噻托溴銨加用布地奈德福莫特羅粉吸入劑聯(lián)合無(wú)創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的效果

黃懷煥　林俊鋒

[摘要] 目的 探討噻托溴銨加用布地奈德福莫特羅粉吸入劑聯(lián)合無(wú)創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾?。–OPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭的效果。 方法 分析2011年1月～2014年1月廣東省陸豐市人民醫(yī)院收治的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者150例的臨床資料，依據(jù)治療措施不同進(jìn)行分組，常規(guī)治療組50例和聯(lián)合治療組100例。常規(guī)治療組采用常規(guī)治療措施，聯(lián)合治療組采用噻托溴銨加用布地奈德福莫特羅粉吸入劑聯(lián)合無(wú)創(chuàng)通氣治療，觀察兩組患者治療前后呼吸頻率、心率、氧分壓（PaO2）和二氧化碳分壓（PaCO2）情況；觀察兩組患者治療前后肺功能、1 s用力呼吸容積（FEV1）、1 s用力呼吸容積/用力肺活量比值（FEV1/FVC）、FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV1%）；比較兩組患者臨床治療效果；觀察兩組患者氣管插管率、病死率情況。 結(jié)果 聯(lián)合治療組治療后呼吸頻率、心率、PaO2、PaCO2均優(yōu)于常規(guī)治療組（t=7.01、6.36、6.14、8.46，均P < 0.05），聯(lián)合治療組治療后FEV1、FEV1/FVC、FEV1%均優(yōu)于常規(guī)治療組（t=11.86、14.59、15.30，均P < 0.05），聯(lián)合治療組患者臨床治療總有效率明顯優(yōu)于常規(guī)治療組（χ2=38.10，P < 0.05），聯(lián)合治療組氣管插管率、病死率均低于常規(guī)治療組（χ2=35.29、10.53，均P < 0.05）。 結(jié)論 噻托溴銨加用布地奈德福莫特羅粉吸入劑聯(lián)合無(wú)創(chuàng)通氣治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭臨床癥狀改善明顯，療效良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 噻托溴銨；布地奈德福莫特羅粉吸入劑；無(wú)創(chuàng)通氣；慢性阻塞性肺疾病；Ⅱ型呼吸衰竭

[中圖分類號(hào)] R563.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）02（b）-0091-04

[Abstract] Objective To approach effect of Tiotropium Bromide and Budesonide and Formoterol Fumarate Powder for Inhalation combined with noninvasive ventilation in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease （COPD） and type 2 respiratory failure. Methods The 150 cases clinical data of COPD and type Ⅱrespiratory failure patients from January 2011 to January 2014 in the People's Hospital of Lufeng City were analyzed， and they were divided into two groups， conventional treatment group （50 cases） and combined treatment group （100 cases）. The conventional treatment group was given routine therapy， the combined treatment group was given Tiotropium Bromide and Budesonide and Formoterol Fumarate Powder for Inhalation combined with noninvasive ventilation. The RR， HR， PaO2 and PaCO2 of two groups were observed in pretherapy and post-treatment； the pulmonary function， FEV1， FEV1/FVC， FEV1% of two groups were detected in pretherapy and post-treatment； the clinical curative effect of two groups was compared； the endotracheal intubation rate， death rate of two groups were detected. Results The RR， HR， PaO2 and PaCO2 of the combined treatment post-treatment were better than those of the conventional treatment group （t=7.01， 6.36， 6.14， 8.46； all P < 0.05）， the FEV1， FEV1/FVC， FEV1% of the combined treatment group in post-treatment were better than those of the conventional treatment group （t=11.86， 14.59， 15.30； all P < 0.05）. Total effective rate of the combined treatment group was better than the conventional treatment group （χ2=38.10， P < 0.05）， the endotracheal intubation rate， death rate of the combined treatment group were lower than those of the conventional treatment group （χ2=35.29， 10.53； all P < 0.05）. Conclusion The clinical symptom of COPD and type Ⅱ respiratory failure are improved by Tiotropium Bromide， Budesonide and Formoterol Fumarate Powder for Inhalation and noninvasive ventilation， the curative effect is good， which is worthy of clinical application.

[Key words] Tiotropium Bromide； Budesonide and Formoterol Fumarate Powder for Inhalation；Noninvasive ventilation； COPD；Type Ⅱ respiratory failure

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸內(nèi)科常見(jiàn)的疾病，其常合并Ⅱ型呼吸衰竭，嚴(yán)重者危及患者的生命安全，選擇有效的治療措施對(duì)于提高臨床療效、挽救患者生命具有重要的意義[1-2]。無(wú)創(chuàng)正壓通氣作為呼吸內(nèi)科常用的治療措施，其創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便，可以對(duì)肺的氧合和通氣進(jìn)行有效的維持，從而在一定程度上緩解COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床癥狀[3-4]。本研究通過(guò)對(duì)廣東省陸豐市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者臨床資料進(jìn)行分析，擬探討噻托溴銨加用布地奈德福莫特羅粉吸入劑聯(lián)合無(wú)創(chuàng)通氣治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2014年1月我院收治的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者150例臨床資料進(jìn)行分析，依據(jù)治療措施不同進(jìn)行分組，常規(guī)治療組50例，男30例，女20例；年齡61～80歲，平均（70.3±8.5）歲；病程2個(gè)月～10年，平均（3.5±1.2）年。聯(lián)合治療組100例，男62例，女38例；年齡62～81歲，平均（71.7±8.2）歲；病程3個(gè)月～11年，平均（3.4±1.5）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]和Ⅱ型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：即氧分壓（PaO2）<60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），二氧化碳分壓（PaCO2）>50 mm Hg，確診為COPD并Ⅱ型呼吸衰竭病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腦、肺、腎等嚴(yán)重疾病患者；噻托溴銨過(guò)敏者。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

常規(guī)治療組：常規(guī)抗感染、支氣管擴(kuò)張劑、激素、呼吸興奮劑糾正酸堿失衡治療，并給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量1.5～2 L/min。

聯(lián)合治療組：采用噻托溴銨加用布地奈德福莫特羅粉吸入劑聯(lián)合無(wú)創(chuàng)通氣治療。吸入噻托溴銨吸入劑（江蘇正大天晴藥業(yè)有限公司），1 次/d，連續(xù)治療6周。布地奈德福莫特羅粉吸入劑（AstraZeneca AB，批準(zhǔn)文號(hào)H20100457），1～2吸/次，2 次/d。無(wú)創(chuàng)通氣采用BiPAP呼吸機(jī)，連接大小合適的口鼻面罩進(jìn)行輔助呼吸，采用自主通氣/壓力控制通氣模式，調(diào)整呼吸頻率為14～18 次/min，吸氣壓力初始設(shè)置為6～8 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），然后逐漸上調(diào)到14～18 cm H2O，呼氣壓力設(shè)置為0～2 cm H2O，然后再逐步上調(diào)到4～6 cm H2O，對(duì)氧飽和度進(jìn)行控制，保持在90%以上。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療前后呼吸頻率、心率、血?dú)夥治鼋Y(jié)果情況；觀察兩組患者治療前后肺功能情況，肺功能通過(guò)肺功能測(cè)定儀進(jìn)行檢測(cè)，主要包括1 s用力呼吸容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）、FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV1%）；觀察兩組患者氣管插管率、病死率、并發(fā)癥的發(fā)生率情況。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

臨床控制：患者咳嗽、咳痰的臨床癥狀消失；顯效：患者咳嗽、咳痰和氣促的臨床癥狀得到了明顯的改善，肺部啰音明顯減少，痰液變得稀薄，痰液量明顯降低；有效：患者咳嗽、咳痰和氣促的臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，肺部啰音減少，痰液量較多但是很稀??；無(wú)效：上述指標(biāo)均未達(dá)到者[6-7]?？傆行?臨床控制+顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后呼吸頻率、心率、血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

聯(lián)合治療組治療后呼吸頻率、心率、血?dú)夥治鼋Y(jié)果均優(yōu)于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.01、6.36、6.14、8.46，均P < 0.05）。

3 討論

COPD發(fā)生是因氣道內(nèi)阻力增加，肺組織充盈過(guò)度和氣道發(fā)生塌陷，從而促使缺氧和二氧化碳發(fā)生潴留，誘發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭發(fā)生[8-9]。COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者多是老年患者，肺功能相對(duì)較差，呼吸功能降低，對(duì)于吸氧和高碳酸血癥的反應(yīng)能力明顯降低[10-11]。COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者發(fā)病率和病死率較高，對(duì)于患者的日常生活和生命安全具有不同程度的影響。COPD并Ⅱ型呼吸衰竭組需要根據(jù)臨床癥狀和生命體征給予針對(duì)性的改善通氣功能治療，從而改善患者臨床表現(xiàn)，提高臨床治療效果。

噻托溴銨是新型的選擇性抗膽堿能類支氣管擴(kuò)張劑，其屬于特異選擇性抗膽堿藥物，其具有毒蕈堿受體亞型M相似的親和力，從而對(duì)平滑肌的M3受體進(jìn)行抑制，促進(jìn)支氣管發(fā)生擴(kuò)張[12-13]。首次給藥之后，促使起到24 h保持開(kāi)放的狀態(tài)，進(jìn)而避免氣道反復(fù)塌陷和開(kāi)放引起的氣道組織摩擦，阻止氣道內(nèi)炎性反應(yīng)的發(fā)生。噻托溴銨可以對(duì)乙酰甲膽堿誘導(dǎo)的支氣管收縮阻位點(diǎn)進(jìn)行左右，首次給藥30 min就可以有效地改善肺功能，1周之內(nèi)可以達(dá)到藥效學(xué)穩(wěn)定狀態(tài)。有資料顯示，噻托溴銨選擇性地作用于M1和M3受體，解離速度相對(duì)較緩慢，進(jìn)而促使其作用時(shí)間較長(zhǎng)，每天只需要給藥1次就可以保持有效的血藥濃度[14-15]。噻托溴銨還可以有效地抑制炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)，對(duì)氣道進(jìn)行重塑，降低氣道炎癥分泌物的生成，對(duì)嗜酸性粒細(xì)胞進(jìn)行抑制，減少趨化活性物質(zhì)的生成，改善肺功能。布地奈德福莫特羅粉吸入劑包含布地奈德和福莫特羅，其中布地奈德是糖皮質(zhì)激素，和氣道內(nèi)糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，從而形成具有活性的激素受體復(fù)合物，然后再以二聚體形式進(jìn)入細(xì)胞核與糖皮質(zhì)激素應(yīng)答因子進(jìn)行結(jié)合，形成有活性的激素受體復(fù)合物，形成有活性的激素受體復(fù)合物，再以二聚體形式進(jìn)入到細(xì)胞核，然后與糖皮質(zhì)激素的應(yīng)答因子有機(jī)結(jié)合，對(duì)基因的轉(zhuǎn)錄造成影響，抑制炎癥介質(zhì)的釋放[16-17]。福莫特羅作為高選擇性長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑，其促使平滑肌細(xì)胞β2受體構(gòu)象發(fā)生改變，對(duì)腺苷環(huán)化酶進(jìn)行激活，產(chǎn)生環(huán)腺苷酸，同時(shí)還可以激活蛋白酶A，促使細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)發(fā)生磷酸化，進(jìn)而使氣道的平滑肌松弛，緩解或者消除支氣管的痙攣狀態(tài)。地奈德和福莫特羅二者合用具有很好的協(xié)同作用，不僅增加了呼吸道黏膜β2受體的合成，同時(shí)促進(jìn)了肺組織細(xì)胞膜上β2受體的轉(zhuǎn)錄，降低了肺組織細(xì)胞膜上β2受體耐受和脫敏，延長(zhǎng)了支氣管擴(kuò)張的效應(yīng)[18-19]。另外福莫特羅對(duì)支氣管的擴(kuò)張，增加了布地奈德的吸收量，細(xì)胞分裂素活化蛋白激酶，進(jìn)而促進(jìn)了糖皮質(zhì)激素受體磷酸化，從而激活沒(méi)有活性的糖皮質(zhì)激素受體，促使受體對(duì)于布地奈德的刺激更加敏感，有效地增加了效能[20]。

無(wú)創(chuàng)正壓通氣作為臨床上治療呼吸衰竭常用的方法，其通過(guò)面罩進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性的給氧治療，在吸氣相給予較高的吸氣正壓，呼氣相者給予相對(duì)較低的低壓，在吸氣相和呼氣相共同作用下輔助通氣，提高通氣質(zhì)量，避免了小氣道和肺泡塌陷，從而有效地改善了肺泡的氧合功能。另外無(wú)創(chuàng)正壓通氣操作簡(jiǎn)單，沒(méi)有明顯的創(chuàng)傷，降低了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和呼吸道黏膜損傷的發(fā)生。無(wú)創(chuàng)通氣可以改善通氣不良的肺部?jī)?nèi)氣體的分布狀態(tài)，消除氣道痙攣的發(fā)生，改善通氣和血流的比例，改善二氧化碳潴留的狀態(tài)，提高氧分壓，改善呼吸功能。肺功能檢查是COPD診斷和治療的重要觀察指標(biāo)，COPD患者氣道和肺泡壁有不同程度的損傷，造成FEV1和FVC明顯降低，患者出現(xiàn)氣促和呼吸困難等臨床癥狀。

本研究通過(guò)分析2011年1月～2014年1月我院收治的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者150例臨床資料，依據(jù)治療措施不同進(jìn)行分組，常規(guī)治療組50例和聯(lián)合治療組100例。結(jié)果表明，聯(lián)合治療組治療后呼吸頻率、心率、血?dú)夥治鼋Y(jié)果均優(yōu)于常規(guī)治療組，聯(lián)合治療組治療后FEV1、FEV1/FVC、FEV1%均優(yōu)于常規(guī)治療組，聯(lián)合治療組患者臨床治療總有效率明顯優(yōu)于常規(guī)治療組，聯(lián)合治療組氣管插管率、病死率均低于常規(guī)治療組，提示噻托溴銨加用布地奈德福莫特羅粉吸入劑聯(lián)合無(wú)創(chuàng)通氣治療COPD并Ⅱ型呼吸衰竭臨床癥狀改善明顯，療效良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-11-12 本文編輯：任 念）