延續(xù)分級護理對116例腦卒中吞咽障礙患者吞咽能力和護理滿意度的影響＊

王愛麗，王 燕，梅現(xiàn)紅，李保蘭

（重慶市第三人民醫(yī)院：1.院物價辦；2.神經(jīng)科；3.社會服務處；4.護理部 400014）

吞咽障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥。卒中后吞咽障礙可導致食物誤吸，發(fā)生吸入性肺炎，嚴重者可危及生命[1]?；颊唠m經(jīng)住院分級康復治療病情穩(wěn)定后出院，還需要長期的分級康復鍛煉才能逐漸痊愈。目前國外對腦卒中患者實施延續(xù)護理收到滿意效果[2]，但國內(nèi)在這方面研究起步較晚，尚無完善的方法和指南可借鑒。如何讓腦卒中后吞咽障礙患者出院后得到分級康復護理的延續(xù)，滿足“以患者為中心”的要求及高質(zhì)量服務已成為新的研究課題。本研究通過對出院腦卒中吞咽障礙患者采取延續(xù)分級護理，探討其對腦卒中后吞咽障礙患者吞咽能力及出院護理滿意度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年5月至2014年5月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院且愿意參加本研究的腦卒中吞咽障礙患者116例作為研究對象，分為對照組和試驗組各58例。納入標準：（1）經(jīng)頭顱CT或MRI證實；（2）符合全國第四屆腦血管學術會議制訂的診斷標準；（3）神智清醒；（4）有語言、運動功能障礙；（5）吞咽障礙診斷明確；（6）書面知情同意。排除標準：并存其他嚴重疾病，如阿爾茨海默病、腫瘤、嚴重精神疾患、心功能Ⅱ級或Ⅱ級以上的腦卒中患者等。本研究在實施前已向本院倫理委員會申請并獲批準。研究過程中脫落3例，其中對照組2例：死亡1例，拒絕入戶隨訪1例。試驗組1例：到外地居住1例。成功完成研究113例，對照組56例，男33例，女23例，年齡55～83歲，平均（65.31±9.11）歲；吞咽障礙的平均病程為21.3個月，吞咽障礙病程大于6個月者占67%。試驗組57例，男32例，女25例，年齡56～82歲，平均（64.11±9.13）歲；吞咽障礙的平均病程為20.8個月，吞咽障礙病程大于6個月者占69%。兩組患者在性別、年齡、病程及疾病嚴重度分級等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 住院期間兩組患者均接受吞咽能力分級康復訓練、飲食指導、用藥指導、心理護理等，同時發(fā)放《腦卒中吞咽障礙患者分級康復護理手冊》，把健康教育融入到住院期間的治療護理中。對照組患者出院時由主管醫(yī)生制訂后續(xù)治療方案，責任護士對患者進行吞咽能力分級康復指導，發(fā)放溫馨聯(lián)系卡，告知其門診定期復查時間。在門診復查時針對患者康復中存在的問題給予具體指導，每2個月進行1次隨訪，對其吞咽功能恢復情況進行評價。試驗組采取定期追蹤隨訪，采用電話及家訪方式實施延續(xù)分級護理，其具體方法如下。

1.2.1 創(chuàng)建延續(xù)分級護理小組 延續(xù)分級護理小組由7名成員組成：神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師1名，為患者制訂治療方案；康復理療師1名，負責指導康復技能；護士5名（本科學歷；2年以上責任護士工作經(jīng)歷；具有5年以上神經(jīng)內(nèi)科工作經(jīng)驗），負責住院期間對患者的評估、指導和出院后隨訪工作。所有成員具有良好的表達、溝通及協(xié)調(diào)能力，均經(jīng)延續(xù)護理相關知識培訓，在考核合格后準予上崗。所有小組成員共同負責腦卒中吞咽障礙患者出院后的分級康復、飲食及用藥等依從性進行監(jiān)督，以保證腦卒中吞咽障礙患者延續(xù)護理的順利進行。

1.2.2 延續(xù)分級護理具體措施

1.2.2.1 出院前護理干預 出院前1周由責任護士負責實施。（1）運用洼田飲水試驗對患者吞咽能力進行評估。（2）明確患者需求，針對性地進行護理指導。在患者出院當天，根據(jù)洼田飲水試驗結(jié)果制訂出院后吞咽功能分級康復護理處方，并告知康復訓練過程中的注意事項[3]，指導患者寫自我監(jiān)測日記。

1.2.2.2 延續(xù)護理干預 定期追蹤隨訪：患者出院后3周內(nèi)責任護士電話回訪每周1次，每次10min，第4周由1名責任護士和1名康復理療師上門訪視，每次30min，負責指導、督促患者近期吞咽功能分級康復護理計劃的執(zhí)行情況；在患者出院后2～6個月，責任護士每月對其電話隨訪1次，每次10min。每2個月由1名康復理療師和1名責任護士家訪1次，每次30 min，以調(diào)整、強化延續(xù)分級康復護理計劃。內(nèi)容包括，（1）實施出院后吞咽功能分級康復護理處方：①吞咽能力分級評分為Ⅴ級的患者，主要采用鼻飼流質(zhì)飲食，家屬適當對患者實施間接吞咽訓練，盡早刺激患者口唇、咽喉部，以促進患者吞咽功能的恢復。②吞咽能力分級評分為Ⅲ～Ⅳ級的患者，可進行間接加直接吞咽康復訓練，選擇半流質(zhì)飲食；協(xié)助能坐起的患者，采取坐立位，身體傾向健側(cè)30°，頭稍前屈；協(xié)助臥床患者取仰臥位，頭前屈，軀干上抬30°；偏癱側(cè)肩部用枕墊起，家屬位于健側(cè)，可進行咀嚼肌、舌肌、頰肌及呼吸道訓練，并及時做好心理疏導。③吞咽能力分級評分為Ⅱ級的患者，開始可采用流質(zhì)或者半流質(zhì)飲食，隨著患者體能的恢復及吞咽功能的改善，逐漸把食物做成凍狀或糊狀，直至過渡到普食。④患者吞咽能力分級評分為Ⅱ級以下者，應從健側(cè)將適宜的食具盡量放在舌根處，以利于患者吞咽。用杯子飲水時，盡量不使用吸水管[5]。（2）指導發(fā)生誤吸的急救技巧。（3）進行心理干預，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心及生活的勇氣。在門診復查時，評估患者吞咽能力，做好康復指導。延續(xù)護理期間，患者出現(xiàn)病情變化時，增加電話隨訪及上門訪視頻率，并鼓勵患者隨時電話咨詢。

1.2.3 觀察項目及測量方法 在患者出院后6個月，對其護理效果及出院后護理滿意度進行評價。并由延續(xù)護理小組進行質(zhì)量控制。（1）吞咽能力療效判斷標準[4]，無效：治療前后飲水試驗等級在Ⅲ級以上或無變化，吞咽障礙無改善；有效：飲水試驗提高1級，營養(yǎng)狀況好，吞咽障礙癥狀明顯改善；顯效：飲水試驗提高1～2級，營養(yǎng)狀況良好，吞咽障礙基本消失，無并發(fā)癥。顯效率＋有效率＝總有效率。對護理流程的認可度、對護士服務態(tài)度評價、護患溝通情況等。（2）出院護理滿意度采用自制的患者出院后護理滿意度調(diào)查問卷，由服務態(tài)度、工作能力、健康宣教、家庭環(huán)境管理、關愛患者、護理效率6個維度12個因子構(gòu)成計分項目，每個因子用A、B、C、D 4級表示，A為“非常滿意”、B為“滿意”、C為“一般滿意”、D為“不滿意”，在出院6個月后由責任護士發(fā)放調(diào)查問卷。以“一般滿意”和“不滿意”為患者對護理工作不滿意，以“非常滿意”和“滿意”為患者對護理工作滿意，統(tǒng)計患者滿意及不滿意例數(shù)，用百分比計算患者滿意度。發(fā)放148份，收回148份，有效回收率100%。

1.3 統(tǒng)計學處理 采取SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護理效果比較 在出院后6個月時評價兩組患者的護理效果，對照組顯效17例，有效18例，總有效率為62.50%；試驗組顯效37例，有效15例，總有效率為91.23%，試驗組護理效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者護理效果比較

2.2 兩組患者護理滿意度比較 在出院后6個月時，試驗組患者護理滿意度為98.25%較對照組80.36%比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組出院后6個月對護理滿意度比較

3 討論

3.1 以延續(xù)護理理論指導護理臨床實踐 延續(xù)護理是在1981年由美國賓夕法尼亞護理學院的研究者提出。20多年來，該護理學院的研究者進行了大量的延續(xù)護理研究[5-7]，發(fā)現(xiàn)延續(xù)護理對多種疾病群患者（如慢性病、腫瘤、剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦、早產(chǎn)兒等）具有減少衛(wèi)生服務利用、改善健康預后、提升患者滿意度的積極效果，并將此研究結(jié)果在許多國家和地區(qū)推廣應用。于2002年香港黃金月學者[8-9]將該模式引入香港，對糖尿病、慢性腎病、慢性阻塞性肺病等慢性疾病進行延續(xù)護理研究。

3.2 對腦卒中吞咽障礙患者開展延續(xù)護理的必要性 腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能的恢復需要患者堅持科學系統(tǒng)的分級康復護理。傳統(tǒng)護理方法多集中于臨床，患者出院后生活環(huán)境主要在家庭，醫(yī)護人員對患者接觸及把握機會不足，易忽視患者保持遵醫(yī)行為及不斷強化健康意識[6]。又因我國衛(wèi)生事業(yè)處于發(fā)展階段，多數(shù)患者在病情穩(wěn)定后多選擇出院后居家康復、門診復診[10]，致使患者的吞咽功能恢復慢，誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率高。

有文獻報道[11]，對吞咽障礙患者采取早期介入并進行持續(xù)的康復訓練，可極大地發(fā)揮腦的可塑性，能促進病灶周圍組織相應區(qū)域和健側(cè)腦組織的重建或代償修復，以促進腦血管側(cè)支循環(huán)的建立。本組患者出院后延續(xù)分級護理方案包括：出院前護理評估、制定分級康復計劃，電話隨訪和家庭訪視，并與門診復診指導相結(jié)合，及時鞏固患者掌握的知識，幫助患者尋找對康復有利的分級訓練方式并堅持實施。本研究中延續(xù)護理小組專職護士在試驗組患者出院后第2個月及第4個月上門訪視，可及時給予患者分級康復技能指導，還能根據(jù)患者吞咽功能康復情況及時調(diào)整康復計劃，有效保證患者的轉(zhuǎn)歸。電話隨訪可對患者分級康復訓練執(zhí)行情況進行監(jiān)督和檢查，解答患者及家屬在分級康復訓練中所遇到的問題，及時發(fā)現(xiàn)并糾正存在的不足，消除潛在并發(fā)癥危險。隨著自身情況的改善，患者會更有信心面對疾病。

3.3 延續(xù)分級護理可提高患者吞咽功能及出院后護理滿意度 腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能的恢復治療是臨床上極為棘手的難題。在傳統(tǒng)護理模式中，患者出院后只能通過回院復診來獲取相關康復信息，致使患者在回家后得不到良好的康復護理，易產(chǎn)生各種并發(fā)癥，錯失最佳康復時機[12]。延續(xù)護理是住院護理的延伸，能給患者和家屬不間斷的護理干預，有效保障患者治療效果。本研究結(jié)果顯示，在出院后6個月時，對照組總有效率為62.50%，試驗組總有效率為91.23%；試驗組護理效果顯著優(yōu)于對照組。試驗組對出院護理滿意度顯著高于對照組（P＜0.05），結(jié)果充分顯示了延續(xù)分級護理的有效性。

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