舒適護(hù)理提高維持性血液透析患者生存質(zhì)量的研究

楊 佳，顏俊峰，唐一可，王 茜，傅 利（重慶市第三人民醫(yī)院腎內(nèi)科 400014）

維持性血液透析（MHD）是終末期腎病替代治療的主要手段[1]，可改善患者的部分臨床癥狀，但不能完全代替腎臟的各種功能，不可逆轉(zhuǎn)的腎功能下降，常伴有水腫、貧血、骨痛、皮膚瘙癢等并發(fā)癥。由于社會(huì)角色和生活習(xí)慣的改變，高額的醫(yī)療費(fèi)用，MHD患者承受著巨大心理壓力，常出現(xiàn)抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量及預(yù)后[2]。因此，對(duì)MHD患者實(shí)施舒適護(hù)理干預(yù)尤為重要。本研究通過舒適護(hù)理干預(yù)減輕MHD患者的負(fù)性情緒，提高其生存質(zhì)量。本院血液透析中心于2012年6月至2013年12月對(duì)96例MHD患者采取舒適護(hù)理干預(yù)，其效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6月至2013年12月本院血液透析中心MHD患者96例。其中急性腎衰竭15例，慢性腎炎28例，高血壓腎病18例，糖尿病腎病35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者病情穩(wěn)定、神志清楚，無精神疾病，透析時(shí)間大于或等于3個(gè)月，年齡大于或等于20歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神病患者，嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者，聽力、語言溝通障礙者，腎臟惡性腫瘤需要手術(shù)患者及拒絕接受血液透析治療者。干預(yù)前向患者說明研究方法和目的，經(jīng)患者同意并簽知情同意書。

1.2 方法 于MHD患者入院時(shí)，責(zé)任護(hù)士對(duì)其進(jìn)行評(píng)估并記錄，采取生存質(zhì)量綜合評(píng)定問卷-74（GQOLI-74問卷）評(píng)價(jià)患者的生存質(zhì)量；采用抑郁自評(píng)量表（SDS）及焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估患者負(fù)性情緒。評(píng)估完畢患者進(jìn)入干預(yù)階段，時(shí)間為3個(gè)月。

1.2.1 透析前的舒適護(hù)理

1.2.1.1 環(huán)境舒適 透析室保持整潔、舒適、安靜、安全、溫馨；備有空氣消毒機(jī)、空調(diào)，溫度保持22～26℃，濕度控制在55%～60%。在整體色彩調(diào)配上，主要以淺色為基調(diào)多采用淺藍(lán)和綠色，其他根據(jù)不同場(chǎng)景用植物、鮮花、壁畫加以點(diǎn)綴。使患者感覺舒適；每次透析結(jié)束更換清潔的床單、被套及枕套，用空氣消毒機(jī)行空氣消毒。

1.2.1.2 心理舒適 主動(dòng)與患者溝通交流，及時(shí)了解患者的感受，可講一些輕松、雙方感興趣的話題，拉近護(hù)患關(guān)系，保持心理上的舒適和安全，使患者輕松接收治療。

1.2.2 透析中的舒適護(hù)理

1.2.2.1 舒適的穿刺護(hù)理 透析一般選用16號(hào)內(nèi)瘺針建立動(dòng)靜脈通道各1個(gè)，MHD患者1年累計(jì)穿刺數(shù)百針，可采取扣眼法穿刺能明顯降低患者的疼痛感，其成功率高。穿刺完畢用無菌治療巾遮蓋手臂，注意肢體保暖。

1.2.2.2 血液外滲的舒適處理 如有血腫形成應(yīng)迅速更換穿刺部位，24h后血腫處涂抹多磺酸黏多糖后輕輕按摩或用50%硫酸鎂濕熱敷，促進(jìn)血液循環(huán)，加快皮下淤血吸收。

1.2.2.3 并發(fā)癥觀察和處理 最常見的并發(fā)癥是透析低血壓，透析過程中要耐心傾聽患者主訴，嚴(yán)密觀察神志、面色、血壓變化，及時(shí)調(diào)整超濾量，陪護(hù)在患者床旁，指導(dǎo)其做深呼吸，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心[3]。

1.2.2.4 體位舒適 透析臥床時(shí)間較長(zhǎng)容易導(dǎo)致患者疲勞不適，個(gè)別患者肢體活動(dòng)受到一定限制，尤其感覺穿刺側(cè)手臂酸脹甚至疼痛，可給予局部輕柔按摩，幫助患者適當(dāng)更換體位。

1.2.2.5 飲食舒適 透析進(jìn)行1～2h，胃部水腫減輕患者常感饑餓需進(jìn)餐。為保證患者在治療期間的營(yíng)養(yǎng)供給，以維持其每日機(jī)體的消耗[4]。要?jiǎng)?chuàng)造良好的就餐環(huán)境，把床頭搖至半坐臥位，將飯菜放置于患者方便取食的位置，飯前用消毒毛巾擦手，飯后維持口腔清潔，協(xié)助漱口，促進(jìn)生理舒適。應(yīng)強(qiáng)調(diào)飲食的科學(xué)性：按患者飲食習(xí)慣避免辛辣、油膩食物，合理安排低磷、低鹽、高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)高蛋白易消化的飲食[5]。

1.2.3 血液透析后的舒適護(hù)理

1.2.3.1 生活舒適 保證充足的睡眠和休息，保持樂觀情緒，依據(jù)病情做適當(dāng)家務(wù)和運(yùn)動(dòng)，如散步、慢跑、打太極拳、跳舞等。規(guī)范飲食，忌抽煙、飲酒、熬夜，不去人多密集的場(chǎng)所，以避免交叉感染。

1.2.3.2 用藥舒適 每天自我監(jiān)測(cè)血壓非常必要，血壓低于120／70mm Hg需暫時(shí)停止口服降壓藥，以免發(fā)生內(nèi)瘺阻塞；血壓持續(xù)高于180／90mm Hg，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，對(duì)藥物劑量進(jìn)行調(diào)整。

1.2.3.3 血管通路舒適 血管通路是血液透析患者的“生命線”[6]，深靜脈置管每周至少2～3次換藥，肝素生理鹽水封管，敷料避免污染，以免導(dǎo)管感染。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者，每天要堅(jiān)持術(shù)肢的護(hù)理和鍛煉，發(fā)現(xiàn)異常（震顫音減弱或消失）及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系立即處理。

1.2.3.4 社會(huì)關(guān)系舒適 主管護(hù)士與患者家屬進(jìn)行有效溝通，告知親人的支持和良好的家庭休養(yǎng)環(huán)境，對(duì)患者病情穩(wěn)定的重要性。積極開展健康知識(shí)講座，鼓勵(lì)病員之間交流學(xué)習(xí)。讓患者及家屬充分了解血液透析常識(shí)和緊急狀態(tài)下的處理方法，如內(nèi)瘺堵塞、心力衰竭、穿刺點(diǎn)滲血等，不斷提高患者的認(rèn)知和自我管理水平。

1.2.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) （1）采用 G QOL I-74問卷[7]。該問卷由責(zé)任護(hù)士在對(duì)患者實(shí)施舒適護(hù)理前后發(fā)放，由患者現(xiàn)場(chǎng)填寫后收回，收回有效率為100%。GQOL I-74問卷內(nèi)容包括社會(huì)功能、心理功能、軀體功能和物質(zhì)生活等4個(gè)維度，共20個(gè)因子。并將各維度評(píng)分轉(zhuǎn)化為0～100的標(biāo)準(zhǔn)分，得分80分及其以上為優(yōu)，70～79分為良，60～69分為中，小于60分為差。（2）采用SAS[8]和SDS[9]，兩個(gè)量表其結(jié)構(gòu)及評(píng)分方法相似，各含有20個(gè)項(xiàng)目，均分為4級(jí)評(píng)分，總分乘以1.25取整數(shù)，即是標(biāo)準(zhǔn)分，分界值為50分，分值越小越好，評(píng)分值越高，說明抑郁焦慮存在越嚴(yán)重，在護(hù)理干預(yù)前、后評(píng)定患者焦慮、抑郁狀況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理干預(yù)前后MHD患者GQOL I-74評(píng)分比較 經(jīng)舒適護(hù)理干預(yù)3個(gè)月后患者在社會(huì)功能、軀體功能、心理功能方面較干預(yù)前明顯提高，患者社會(huì)功能、軀體功能、心理功能評(píng)分干預(yù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 護(hù)理干預(yù)前后患者GQOL I-74評(píng)分比較（±s，分）

表1 護(hù)理干預(yù)前后患者GQOL I-74評(píng)分比較（±s，分）

時(shí)間 n 1±14.29干預(yù)后 96 61.13±19.21 62.15±16.14 64.33±16.17 55.78±18.09 t 5.431 5.693 5.385 0.912 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05社會(huì)功能 軀體功能 心理功能 物質(zhì)生活干預(yù)前 96 38.21±16.10 32.15±15.63 36.91±15.20 54.4

2.2 護(hù)理干預(yù)前后MHD患者負(fù)性情緒改善情況比較 干預(yù)前MHD患者焦慮、抑郁評(píng)分明顯高于干預(yù)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 護(hù)理干預(yù)前后MHD患者抑郁、焦慮情況比較（±s，分）

表2 護(hù)理干預(yù)前后MHD患者抑郁、焦慮情況比較（±s，分）

時(shí)間 n SDS評(píng)分 SAS 96 38.33±6.41 38.51±5.43干預(yù)后 96 31.13±6.16 30.10±5.14 t 7.832 4.371 P＜0.05 ＜0.05評(píng)分干預(yù)前

3 討論

有研究表明，MHD患者常有以抑郁、焦慮為主的負(fù)性情緒，會(huì)出現(xiàn)伴有自我感覺不良、自我評(píng)價(jià)低及對(duì)生活失去信心等癥狀，嚴(yán)重影響患者的透析效果及生存率[10-11]。本研究患者以中老年居多，干預(yù)前MHD患者均存在有不同程度的焦慮抑郁情緒，這些負(fù)性情緒可能與患者承擔(dān)著社會(huì)、家庭重要責(zé)任，經(jīng)濟(jì)壓力和經(jīng)受疾病折磨等有關(guān)。而MHD患者的舒適度與患者的生存質(zhì)量、希望水平密切相關(guān)[12]，因此，加強(qiáng)MHD患者的舒適護(hù)理干預(yù)對(duì)提高患者生存質(zhì)量具有重要意義。

舒適護(hù)理理論強(qiáng)調(diào)舒適護(hù)理應(yīng)貫穿患者的整體護(hù)理過程中，并與基礎(chǔ)護(hù)理和護(hù)理研究相結(jié)合，目的是為提高患者的護(hù)理滿意度及舒適度。具體而言，舒適護(hù)理即“3H護(hù)理”，包括醫(yī)院式（hospital）護(hù)理、家庭式（home）護(hù)理和賓館式（hotel）護(hù)理。舒適護(hù)理服務(wù)應(yīng)盡量滿足患者的各方面需要，從社會(huì)、生理、心理三個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行全面護(hù)理[13]。舒適護(hù)理深刻體現(xiàn)了“以患者為中心”、“以人為本”的護(hù)理服務(wù)理念，使患者在社會(huì)、心理及生理各層面降低了不愉快的程度或達(dá)到了愉快的狀態(tài)[14]。本科將舒適護(hù)理模式貫穿于MHD患者護(hù)理的整個(gè)過程，注重改善患者生理不適、加強(qiáng)對(duì)其心理護(hù)理和社會(huì)支持，滿足患者在心理、生理、心靈、社會(huì)等方面的舒適需要，有利于消除患者焦慮、緊張情緒，促使患者的身心平衡[15]，減少透析并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者整體舒適度。

本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施舒適護(hù)理干預(yù)后MHD患者在社會(huì)功能、軀體功能、心理功能方面明顯優(yōu)于干預(yù)前（P＜0.05），其抑郁、焦慮評(píng)分明顯低于干預(yù)前（P＜0.05）。由此可見，舒適護(hù)理干預(yù)能夠降低MHD患者的負(fù)性情緒，提高其生活質(zhì)量。因此，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，不斷完善舒適護(hù)理內(nèi)涵，更好地為患者服務(wù)。在贏得患者肯定、尊重和信任的同時(shí)，積極主動(dòng)地為患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，促使患者的心理平衡，降低透析并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者整體舒適度，促進(jìn)患者的康復(fù)。

[1] 許雪華.心理護(hù)理干預(yù)對(duì)血液透析患者負(fù)性情緒和生活質(zhì)量的影響[J].齊魯護(hù)理雜志，2012，18（3）：16-17.

[2] 王新歌，樊少磊，張守梅.認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)維持性血液透析患者負(fù)性情緒的影響[J].中華護(hù)理雜志，2013，48（8）：744-746.

[3] 尹春梅.舒適護(hù)理在維持血液透析患者中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10（17）：658-660.

[4] 蘆慧，駱燕芳，孫張瑜.護(hù)理干預(yù)對(duì)維持性血液透析老年患者自我護(hù)理能力效能評(píng)價(jià)[J].護(hù)理實(shí)踐與研究：上半月版，2013，10（23）：24-25.

[5] 程妙容.舒適護(hù)理在血液透析患者中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2014，11（1）：19-20.

[6] 劉學(xué)平.個(gè)性化護(hù)理干預(yù)提高誘導(dǎo)期血液透析患者生活質(zhì)量的觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8（14）：147-148.

[7] 劉春梅，劉學(xué)華，何學(xué)林.社會(huì)支持與癌癥化療患者身心需要的分析研究[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，35（1）：96-97.

[8] 南登昆，繆鴻石.康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：55.

[9] 汪向東，王希林，馬弘.心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè)[M].北京：中國(guó)心理衛(wèi)生雜志社，2004：235-236.

[10] Maurizio B，Claudia C，Gian C，et al.Correlates of symptoms of depres-sion and anxiety in chronic hemodialysis patients[J].Gen Hosp Psychiatry，2010，32（2）：125-131.

[11] Klari M，Letiea I，Petrov B，et al.Depression and anxiety in patients Oil chronic hemodialysis in university clinical hospital mostar[J].Coll Antropol，2009，Suppl 2：153-158.

[12] 高云，李亞潔，董文，等.老年維持性血液透析患者希望影響因素的路徑分析[J].護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（3）：19-22.

[13] 李茹，吳小娟，沈茹娟，等.舒適型護(hù)理在腰椎間盤突出癥患者治療中的效果觀察[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，35（7）：67-68.

[14] 張艷，史曉芬.肝硬化患者的舒適護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8（24）：58-59.

[15] McCann RM，HallH WJ，Groth-Juncker A.Comfort care for terminally ill patients.The appropriate use of nutrition and hydration[J].JAMA，1994，272（16）：1263-1266.