老年功能性便秘患者肛管直腸壓力的性別差異與心理影響因素研究＊

匡榮光，王建文△，張健娜，閆明先

（山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院：1.保健科；2.消化內(nèi)科，濟南250014）

慢性功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C）是嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量的常見疾病之一[1]，但有關(guān)老年人的研究較少，更缺乏對便秘患者性別差異的研究[2]。肛門直腸功能和精神心理因素的異常在很多FC相關(guān)研究中均有所發(fā)現(xiàn)，可能都是FC癥狀產(chǎn)生的基礎(chǔ)[3]。FC患者的心理障礙主要表現(xiàn)為抑郁和焦慮，可能通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)與腸神經(jīng)系統(tǒng)之間相互作用等多途徑影響腸道運動、分泌、內(nèi)臟感受功能。心理障礙與難治性便秘可形成惡性循環(huán)。本研究采用肛門直腸測壓法和心理測試，探討老年FC患者肛門直腸功能和焦慮、抑郁情緒的性別差異，為其治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院收治老年FC患者47例，均符合RomeⅢ診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)臨床和實驗室檢查排除胃腸道器質(zhì)性疾病或腹部手術(shù)史，其中女27例，年齡（65.26±5.95）歲；男20例，年齡（66.30±8.84）歲。對照組為52例健康體檢者，女28例，年齡（64.18±6.89）歲；男24例，年齡（65.36±9.16）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有受試者在研究期間不使用任何影響胃腸動力的藥物，并簽署知情同意書。

1.2 方法 采用瑞典CTD-Synectics公司生產(chǎn)的Pc Ploygraf多功能消化道壓力監(jiān)測儀，檢查前囑受試者排空大便，檢查時受試者取左側(cè)屈膝臥位，測壓導(dǎo)管經(jīng)潤滑后經(jīng)肛門插入。當(dāng)測壓導(dǎo)管灌注測壓通道進(jìn)入肛門括約肌高壓區(qū)時，測壓儀可顯示高壓圖形，繼續(xù)插入導(dǎo)管，直到8個測壓通道均進(jìn)入高壓區(qū)。肛管直腸壓力：直腸靜息壓（RRP），肛管靜息壓（ARP），最大縮榨壓（MSP），模擬排便時直腸收縮壓、肛管剩余壓，計算模擬排便時直腸肛管壓差。最小松弛容積（MRV）：測壓導(dǎo)管置入肛門4cm處，向其頂端氣囊按每次5mL梯度注氣，引起直腸肛管抑制反射（RAIR）的最小注氣容積。RAIR指向直腸內(nèi)注氣過程中肛門括約肌會反射性抑制，測壓表現(xiàn)為當(dāng)直腸內(nèi)氣囊達(dá)到一定容積時，肛門內(nèi)括約肌壓力下降大于5mm Hg。直腸容量感覺閾值：導(dǎo)管置入肛門6cm處，按每秒1～2mL、每次5mL梯度，每隔30s向氣囊內(nèi)注氣，記錄初始感覺閾值（FSV）、排便感覺閾值（DSV）和最大耐受量（MTV）。

表1 受試者肛管直腸測壓指標(biāo)及心理狀態(tài)比較（±s）

表1 受試者肛管直腸測壓指標(biāo)及心理狀態(tài)比較（±s）

FC 組檢測指標(biāo)女性（n＝27）男性（n＝20）對照組女性（n＝28）男性（n＝24）11.17 ARP（mm Hg）44.30±26.54 47.85±20.50 39.14±9.49 45.67±19.72 MSP（mm Hg）115.63±40.41 163.20±77.88 136.29±21.26 175.33±69.05直腸收縮壓（mm Hg）41.89±29.75 68.40±35.36 50.00±24.96 72.67±14.99肛管剩余壓（mm Hg）64.78±40.82 61.25±30.19 35.71±23.96 43.50±17.77直腸肛管壓差（mm Hg）-22.89±28.59 7.15±37.47 14.29±6.03 29.17±14.65 MRV（mL）15.19±8.02 18.50±12.26 12.14±4.18 13.33±4.82 FSV（mL）70.00±27.18 65.00±42.74 45.71±5.04 35.00±11.42 DSV（mL）120.37±36.43 106.25±48.04 86.43±4.88 80.00±16.15 MTV（mL）186.48±59.26 172.00±74.89 150.36±32.23 130.83±37.17 SAS評分 45.00±6.94 39.63±5.34 39.55±7.23 36.25±4.75 SDS評分 49.59±4.25 48.19±4.40 43.93±6.47 43.44±5.0 RRP（mm Hg）31.56±15.86 38.90±15.15 29.29±10.12 38.67±1

1.3 焦慮、抑郁情緒測評 采用Zung焦慮自評量表（SAS）和Zung抑郁自評量表（SDS），對所有受試者近1周來的焦慮和抑郁狀況進(jìn)行測評。先由患者自評，然后將原始分轉(zhuǎn)換成標(biāo)準(zhǔn)分。SAS和SDS量表均含有20個條目，采用4級癥狀評分，20個條目得分總和為總分（X），乘以1.25后取其積的整數(shù)部分即得標(biāo)準(zhǔn)總分（Y）。SAS和SDS的標(biāo)準(zhǔn)分越高，焦慮、抑郁傾向越明顯。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件處理。全部數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用兩均數(shù)比較的t檢驗，肛門直腸測壓各指標(biāo)結(jié)果與焦慮、抑郁評分間的關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肛門直腸測壓比較 與對照組女性相比，F(xiàn)C組女性的MSP降低（t＝-2.36，P＜0.05），模擬排便時肛管剩余壓力升高（t＝3.21，P＜0.01），直腸肛管壓差顯著降低（t＝-6.62，P＜0.01），F(xiàn)SV、DSV、MTV均升高（t＝4.57、4.80、2.82，P＜0.01）；RRP、ARP、MRV、直腸收縮壓差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與對照組男性相比，F(xiàn)C組男性的肛管剩余壓升高（t＝2.32，P＜0.05），直腸肛管壓差降低（t＝-2.65，P＜0.05），F(xiàn)SV、DSV、MTV也均升高（t＝3.05、2.34、2.24，P＜0.05）；RRP、ARP、MSP、MRV、直腸收縮壓差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。女性FC患者的MSP低于男性（t＝2.49，P＜0.05），模擬排便時女性患者的直腸收縮壓和直腸肛管壓差低于男性（t＝2.79、3.12，P＜0.01），肛管剩余壓和直腸感覺閾值高于男性，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對照組中女性的RRP、直腸收縮壓、直腸肛管壓差低于男性（t＝3.18、3.89、4.65，P＜0.01），F(xiàn)SV高于男性（t＝-4.26，P＜0.01），DSV、MTV比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 焦慮、抑郁情緒比較 FC組男女性的SAS和SDS評分均顯著高于對照組（t＝2.22、3.31；2.85、3.85，P＜0.05）。FC組女性患者的SAS評分高于男性（t＝-2.89，P＜0.01），SDS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對照組中男女性的SAS和SDS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 焦慮、抑郁情緒與肛門直腸測壓指標(biāo)的相關(guān)性 SAS評分與MSP、直腸收縮壓、直腸肛管壓差呈負(fù)相關(guān)（r＝-0.27、-0.36、-0.47，P＜0.01），與FSV呈正相關(guān)（r＝0.25，P＜0.05）；SDS評分與直腸肛管壓差呈負(fù)相關(guān)（r＝-0.30，P＜0.01），與FSV、DSV、MTV呈正相關(guān)（r＝0.43、0.42、0.26，P＜0.01）。

3 討論

由于人口老齡化，加之飲食結(jié)構(gòu)改變和精神心理因素等影響，慢性便秘的患病率逐年增加，并隨著年齡增長而增加，女性患病率明顯高于男性[5]。肛門直腸測壓能有效檢測肛門直腸運動和感覺功能，是研究直腸肛管生理和指導(dǎo)肛腸疾病診治的重要手段[6]。本研究顯示老年男性和女性FC患者模擬排便時肛管壓力下降程度均顯著低于對照組，直腸感覺閾值均顯著增高，提示直腸肛管運動不協(xié)調(diào)及直腸感覺異常是老年FC的重要發(fā)病機制之一。

本研究顯示健康老年女性的RRP、直腸收縮壓、直腸肛管壓差低于男性，老年女性患者的直腸收縮壓和直腸肛管壓差也低于男性。RRP是安靜狀態(tài)下直腸內(nèi)壓力、腹內(nèi)壓、直腸壁收縮及腸壁的彈性等綜合結(jié)果。排便時直腸收縮，反射性引起肛門內(nèi)、外括約肌舒張，通過一系列協(xié)調(diào)性動作完成排便過程，上述肌肉運動不協(xié)調(diào)可引起排便障礙，出口梗阻型便秘更易出現(xiàn)排便壓降低。研究提示直腸動力顯著減低是老年女性FC多發(fā)的一個因素，女性患者更易發(fā)生出口梗阻型便秘，這可能與女性的生理解剖特點及妊娠、分娩等有關(guān)[7]。同時研究發(fā)現(xiàn)老年女性FC患者的MSP低于健康女性及男性患者，MSP主要代表肛門外括約肌、恥骨直腸肌及盆底肌的收縮功能，是維持肛門自制的重要因素之一，老年女性患者由于括約肌損傷，肛門直腸抑便機制也可受到影響，如治療不當(dāng)則易導(dǎo)致溢出性便失禁[8]。

FC發(fā)病機制不僅與腸道動力、感覺異常有關(guān)，還受精神心理因素的影響，多數(shù)研究證實FC患者中焦慮、抑郁、強迫等心理障礙明顯增多[3，5]。本研究也發(fā)現(xiàn)，老年女性、男性FC患者的SAS、SDS評分均明顯高于對照組，女性患者的SAS評分高于男性，提示FC患者伴有明顯焦慮、抑郁型心理障礙傾向，而老年女性患者較男性患者有更明顯的焦慮型心理障礙傾向。進(jìn)一步對焦慮、抑郁情緒和肛門直腸功能的相關(guān)性探討發(fā)現(xiàn)，SAS、SDS評分與直腸肛管壓差呈負(fù)相關(guān)，與FSV呈正相關(guān)，結(jié)果提示焦慮、抑郁可增加排便時直腸肛管運動的不協(xié)調(diào)性，提高直腸感覺閾值，焦慮、抑郁情緒是便秘發(fā)生的原因之一。本研究還發(fā)現(xiàn)SAS評分與MSP、直腸收縮壓呈負(fù)相關(guān)，SDS評分與DSV、MTV呈正相關(guān)，提示焦慮情緒與肛門直腸動力異常關(guān)系更密切，而抑郁情緒與直腸感覺受損的關(guān)系更密切。研究顯示老年FC患者焦慮、抑郁狀態(tài)越嚴(yán)重，其肛門直腸動力學(xué)和感覺功能障礙越嚴(yán)重，老年女性患者存在更嚴(yán)重的焦慮情緒及肛門直腸動力異常。焦慮、抑郁情緒會影響肛門直腸功能。消化道運動受神經(jīng)、免疫和內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響，自主神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和情感中樞在大腦皮層下整合于同一解剖部位。一方面，精神心理應(yīng)激通過自主神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺軸影響胃腸道功能；另一方面，胃腸道的神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)信號通過迷走和脊髓的傳入神經(jīng)到大腦，影響中樞對內(nèi)臟刺激的感知[9]。功能性腸病患者的內(nèi)臟感覺異常，既可發(fā)生在外周神經(jīng)系統(tǒng)，也可存在于脊髓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)[10]。通過功能性磁共振成像技術(shù)，發(fā)現(xiàn)功能性腸病患者對內(nèi)臟刺激傳入信號的中樞處理存在異常，至少部分由焦慮和抑郁癥狀中介[11-12]。因此，胃腸功能障礙和心理障礙可在中樞相互影響，形成惡性循環(huán)。

臨床工作中宜采用“生物-社會-心理”整體醫(yī)學(xué)模式評估與治療老年FC患者，對于難治病例，應(yīng)當(dāng)考慮采取個體化的綜合心理干預(yù)方案，以期更加有效地改善患者的疾病狀態(tài)[13]。對焦慮、抑郁情緒影響肛門直腸功能的機制及干預(yù)后肛門直腸功能的變化趨勢，需結(jié)合神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)檢查及進(jìn)一步大樣本調(diào)查分析。

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