在醫(yī)生對呼吸機的模式及參數(shù)調節(jié)后實施上機通氣治療，協(xié)助患者佩帶面罩，仔細調節(jié)頭帶的松緊，防止漏氣或局部壓迫，詳細講解注意事項，每小時巡視，做好呼吸道護理及并發(fā)癥的觀察，同時觀察患者意識及舒適度改變，及時調整體位和頭帶的松緊度，觀察呼吸機的運轉及各項指標的情況，出現(xiàn)報警及時處理，同時根據(jù)患者生命體征、動脈血氣分析指標變化來調節(jié)呼吸機的各項參數(shù)，并給予健康教育和心理護理。

1.2.2.2 觀察組

1.2.2.2.1 成立醫(yī)護一體化工作小組 由科主任及護士長總負責，醫(yī)療組長、經管醫(yī)生和護理組長、責任護士組成醫(yī)護一體化小組，以團隊形式為患者提供醫(yī)護一體化的護理模式。

1.2.2.2.2 醫(yī)護一體化工作模式 ①患者入院后一體化小組成員全程負責，醫(yī)療組長和護理組長對患者進行全面評估，一體化小組進行病例討論，最終確定患者實施的治療方案和護理級別。醫(yī)療組長負責向患者及家屬講解疾病的原因、主要癥狀、診斷依據(jù)以及治療方案，及BiPAP呼吸機對治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的重要性，告知積極配合使用呼吸機治療不但可使早日康復，而且又可以縮短住院天數(shù)，同時節(jié)省住院費用。護理組長負責講解BiPAP呼吸機治療過程中的護理要點、注意事項等。在使用前10～15 min，經管床醫(yī)生和責任護士在床邊對患者進行耐心解釋，介紹BiPAP呼吸機的作用、使用方法和治療過程中如何配合的方法，以及使用后可能出現(xiàn)的情況，如出現(xiàn)人機對抗、口鼻干燥、鼻黏膜不適，面部壓瘡、胃腸脹氣、嗆咳、誤吸，排痰不暢等情況，立即采取應對措施，消除患者的緊張恐懼感。②責任護士準備好BiPAP呼吸機及各種管道的連接，經管醫(yī)生先行檢測排除設備故障，上機時先調節(jié)好各項參數(shù)，起初醫(yī)生先用手為患者固定面罩，調整壓力由小到大，待患者適應后，并感舒適，由護士調節(jié)面罩松緊度后固定頭帶，并在床旁做好生命體征監(jiān)測。呼吸機開始使用后，責任護士在床旁觀察，指導患者盡量有規(guī)律深而慢用鼻吸氣、緩慢用口呼氣[5]，以觸發(fā)與呼吸機協(xié)調同步，患者若有不適，立即匯報醫(yī)生，醫(yī)護再次共同給予各種參數(shù)的調整，直到人機協(xié)調。在患者通氣過程中，指導患者用手勢或者文字溝通等方法，盡量滿足患者合理的需要，并注重其他患者的榜樣示范效應[6]，使樹立配合治療和戰(zhàn)勝疾病的信心。③醫(yī)護一體化小組人員每天共同交班、早晚2次床邊查房，共同全面掌握患者的病情變化，護理組長在查房時主動向醫(yī)生反饋在治療中的動態(tài)變化，以及與病情密切相關的信息，如患者的心理狀態(tài)、飲食、睡眠、排泄等內容，并帶領及指導責任護士一起完成患者的治療、相關檢查，落實各項護理措施，健康教育指導等。通過查房，醫(yī)生、護士和患者、家屬一起討論患者的治療方案，對于疑難或危重患者，小組成員共同討論，尋找現(xiàn)存或潛在的問題，及時分析并提出解決問題的方法，再次制訂診療、護理方案并實施。④撤機前經管醫(yī)生對患者進行耐心的解釋，責任護士指導患者行呼吸功能鍛煉，指導主動咳嗽和排痰方法，醫(yī)護人員共同在床旁予呼吸機撤離，并繼續(xù)予常規(guī)氧療，撤機后觀察生命體征變化，尤其注意監(jiān)測血氧飽和度和血氣分析。對于病情加重無法脫機的患者適當延長呼吸機治療的療程，并隨時做好氣管插管準備和有創(chuàng)機械通氣治療的準備。

1.3 觀察指標

1.3.1 監(jiān)測兩組患者呼吸機治療的依從性

①依從：能在上機12 h內遵醫(yī)囑順利完成呼吸機治療任務。②不依從：上機12 h內不能遵醫(yī)囑，抗拒治療任務，有間斷脫機、自行停機、拒絕使用呼吸機者[7]。

1.3.2 監(jiān)測兩組患者血氣指標

治療前，治療后24、72 h血氣分析中pH值、動脈血氧分壓（PaO2）和動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）的變化情況，同時觀察統(tǒng)計兩組患者平均呼吸衰竭糾正時間、平均住院天數(shù)及平均住院費用情況并進行比較。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.2 兩組患者治療前后24、72 h血氣分析比較

研究發(fā)現(xiàn)，治療前兩組患者pH值、PaO2、PaCO2無明顯差異，而治療后24 h觀察組pH值與對照組比較有改善，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），治療后72 h觀察組pH值、PaO2、PaCO2與對照組比較有明顯改善，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表3。

2.3 兩組患者平均呼吸衰竭糾正時間、住院天數(shù)及住院費用情況比較

觀察組患者與BiPAP呼吸機配合良好，人機協(xié)調，平均呼吸衰竭糾正時間與對照組比較有明顯縮短，且平均住院時間及住院費用均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。見表4。

3 討論

AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭治療關鍵是降低氣道阻力，增強呼吸中樞驅動，目前BiPAP呼吸機在臨床上治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭已廣泛的應用，其療效被一致肯定，通過使用BiPAP呼吸機可以增加患者肺泡通氣量，改善呼吸機的疲勞，降低呼吸做功和耗氧量，有效地緩解患者呼吸肌疲勞，可降低PaCO2，提高PaO2，防止肺性腦病的發(fā)生，可明顯改善AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的血氣分析指標及臨床癥狀，提高患者的生存率及生活質量。BiPAP呼吸機的使用需要患者意識清楚，有一定的自主咳痰能力，對AECOPD疾病相關知識和BiPAP呼吸機的作用有一定的認知。但在臨床治療中，有研究表明，COPD患者在使用BiPAP呼吸機通氣治療時對呼吸機的認識不夠，產生緊張、恐懼心理拒絕使用，并擔心使用呼吸機后是否存在安全問題，是否會有依賴，使用后是否增加經濟負擔等[8]，加上臨床護理工作繁重，護士相對較少，對BiPAP呼吸機的性能及治療目的講解不夠全面，尤其新護士缺乏系統(tǒng)化的?？浦R培訓，操作不熟練，導致患者產生疑惑，對醫(yī)護人員不信任，從而導致對BiPAP呼吸機治療的依從性差。有研究發(fā)現(xiàn)有的患者凡事只相信醫(yī)生，對護士的工作持有懷疑態(tài)度，通過采用醫(yī)護合作的工作方式，相互協(xié)作，增進溝通，使醫(yī)、護、患的關系融洽，消除顧慮，使患者能主動配合各種治療及護理[9]。

醫(yī)護一體化是指醫(yī)生和護士組成相對固定的醫(yī)護協(xié)同小組，通過醫(yī)生與護士之間開放的溝通和協(xié)調，共同發(fā)揮積極作用，共同決策，讓患者享受最好醫(yī)療護理服務的過程[10]。醫(yī)護一體化工作模式并非單純的醫(yī)護一起工作，而是改變了原有的醫(yī)患、護患兩條平行線的工作模式，重新形成新的醫(yī)、護、患三位一體的工作格局[11]，醫(yī)生、護士必須共同參與治療及護理計劃的制訂、共同查房及病例討論，實現(xiàn)醫(yī)護知識、技能互補，在為患者提供整體護理的基礎上提供整體醫(yī)療服務。傳統(tǒng)護士大多陷于沉重繁瑣的治療及護理工作，并且由于培養(yǎng)機制及工作職責劃分的限制，導致護士動口、動手、跑腿的時間多，而學習思考的機會很少，醫(yī)生能夠對患者病情、檢查和治療了如指掌，而護士只能停留在治療和護理操作層面，不能對具體患者拿出自己的護理方案，因此患者出院后往往感謝的是醫(yī)生，而很少提到護士。加上中國步入人口老齡化階段，醫(yī)療費用逐年增長，井噴式的醫(yī)療需求增長，因此，診療技術和護理質量成為人們在就醫(yī)過程中極其關注的問題。通過醫(yī)護一體化工作模式的開展，改變了護士的工作狀態(tài)，使臨床護士不只能完成基礎護理，還能很好地參與到患者的診斷和治療中去，為患者的治療出謀劃策，擺脫了以往護士僅僅是醫(yī)囑執(zhí)行者的身份，由以前的“要我干”變?yōu)楝F(xiàn)在的“我要干”，護士病情觀察更仔細，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)護士提供的病情變化及時采取相應的措施，同時護士還能更好地與醫(yī)生交流，掌握醫(yī)生對患者病情變化的分析及處理方法，通過主動學習業(yè)務知識和技能，提高了護士病情觀察及處理應急問題能力，提升自身護理技能，進一步拓展了護士的實踐經驗和理論知識，提高護士的綜合素質。在本研究中，醫(yī)護一體化小組成員對觀察組患者進行BiPAP呼吸機輔助通氣治療前、中、后予以實施合理的認知和心理的健康教育，提高了患者對BiPAP呼吸機輔助通氣治療的認識，加上醫(yī)、護、患三者的無縫連接及溝通，并通過對患者的支持與關心，不斷地鼓勵與激勵，減少其恐懼及焦慮心理，增強了對疾病治療的信心，觀察組的治療依從性明顯高于對照組（P < 0.05），治療后24、72 h復查的血氣分析結果均較治療前有明顯改善（P < 0.05或P < 0.01），由于觀察組患者對BiPAP呼吸機的認知的提高，使患者與呼吸機配合良好，人機更為協(xié)調，從而迅速有效緩解了低氧血癥和高碳酸血癥，糾正呼吸衰竭，其治療后72 h的血氣指標也明顯優(yōu)于對照組（P < 0.05或P < 0.01），且平均住院日也較對照組明顯縮短，進一步降低了總的醫(yī)藥費用，這表明醫(yī)護一體化護理模式不僅可以提高患者對BiPAP呼吸機輔助通氣治療的依從性，同時還可以提高治療效果。有研究表明，良好的醫(yī)護患關系的建立，醫(yī)護人員尊重、理解患者，患者對醫(yī)護人員信任度增加，使患者對疾病及治療有充分的認識，重新調整心理狀態(tài)，充分調動患者的治療信念，可以提高患者的治療依從性及治療效果[12]。

綜上所述，醫(yī)護一體化的護理模式，改變了醫(yī)護人員的服務理念，使得以患者為中心的服務理念更加具體、更加貼近患者，不僅可增加團隊合作的滿意度，而且提高了醫(yī)療護理質量。醫(yī)護一體化護理模式在BiPAP呼吸機輔助通氣治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者中的實施，不但可以提高BiPAP呼吸機輔助通氣治療的依從性，同時還可以提高患者的治療效果，縮短住院時間，減少總的醫(yī)藥費用，避免氣管插管和機械通氣，降低患者病死率，提高患者的生活質量，還有利于提高護士的專業(yè)水平和綜合素質，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2014-11-12 本文編輯：衛(wèi) 軻）