微創(chuàng)技術結合鎖定鋼板治療脛骨近端骨折76例分析

吳相陽，陳麒麟，楊衛(wèi)保，王 瓊

（重慶市黔江中心醫(yī)院骨科 409000）

脛骨上端骨折包括脛骨干骺端和脛骨平臺骨折，骨折波及關節(jié)面者，多并發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，在治療上有多種方法可供選擇，意見不盡一致[1]。作者回顧性分析2008年1月至2012年10月收治的76例脛骨上端骨折患者的臨床資料，69例得到隨訪。統(tǒng)計并分析了手術時間、愈合時間、優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組76例，成功隨訪69例。男45例，女24例，平均年齡35.5歲。脛骨上端骨折波及平臺20例，未波及平臺49例；粉碎性骨折18例，橫行骨折12例，斜行骨折23例，螺旋骨折16例；車禍傷25例，摔傷28例，其他16例；閉合性骨折52例，開放性骨折17例（傷口小于2cm，無明顯污染）?；颊吣挲g結構及骨折類型差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。所有閉合骨折患者均先行石膏外固定7～14d腫脹減輕后手術。開放骨折清創(chuàng)縫合石膏或支架外固定，12～14d后傷口愈合再手術內固定。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 硬膜外麻醉或者全身麻醉。仰臥位，在氣囊止血帶控制下手術。小腿上端內側或者外側作切口長3 cm，逐層切開至骨膜外。選擇合適長度的鎖定鋼板。從上向下沿脛骨平臺順行向遠端插入（圖1）。C臂透視下調整鋼板位置。用1～2枚普通螺釘臨時固定近折端，C臂透視牽引復位滿意后，再用1枚普通皮質骨螺絲釘臨時固定遠折端，鋼板與骨干貼附不必完全貼合，再用C臂X線機透視證實骨折復位滿意，用鎖定螺釘固定，更換臨時固定的普通螺釘為鎖定螺釘。對不易復位的大蝶形骨塊，在骨折處輔助切口，復位骨塊，螺絲釘固定。塌陷的關節(jié)面用推子輕輕地抬起，關節(jié)面上臺的空腔用自體松質骨或者人工骨填充，再用鎖定鋼板（LCP）固定，見圖2。

1.2.2 評價方法 采用AO骨折愈合標準及脛腓骨骨折療效評定標準評分如下。優(yōu)：患肢等長，成角大于5°，膝關節(jié)伸屈活動差15°以內，踝關跖屈背伸各差1°～5°，X線片顯示解剖復位或成角小于5°者；良：患肢短縮小于1cm，成角小于10°，膝關節(jié)伸屈各差16°～30°，踝關跖屈背伸各差6°～10°，X線片顯示側移位骨折面1／4，重疊小于1cm或成角小于10°者；可：患肢短縮1～2cm，成角15°，膝關節(jié)伸屈各差31°～45°，踝關跖屈背伸各差11°～15°以內，X線片顯示側移位骨折面1／2，重疊小于2cm或成角大于15°者；差：不能達到上述要求者。

1.2.3 觀察指標 以手術時間、愈合時間、優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率為觀察指標，根據上述評價標準進行統(tǒng)計描述。

2 結果

76例脛骨骨折患者，成功隨訪69例。隨訪時間：8～24個月。平均12.4個月。手術時間52～67min，平均（558±3.5）min，愈合時間11～18周，平均（13.6±3.2）周。骨折療效：優(yōu)26例，良36例，可5例，差2例。優(yōu)良率：89.86%。6例并發(fā)癥為4例傷口愈合不良，2例骨不連，并發(fā)癥發(fā)生率8.70%。

圖1 脛骨上段粉碎骨折，腓骨頭骨折X線片

圖2 脛骨上端外側骨折，平臺塌陷X線片

3 討論

脛骨近端骨折是指脛骨近端干區(qū)或關節(jié)部分的骨折。常常表現為平臺及干骺端粉碎或者干骺端骨缺損。該類骨折的治療方法較多，有非手術的石膏固定，有限切開復位加支架外固定，有傳統(tǒng)的切開復位加壓鋼板內固定及交鎖髓內針固定。隨著內固定材料的發(fā)展及微創(chuàng)理念的推廣，微創(chuàng)技術結合LCP治療各種骨折在基層醫(yī)院骨科逐漸普及。傳統(tǒng)切開復位鋼板內固定要求直視下解剖復位和堅強內固定，充分暴露骨折端，需要對鋼板進行塑形，螺絲釘把鋼板緊緊加壓固定在骨骼上，通過骨與鋼板的摩擦力維持穩(wěn)定。所以傳統(tǒng)切開復位鋼板內固定手術切口較大，對骨折處皮膚、皮下組織及骨折端血運破壞較大，因此局部皮膚壞死和骨折延遲愈合及不愈合的風險增加[2]。LCP主要依靠閉合復位，經皮下或者肌肉下插入鋼板，鋼板無需與骨接觸。像一個內支架，通過彈性固定促進骨自發(fā)愈合。其生物學效能優(yōu)于力學效能，使骨與軟組織的生物學環(huán)境獲得最佳保護，更能促進骨折愈合。

LCP綜合了有限接觸動力加壓鋼板（LC-DCP）、點狀接觸鋼板（PC-Fix）和微創(chuàng)內固定系統(tǒng)（LISS）的優(yōu)點，其獨特的設計系統(tǒng)可以被用作加壓接骨板使骨折斷端產生軸向加壓作用，同時也被用作鎖定的內固定支架，以及減小對骨膜的剝離而較少影響血供。隨著觀念的轉變，骨折的治療原則從力求解剖復位和追求堅強穩(wěn)定性的機械固定模式轉變?yōu)閺娬{間接復位，以恢復肢體的長度、無旋轉移位為主的生物學固定模式。為此，微創(chuàng)的概念和技術（MIPO）應運而生，成為創(chuàng)傷骨科不可或缺的重要原則和治療手段[3]。在治療過程中作者有幾點體會：（1）嚴格掌握LCP手術適應證。脛骨骨干或干骺端簡單的骨折，骨折未波及關節(jié)面，不需要解剖復位或者不要求一期植骨者；脛骨多段骨折及干骺端的粉碎性骨折、老年骨質疏松者為脛骨近端骨折LCP使用的主要適應證。對脛骨上端橫形、斜行、螺旋形等容易手法復位的骨折，多選擇應用MIPO技術。手術時盡量在遠離骨折的兩端作切口，長度大約3cm，手法復位成功后，從皮下或肌層下骨膜外插入選好的LCP。不為了追求解剖復位而在骨折處切開。（2）LCP的操作中遵循“長鋼板，少螺釘”原則。鋼板越長，彈性模量越大，越不容易斷裂。螺釘密度（實際使用的螺釘數與鋼板螺釘孔數的比）應小于0.4～0.5。借助螺帽的螺紋與鋼板螺孔螺紋的鎖定，鎖定螺釘只需要固定一側骨骼皮質即可達到穩(wěn)定效果。對于脛骨干粉碎性骨折或有大的不易復位的蝶形骨塊，應用MIPO技術，必要時要在骨折處輔以一小切口復位固定蝶形骨塊。術中最大限度減少剝離。用較長的接骨板跨越骨折部位，中間固定骨塊的螺絲釘數目不要太多。鋼板的工作長度也能夠依次減少其載荷，所以需要擰入較少的螺釘[4]。為追求術后X線片的美觀而廣泛剝離，復位固定每一個骨塊，再將鎖定鋼板作為普通鋼板用，鎖定鋼板就只起到了一個中和作用而失去了發(fā)明它的真正意義。（3）把握手術時機，等到小腿腫脹完全消退，皮膚出現皺紋后才手術。本組4例發(fā)生傷口愈合不良，2例是原有開放傷口未完全愈合，其他2例則是在傷后7d腫脹未完全消退即手術，因再損傷導致復位蝶形骨塊的手術切口張力較大，縫合困難，以致部分皮緣壞死，傷口愈合不良，經消腫后修整再縫合方愈合。（4）微創(chuàng)技術結合鎖定鋼板只是治療脛骨骨折方法之一，但鎖定鋼板價格較貴，不能在基層醫(yī)院濫用，尤其是經濟較落后的邊遠地區(qū)。只要操作得當，安置普通加壓鋼板可以為患者節(jié)約不少費用，也能達到很好的治療效果。（5）對于脛骨中上段橫行骨折，同樣微創(chuàng)的交鎖髓內釘仍然是價廉物美的選擇。

總之，微創(chuàng)技術結合LCP優(yōu)點為：切口小，對骨膜剝離少；半側骨皮質固定，鎖定功能穩(wěn)定性強；符合生物學固定原則；成角螺釘抗拔出能力較普通鋼板明顯增強，尤其適合骨質疏松患者。隨著LCP的廣泛應用，臨床中也出現了一些不良病例，常見的有鋼板或螺釘彎曲、斷裂，骨折不愈合，尤其是螺釘彎曲，在骨折愈合后取出時因不能同軸轉動導致取出困難。發(fā)生這些情況與醫(yī)生的操作、適應證的選擇有密切關系。任何骨折的治療都應個性化選擇治療方案，醫(yī)生的認知對此有極大的影響，但微創(chuàng)方式可以減少損傷，促進恢復。

[1] 王亦璁.骨與關節(jié)損傷[M].北京：科學出版社，2003：1060.

[2] 姜福龍，郭志強，徐麗麗.微創(chuàng)內固定技術與切開復位鋼板內固定治療脛骨遠端骨折療效比較[J].臨床骨科雜志，2013，16（1）：68-70.

[3] 張長青，曾炳芳.四肢骨折鎖定鋼板內固定手術技術[M].上海：上?？茖W技術出版社，2007：3-35.

[4] 楊劍.鎖定加壓鋼板治療脛骨骨折66例臨床觀察[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2012，8（9）：134-135.