鹽酸艾司洛爾注射液在冠狀動(dòng)脈CTA檢查中的臨床應(yīng)用價(jià)值的探討

李隨麗，劉 軍△，王忠睿，胡再敏，賀開(kāi)平

（重慶市急救醫(yī)療中心：1.放射科；2.病案室 400014）

冠狀動(dòng)脈（簡(jiǎn)稱(chēng)冠脈）CT血管造影術(shù)（computed tomographic angiography，CTA）已經(jīng)成為診斷和評(píng)價(jià)冠脈疾病的一種重要的無(wú)創(chuàng)篩查手段。在冠脈CTA檢查中，圖像質(zhì)量隨心率的增加而降低[1]。有效地控制心率與心律，才能提高圖像質(zhì)量，縮短檢查時(shí)間[2]。臨床常規(guī)采用酒石酸美托洛爾控制心率，而采用鹽酸艾司洛爾注射液在冠脈檢查前控制心率、改善圖像質(zhì)量、縮短檢查時(shí)間尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。本研究采用冠脈CTA檢查前使用酒石酸美托洛爾與鹽酸艾司洛爾注射液，對(duì)心率控制、圖像質(zhì)量、檢查時(shí)間對(duì)比分析，探討鹽酸艾司洛爾注射液在冠脈CTA檢查中的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年5月至2013年8月，本院行冠脈CTA檢查的患者100例，其中男70例，女30例，年齡27～84歲，平均58歲。根據(jù)檢查前用藥方式的不同，分成研究組和對(duì)照組，各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床可疑為冠心病，有行冠脈CTA檢查適應(yīng)證；（2）檢查前經(jīng)心電圖證實(shí)為竇性心律且節(jié)律整齊，靜息狀態(tài)下心率大于70次／min且小于100次／min。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）對(duì)碘對(duì)比劑過(guò)敏；（2）甲狀腺功能亢進(jìn)；（3）嚴(yán)重肝腎功能不全；（4）嚴(yán)重心功能不全；（5）嚴(yán)重心率失常；（6）支氣管哮喘或喘息性支氣管炎急性發(fā)作期；（7）酒石酸美托洛爾或鹽酸艾司洛爾過(guò)敏等，所有患者檢查前均簽署對(duì)比劑檢查同意書(shū)。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 用藥方法 （1）對(duì)照組：采用傳統(tǒng)方法舌下含服酒石酸美托洛爾（阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，25mg／片），根據(jù)檢查前患者的心率決定劑量：心率大于70次／min且小于或等于80次／min者舌下含服酒石酸美托洛爾25mg（1片）；心率大于80次／min且小于或等于90次／min者舌下含服酒石酸美托洛爾50mg（2片）；心率大于90次／min且小于100次／min者舌下含服酒石酸美托洛爾75mg（3片）；最大不超過(guò)100mg[4]。（2）研究組：心率大于70次／min且小于或等于80次／min者采用鹽酸艾司洛爾注射液[5]（齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，0.1g 10 mL／支），0.1g 10mL聯(lián)合生理鹽水10mL緩慢靜脈推注；心率大于80次／min且小于100次／min者采用鹽酸艾司洛爾注射液0.2g 20mL聯(lián)合生理鹽水10mL緩慢靜脈推注。

1.2.2 其他準(zhǔn)備[6-7]檢查當(dāng)日可適當(dāng)進(jìn)食，不禁水，避免空腹或飽餐狀態(tài)下檢查。在安靜環(huán)境下休息15～30min，對(duì)所有患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。并給予詳細(xì)的檢查說(shuō)明，包括檢查目的，吸氣屏氣的配合，心率與心律的要求，以及快速推注對(duì)比劑時(shí)全身發(fā)熱反應(yīng)，機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)噪音等，讓患者對(duì)檢查過(guò)程和可能出現(xiàn)的問(wèn)題有全面的了解，以避免由于緊張、恐懼心理而導(dǎo)致的心率增快和心律異常。

1.2.3 掃描方法[8-10]采用美國(guó)通用電氣（GE）公司Light speed 64排128層螺旋CT掃描?；颊呷⊙雠P位，足先進(jìn)。按標(biāo)準(zhǔn)位置放置心電門(mén)控連線(xiàn)和靜脈通路。造影劑為揚(yáng)子江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的350mg／mL的碘海醇，用量依據(jù)患者BMI計(jì)算用量，經(jīng)肘靜脈注射，流速（4.5～6.0）mL／s，在降主動(dòng)脈層面先注射20mL造影劑后進(jìn)行密度曲線(xiàn)監(jiān)測(cè)，計(jì)算出峰值時(shí)加上7s作為最終掃描時(shí)間。掃描時(shí)注射完剩余的造影劑后，再以相同的速率注入30mL生理鹽水。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流400～700mA，層厚0.625mm，采集矩陣512×512。采用回顧性心電門(mén)控技術(shù)，在R-R間期的75%（或選取最佳期相）進(jìn)行圖像重建，并傳送至工作站行后處理，分別對(duì)患者圖像行最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VR）、多平面重建（MPR）和曲面重建（CPR）后處理，觀察冠脈及心內(nèi)外結(jié)構(gòu)情況。

1.2.4 圖像分析 根據(jù)美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（American Hssociation，AHA）的分類(lèi)指南[11-12]，將冠狀動(dòng)脈分為15個(gè)節(jié)段，本研究?jī)H對(duì)于直徑大于或等于1.5mm的冠脈進(jìn)行評(píng)估。按照?qǐng)D像質(zhì)量將冠脈影像質(zhì)量分3級(jí)并分別評(píng)分，分級(jí)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下，Ⅰ級(jí)：冠脈無(wú)偽影，血管輪廓清晰；Ⅱ級(jí)：冠脈局部有偽影或局部血管輪廓模糊；Ⅲ級(jí)：冠脈大部分或全部出現(xiàn)偽影，血管輪廓模糊或血管顯示中斷。將Ⅰ、Ⅱ級(jí)視為可用于診所和評(píng)價(jià)的圖像，Ⅲ級(jí)視為不可用于診斷和評(píng)價(jià)的圖像。全部冠脈由兩位有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師對(duì)各節(jié)段圖像進(jìn)行盲法評(píng)估，出現(xiàn)不同意見(jiàn)經(jīng)協(xié)商后確定。

1.2.5 檢查時(shí)間[13]從患者躺上CT掃描床，連接好心電門(mén)控設(shè)備和高壓注射器管路開(kāi)始，以檢查結(jié)束計(jì)時(shí)終止（精確到0.1min）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心率控制比較 研究組與對(duì)照組患者心率控制均滿(mǎn)意，二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.461，P＝0.497），見(jiàn)表1。

表1 研究組與對(duì)照組患者心率控制比較（n）

2.2 兩組檢查者冠脈圖像質(zhì)量比較 兩組均無(wú)“差”的圖像，兩組圖像質(zhì)量?jī)?yōu)良對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.542，P＝0.461），見(jiàn)表2。

表2 研究組與對(duì)照組患者圖像質(zhì)量?jī)?yōu)良率比較[n（%）]

2.3 兩組患者檢查時(shí)間比較 平均耗時(shí)：對(duì)照組（6.051±1.019）min；研究組（5.392±0.740）min，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝2.575，P＝0.012）；檢查耗時(shí)小于或等于6min所占百分比：研究組（76%）高于對(duì)照組（46%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝9.458，P＝0.002），見(jiàn)表3。

表3 研究組與對(duì)照組患者檢查耗時(shí)比較[n（%）]

3 討論

目前，冠脈CTA正在改變著對(duì)確診和疑似冠脈疾病的評(píng)估方式。隨著冠脈CTA應(yīng)用的增加，檢查時(shí)心率的控制也越來(lái)越引起人們的關(guān)注。研究表明，心率是影響64排螺旋CT冠脈成像質(zhì)量的主要因素。為降低心率，提高圖像質(zhì)量，除良好的心理護(hù)理外，使用β受體阻滯劑降低心率也是一種重要的手段。

β腎上腺素能受體阻滯劑（β阻滯劑）是20世紀(jì)70年代具有里程碑意義的心血管藥物，它直接針對(duì)血管受體發(fā)揮藥理學(xué)效應(yīng)[14]。酒石酸美托洛爾是一種選擇性β1受體阻滯劑，能減弱應(yīng)激狀態(tài)下兒茶酚胺的作用，其優(yōu)勢(shì)是降低應(yīng)激狀態(tài)下的心率，心排出量及血壓。而鹽酸艾司洛爾注射液也為一種選擇性的β1腎上腺受體阻滯劑，其主要作用于心肌β腎上腺受體，可快速減慢心率，其優(yōu)勢(shì)是降低靜息及應(yīng)激時(shí)的心率。冠脈CTA檢查時(shí)患者平躺于檢查床上，由于機(jī)器噪聲及快速注射造影劑所致的身體發(fā)熱反應(yīng)，患者大多情緒緊張，及靜息狀態(tài)和應(yīng)激狀態(tài)特點(diǎn)均具備，故在控制心率方面鹽酸艾司洛爾注射液比酒石酸美托洛爾更具有良好的控制心率作用。在藥代動(dòng)力學(xué)方面，酒石酸美托洛爾在服藥后1～2h才達(dá)最大的β受體阻滯作用，且作用相對(duì)持久，對(duì)心率的作用在12h后仍顯著。而靜脈推注鹽酸艾司洛爾注射液1～2min起效，5min內(nèi)即可達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度，縮短了冠脈CTA患者檢查前心率的準(zhǔn)備時(shí)間；同時(shí)該藥持續(xù)時(shí)間短，靜脈注射停止后10～20minβ腎上腺素受體阻滯作用即基本消失，減少了檢查后藥物對(duì)患者身體的持續(xù)影響；再有該藥電生理提示具有典型的β腎上腺素受體阻滯劑作用，除降心率，還降低竇房結(jié)自律性，延長(zhǎng)竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間，延長(zhǎng)竇性心律及房性心律時(shí)的AH間期，延長(zhǎng)前向文式傳導(dǎo)周期，從而起到良好的控制心律作用。該藥在體內(nèi)代謝迅速，在藥物到達(dá)體循環(huán)前極大部分被肝臟代謝[15]，冠脈CTA檢查所用的造影劑主要通過(guò)腎臟排泄，從而減輕了腎臟負(fù)擔(dān)，提高了藥品的安全度。由于鹽酸艾司洛爾注射液對(duì)β受體的選擇性阻斷作用，治療劑量無(wú)內(nèi)在擬交感活性，對(duì)β2受體（氣管和血管平滑?。喊ü诿}）作用較弱，對(duì)血壓和冠脈血流量影響較小，因此對(duì)患者血壓影響較小。鹽酸艾司洛爾注射液臨床較為常見(jiàn)的不良反應(yīng)是低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、多汗、眩暈、頭痛、乏力等；酒石酸美托洛爾臨床較為常見(jiàn)的不良反應(yīng)除心動(dòng)過(guò)緩?fù)?，還有疲勞、頭痛、頭暈等。而造影劑的不良反應(yīng)主要是過(guò)敏反應(yīng)如惡心、嘔吐、蕁麻疹等。

本組研究顯示，鹽酸艾司洛爾注射液與酒石酸美托洛爾相比：使用鹽酸艾司洛爾注射液檢查的患者檢查前準(zhǔn)備時(shí)間短，患者在安靜環(huán)境下休息15～30min就可以檢查；靜脈推注鹽酸艾司洛爾注射液0.5～1.0min心率開(kāi)始下降，5min左右達(dá)穩(wěn)定的心率，且不易受其他因素如推注造影劑引起的發(fā)熱、或緊張影響，10～20min左右心率逐漸恢復(fù)正常。而冠脈CTA檢查時(shí)間一般在5～8min，剛好在鹽酸艾司洛爾注射液靜脈推注后藥物起效這個(gè)時(shí)間段內(nèi)。使用酒石酸美托洛爾檢查患者檢查前準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)，患者在安靜環(huán)境下休息15～30min后，測(cè)量心率，然后根據(jù)患者的心率快慢給予酒石酸美托洛爾克量的多少；舌下含服酒石酸美托洛爾15min開(kāi)始起效，1～2h后心率下降明顯但容易受情緒、造影劑注射后身體發(fā)熱等因素影響致心率波動(dòng)，檢查結(jié)束后3～5h后對(duì)心率的作用仍顯著。檢查結(jié)束20min后監(jiān)測(cè)患者心率和血壓，使用鹽酸艾司洛爾注射液的患者心率和血壓恢復(fù)正常，減少了患者不適感；而使用酒石酸美托洛爾的患者心率和血壓仍低于檢查前的心率和血壓。上述結(jié)果表明鹽酸艾司洛爾注射液適合冠脈CTA檢查前給藥。但目前尚未見(jiàn)到用鹽酸艾司洛爾注射液在冠脈檢查前控制心率，從而改善圖像質(zhì)量，縮短檢查時(shí)間的相關(guān)報(bào)道。另外，本研究未證實(shí)由于鹽酸艾司洛爾注射液的快速降低心率作用，對(duì)心功能的影響，估計(jì)與使用鹽酸艾司洛爾注射液劑量較小，入選病例排除了嚴(yán)重心功能不全與嚴(yán)重冠脈病變患者有關(guān)。雖然鹽酸艾司洛爾注射液在冠脈檢查中優(yōu)于酒石酸美托洛爾，但由于酒石酸美托洛爾使用方便，成本低廉等因素，目前冠脈CTA檢查前大多還是采用酒石酸美托洛爾來(lái)降低心率。

本研究初步證實(shí)了在64排128層螺旋CT行冠脈CTA的檢查前靜脈注射鹽酸艾司洛爾注射液可快速、安全、有效地降低心率，有利于患者更好、更快地完成檢查，提高冠脈CTA圖像質(zhì)量。

[1] Pannu Hk，Alvarzc W Jr，F(xiàn)ishman Ek.Beta-blockers for cardiac CT：aprimer for the Radiologist[J].ATR，2006，186（6Suppl 2）：S341-345.

[2] Michael L，Steigner O，Hansel J，et al.Narrowing the phase window width in prospectively ECG-gated single heart beat 320-detctor yow coronary CT angiography[J].Int J Cardiovasc Lmaging，2009，25（1）：85-90.

[3] 韓雅玲.含碘對(duì)比劑在心血管疾病中臨床應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí)（2012）[J].中華心血管病雜志，2013，41（2）：94-97.

[4] 劉健萍，劉輝，梁長(zhǎng)虹，等含服倍他洛克在冠狀動(dòng)脈CTA檢查的臨床觀察[J].放射學(xué)實(shí)踐，2008，23（12）1309-1311.

[5] 董振香.鹽酸艾斯洛爾注射液[J].中國(guó)新藥雜志，2009（7）：485-486.

[6] 顧欣，李學(xué)文.冠脈CTA檢查全程的質(zhì)量控制[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2011，32（6）：103-104.

[7] 李新云，梁長(zhǎng)虹，黃美萍.64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈檢查的護(hù)理體會(huì)[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（6）：1095-1097.

[8] Gershlick AH，de Beldcr M，Chambcrs J.Role of non-invasive imaging the management of coronary discase：an asscssment of likely change over the next 10years：a report form the british cardiovascular society working group[J].Heart，2007，93（4）：423-431.

[9] Schroeder S，Kopp AF，KuettnerA，et al.Influence of heart rate on vessel visibility in noninvasive coronary angiography using new multislice computed tomography：experience in 94 patients[J].Clin Imaging，2008，26（2）：106-111.

[10] Herzog C，Zangos S，Zwemer P，et al.CT of coronary artery disease[J].J Thorac Imaging，2007，22（1）：40-48.

[11] Mark DB，Berman DS，Budoff MJ，et al.ACCF／ACR／AHA／NASCL／SAIP／SCAL／SCCT 2010expert consensus document on coronarg computed tomographic angiography：areport of the American college of cardiology foundation task force on expert consensus[J].Circulation，2010（121）：2509-2543.

[12] 呂濱，戴汝平，杜湘珂，等.心臟冠狀動(dòng)脈多排CT臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)[J].中華放射學(xué)雜志，2011，45（1）：9-17.

[13] 朱彬，何茂，賀成芳.冠脈CTA檢查前聯(lián)用酒石酸美托洛爾片、西地蘭注射液對(duì)圖像質(zhì)量和檢查耗時(shí)的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（24）：4103-4105.

[14] 黃峻.β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)[J].中華心血管病雜志，2009，37（3）：195-207.

[15] 陳維洲.心血管藥理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：271-286.