單肋間單操作孔胸腔鏡胸腺切除治療重癥肌無(wú)力的療效分析

張 勁，牛會(huì)軍，馬 錚，李昆昆，馬國(guó)鋒，孟勝藍(lán)，楊 帆，郭 偉，龔太乾，譚群友，王如文，蔣耀光

（1.重慶市第三人民醫(yī)院胸外科 400014；2.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所胸外科，重慶 400042）

重癥肌無(wú)力（myasthenia gravis，MG）是累及骨骼肌神經(jīng)肌肉接頭的自身免疫性疾病，胸腺切除是治療MG的主要方式之一。隨著腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，電視胸腔鏡胸腺切除術(shù)已被廣泛應(yīng)用[1-2]。但是，腔鏡微創(chuàng)手術(shù)后仍有部分患者存在胸壁疼痛、感覺(jué)麻木，嚴(yán)重者影響生活質(zhì)量[3-4]。筆者于2010年1月始開(kāi)展單肋間單操作孔胸腔鏡胸腺切除，已完成43例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所胸外科于2010年1月至2012年12月經(jīng)電視胸腔鏡胸腺切除治療MG 95例，其中采用傳統(tǒng)右胸前外側(cè)經(jīng)路胸腺切除（TVAT組）52例，采用單肋間單操作孔胸腔鏡胸腺切除（VTSI組）43例。兩組患者一般情況與臨床資料見(jiàn)表1。

表1 胸腺切除術(shù)患者一般情況與臨床資料

續(xù)表1 胸腺切除術(shù)患者一般情況與臨床資料

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 VTSI組手術(shù)：采用腋中線(xiàn)5th肋間1.0 cm作為觀察孔，置入胸腔鏡；鎖骨中線(xiàn)稍外側(cè)同一肋間2～3 cm切口作為操作孔（女性于右乳緣下皮膚切口，于胸大肌表面分離至第5肋間）進(jìn)胸（圖1）。常規(guī)探查胸腔、右肺及前上縱隔。分離粘連后，于右膈神經(jīng)前0.5cm切開(kāi)縱隔胸膜，向上越過(guò)上腔靜脈之右乳內(nèi)靜脈分叉，達(dá)右乳內(nèi)動(dòng)脈下緣；于心包前分離右側(cè)右心膈脂肪墊達(dá)胸骨后，距右乳內(nèi)血管內(nèi)側(cè)0.5cm切開(kāi)胸骨后胸膜，于胸骨后分離至左側(cè)乳內(nèi)血管；由下向上分離心包前脂肪墊及胸腺，向上達(dá)左無(wú)名靜脈下緣，向左至左側(cè)膈神經(jīng)；切斷右側(cè)乳內(nèi)靜脈，分離上腔靜脈及右無(wú)名動(dòng)脈間脂肪墊，顯露右側(cè)胸腺上極，完整分離后將胸腺右上極周?chē)緣|向腹側(cè)牽引，顯露左無(wú)名靜脈之正中靜脈分枝、胸腺分枝，分離后予以切斷，分離切除部分氣管前及左頸總動(dòng)脈前脂肪墊，向左沿左無(wú)名靜脈推進(jìn)至胸腺左上極，分離胸腺左上極與周?chē)緣|，完整切除胸腺及周?chē)v隔脂肪（圖2、3）。手術(shù)完畢后，檢查無(wú)活動(dòng)性出血，充分膨肺，于腋中線(xiàn)第5th肋間放置胸腔閉式引流并關(guān)胸。TVAT組手術(shù)方式采用本科傳統(tǒng)經(jīng)右側(cè)徑路胸腔鏡胸腺切除手術(shù)[5]。

1.2.2 術(shù)后疼痛評(píng)估 術(shù)后早期疼痛采用主觀模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者疼痛程度，評(píng)分超過(guò)5分者應(yīng)患者要求予以麻醉類(lèi)止痛藥。術(shù)后定期隨訪(fǎng)患者傷口愈合情況，并記錄患者胸壁疼痛、麻木、感覺(jué)異常，以及服用止痛藥情況[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)（非正態(tài)資料進(jìn)行秩和檢驗(yàn)），計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 全部患者手術(shù)時(shí)間40～210min，TVAT組平均105.20min，VTSI組103.29min，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)中出血量10～1 400mL，其中TVAT、VTSI組出血量分別平均為143.27、117.21mL，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。全組中轉(zhuǎn)開(kāi)胸9例，其中TVAT組4例，VTSI組5例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。開(kāi)胸原因均為術(shù)中上腔靜脈及分枝受損出血，1例采用胸骨部分劈開(kāi)（TVAT組），其余8例經(jīng)延長(zhǎng)第5肋間切口，均行1期修補(bǔ)成功，順利完成手術(shù)，術(shù)中輸血4例（每組各2例），200～1 400mL，平均輸血600mL。術(shù)后病理，胸腺增生52例，胸腺萎縮5例，胸腺瘤29例，其他9例（淋巴管血管瘤1例、脂肪瘤2例，胸腺囊腫6例）。胸腺瘤中MasaokaⅠ期18例，Ⅱ期6例，Ⅲ期5例，WTO分型B1型19例，B2型7例，B3型2例，C型1例。TVAT組與VTSI組比較，胸腺病理類(lèi)型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 胸腺切除術(shù)患者結(jié)果

2.2 圍術(shù)期并發(fā)癥 術(shù)后10例采用延遲拔管（TVAT組8例，VTSI組2例），帶管時(shí)間1～9d。13例出現(xiàn)并發(fā)癥（13.7%），包括肌無(wú)力危象9例（TVAT組7例，VTSI組2例），其中氣管切開(kāi)3例（均為T(mén)VAT組），胸腔積液2例（兩組各1例），肺炎1例（TVAT組），深靜脈血栓1例（TVAT組）。全組術(shù)后住院時(shí)間5～36d，平均9.74d，其中TVAT組平均11.25d，VTSI組7.91d，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。全組無(wú)圍術(shù)期手術(shù)死亡。

2.3 術(shù)后疼痛VAS評(píng)分結(jié)果 TVAT組評(píng)分為2～7分，平均5.36分；VTSI組評(píng)分為2～7分，平均4.33分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后17例使用鎮(zhèn)痛藥，其中9例為術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛（TVAT組6例，VTSI組3例），8例使用鹽酸派替啶（TVAT組7例，VTSI組1例），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.4 隨訪(fǎng) 術(shù)后隨訪(fǎng)10～46個(gè)月，平均27.4個(gè)月。所有患者切口愈合良好，無(wú)感染、延遲愈合等（圖1）。MG療效評(píng)定參照Osserman標(biāo)準(zhǔn)[6]。術(shù)后慢性疼痛與感覺(jué)異常（PTPS）：隨訪(fǎng)中6例主訴胸壁麻木、針刺感，3例訴局部皮膚觸覺(jué)障礙；1例右上肢運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛；其中3例需服用非甾體類(lèi)止痛藥，無(wú)1例服用麻醉類(lèi)止痛藥。10例中，TVAT組9例（17.3%），VTSI組1例（2.4%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

圖1 單肋間單操作孔手術(shù)切口（術(shù)后）

圖2 VTSI組胸腺切除術(shù)后無(wú)名靜脈上下區(qū)域

圖3 VTSI組切除胸腺大體標(biāo)本

3 討論

MG是由自身抗體介導(dǎo)的自身免疫性疾病，病因尚不明確，胸腺異常與MG發(fā)病關(guān)系密切。胸腺切除聯(lián)合藥物治療MG的完全緩解率為40%～50%，有效率80%，優(yōu)于單純藥物治療，成為MG治療的主要方式[7]。隨著微創(chuàng)理念的深入與腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，電視胸腔鏡胸腺切除術(shù)，因較傳統(tǒng)胸骨劈開(kāi)徑路，具有出血少、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，逐漸被患者與醫(yī)師所接受[8]。但是，胸腔鏡手術(shù)后仍有較多患者存在術(shù)后疼痛，并且仍然是影響MG患者圍術(shù)期及遠(yuǎn)期效療的重要因素。不少胸外科醫(yī)師亦不斷進(jìn)行各種新的嘗試，以進(jìn)一步減少創(chuàng)傷、減少?lài)g(shù)期并發(fā)癥、提高遠(yuǎn)期緩解率[9-10]。

PTPS是胸外科常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥之一。Gottschalk等[11]報(bào)道，約50%的患者存在術(shù)后慢性疼痛與感覺(jué)異常，而近20%的患者存在中-重度PTPS。腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步使胸腔鏡手術(shù)逐漸取代傳統(tǒng)手術(shù)方式，但是，Sihoe等[12]報(bào)道，胸腔鏡手術(shù)后患者胸壁感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)異常可高達(dá)50%。影響胸腔鏡手術(shù)后患者疼痛與感覺(jué)異常的因素較多，目前尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。手術(shù)方式、切口縫合技術(shù)、肋間神經(jīng)損傷等多種因素與術(shù)后疼痛與功能障礙有關(guān)[2，13-15]。

傳統(tǒng)胸腔鏡胸腺切除術(shù)需在左側(cè)或右側(cè)胸壁行3個(gè)切口，分布于2～3個(gè)肋間，患者于術(shù)后仍存在慢性疼痛與感覺(jué)異常。主要表現(xiàn)為：手術(shù)區(qū)或手術(shù)側(cè)前胸壁區(qū)域蟻行感、針刺感、緊迫感、麻木等；特別是女性患者，乳頭區(qū)神經(jīng)主要來(lái)源于第2～4肋間神經(jīng)，胸腔鏡手術(shù)后可能影響乳房區(qū)皮膚感受，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。本組52例經(jīng)傳統(tǒng)電視胸腔鏡切除胸腺患者，近20%在術(shù)后調(diào)查中均主訴術(shù)后慢性疼痛，其中3例影響日常生活，需口服止痛藥治療。采用單肋間操作患者43例中，僅1例主訴手術(shù)區(qū)感覺(jué)異常，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)采用單肋間單操作孔胸腔鏡胸腺切除術(shù)，可減少手術(shù)切口，并移置于同一肋間，最大程度減少肋間神經(jīng)損傷機(jī)會(huì)。結(jié)果顯示，兩組患者在手術(shù)時(shí)間、出血量、中轉(zhuǎn)率以及術(shù)后早期并發(fā)癥、療效等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示VTSI方式可行，手術(shù)安全可靠，療效與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)。但是，VTSI組患者術(shù)后早期疼痛評(píng)分與術(shù)后疼痛均顯著低于TVAT組。

因此，單肋間單操作孔胸腔鏡胸腺切除手術(shù)是安全可行的手術(shù)方式，對(duì)術(shù)后感覺(jué)異常、疼痛及生活質(zhì)量等方面具有積極的臨床意義，值得進(jìn)一步進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究。

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