ICU內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的調(diào)查及危險(xiǎn)因素分析

李　駿，喻　莉,楊軍輝，龍　鼎，張遠(yuǎn)超，卜曉芬

(湖北省武漢市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科　430014)

論著·臨床研究

ICU內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的調(diào)查及危險(xiǎn)因素分析

李駿，喻莉△,楊軍輝，龍鼎，張遠(yuǎn)超，卜曉芬

(湖北省武漢市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科430014)

目的了解ICU內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)的發(fā)生率、病原菌的種類、分布情況，分析疾病危險(xiǎn)因素對(duì)CRBSI預(yù)后的影響，為早期判斷及干預(yù)創(chuàng)造時(shí)機(jī)。方法回顧性分析2012年1月至2013年6月ICU內(nèi)CRBSI病例的臨床及微生物學(xué)資料。結(jié)果本次調(diào)查患者共987例，發(fā)生CRBSI者共67例(6.8%)，住院期間共死亡24例(35.8%)。67例CRBSI患者共檢出81株病原菌，其中革蘭陽性菌42株(51.9%)，革蘭陰性菌36株(44.4%)，真菌3株(3.7%)。革蘭陽性菌中以表皮葡萄球菌為主，革蘭陰性菌中以鮑曼不動(dòng)桿菌為主。Logistic多元回歸分析顯示：年齡大于或等于65歲、APACHEⅡ評(píng)分、復(fù)數(shù)菌性CRBSI是ICU內(nèi)CRBSI患者住院期間死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論近年來ICU內(nèi)CRBSI患者病死率仍然較高，病原菌以表皮葡萄球菌及鮑曼不動(dòng)桿菌為主。老年、發(fā)病時(shí)病情程度、復(fù)數(shù)菌感染是ICU內(nèi)CRBSI患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染；細(xì)菌培養(yǎng)；預(yù)后因素；重癥醫(yī)學(xué)

隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter，CVC)被廣泛應(yīng)用于危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、快速擴(kuò)容、長(zhǎng)期輸液、血液凈化及全胃腸外靜脈營養(yǎng)等，隨之引起的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，包括機(jī)械損傷、血栓形成，尤其是導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(catheter-related bloodstream infection，CRBSI)等問題也日益突出，導(dǎo)致患者住院時(shí)間長(zhǎng)，病死率增加。

因此，針對(duì)目前CRBSI高發(fā)生率、病死率的現(xiàn)狀，本研究在本科中開展了CRBSI患者病原菌的分布情況調(diào)查，分析這類人群影響預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素，采取有效措施減少CRBSI的發(fā)生，指導(dǎo)臨床用藥，以提高治愈率，降低病死率及住院費(fèi)。

1　資料與方法

1.1一般資料2012年1月至2013年6月本科全部出院患者作為研究對(duì)象，逐一詳細(xì)查閱，調(diào)查其中的CRBSI病例。

1.1.1CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國感染病學(xué)會(huì)(IDSA)指南[1]，用半定量培養(yǎng)留取導(dǎo)管尖端5 cm，菌落數(shù)大于15 cfu或定量培養(yǎng)菌落數(shù)大于102cfu，除外其他部位感染所致，并符合以下條件之一者診斷為CRBSI：(1)導(dǎo)管尖端至少與1份外周血培養(yǎng)出同種病原菌；(2)分別從兩個(gè)不同導(dǎo)管腔留取血培養(yǎng)，其中一份至少為另一份菌落計(jì)數(shù)的3倍；(3)經(jīng)導(dǎo)管留取血培養(yǎng)的菌落計(jì)數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的3倍；(4)從導(dǎo)管留取血培養(yǎng)比外周靜脈血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結(jié)果的時(shí)間至少提前2 h。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)年齡小于18歲；(2)入ICU前已出現(xiàn)可疑CRBSI者；(3)收入ICU未滿48 h轉(zhuǎn)出、死亡或各種原因放棄治療者(包括短期外科術(shù)后麻醉復(fù)蘇者)，或者ICU內(nèi)CVC放置時(shí)間未滿48 h者；(4)多次收入ICU者；(5)臨床資料不全者。

1.2方法調(diào)查內(nèi)容包括：患者編號(hào)、姓名、病歷號(hào)、性別、年齡、入院診斷、基礎(chǔ)狀態(tài)、住院時(shí)間、出院時(shí)間、ICU住院天數(shù)及疾病的預(yù)后結(jié)局，入ICU后24 h內(nèi)急性生理和慢性健康評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)，發(fā)生CRBSI時(shí)是否血乳酸(lactate，Lac)>2 mmol/L，發(fā)生CRBSI過程中是否存在消化道出血、復(fù)數(shù)菌性CRBSI，是否長(zhǎng)期免疫抑制治療，病原菌種類、名稱、數(shù)量等。患者基礎(chǔ)狀態(tài)包括患者基礎(chǔ)疾病，肺部疾病包括慢性阻塞性肺病、間質(zhì)性肺病、支氣管哮喘等慢性疾?。谎h(huán)系統(tǒng)疾病包括高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、充血性心力衰竭、有癥狀的心肌病等；腫瘤性疾病包括血液系統(tǒng)惡性腫瘤、實(shí)體瘤等；腎臟疾病包括慢性腎小球疾病、慢性腎功能不全及終末期腎??；肝臟疾病包括慢性活動(dòng)性肝炎及肝硬化。復(fù)數(shù)菌性CRBSI包括48 h內(nèi)送檢血液樣本分離培養(yǎng)出大于或等于2種病原菌及住院期間反復(fù)復(fù)發(fā)的不同病原菌所致的CRBSI，且該病原菌來源為CVC。

1.3病原學(xué)鑒定采用美國Becton Dickinson公司生產(chǎn)的Bactec 9120血培養(yǎng)儀和德國Siemens公司生產(chǎn)的Microscan WalkAway 96SI全自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理收集的數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。成組設(shè)計(jì)資料構(gòu)成比的差異比較用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用二分類Logistic多元回歸分析(Forward LR法)，為避免遺漏某些重要因素，適當(dāng)放寬P值，故在單因素分析中P<0.1的變量納入多因素分析；以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1患者一般情況及發(fā)生率本次研究對(duì)象中心靜脈導(dǎo)管放置時(shí)間大于或等于48 h共987例，其中ICU內(nèi)發(fā)生CRBSI共67例，感染發(fā)生率為6.8%(67/987)。發(fā)生CRBSI的患者年齡21～96歲，平均(69.1±14.9)歲。其中男613例，發(fā)生CRBSI 47例，感染發(fā)生率為7.7%；女374例，發(fā)生CRBSI 20例，感染發(fā)生率為5.4%。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，男性與女性在CRBSI感染率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.975，P=0.16)。

2.2CRBSI病原菌分布本次調(diào)查的67例患者中56例為單一病原菌感染，8例為雙重感染，3例為三重感染。共分離出的81株病原菌，其檢出時(shí)間為3～112 d，平均16.4 d。病原菌中革蘭陽性(G+)菌42株，占51.9%；革蘭陰性(G-)菌36株，占44.4%；真菌3株，占3.7%。引起CRBSI的主要病原菌依次為凝固酶陰性葡萄球菌(28株，34.6%)、鮑曼不動(dòng)桿菌(11株，13.6%)、金黃色葡萄球菌(9株，11.1%)、肺炎克雷伯菌(8株，9.9%)、銅綠假單胞菌(7株，8.6%)、大腸埃希菌(6株，7.4%)。G+菌中以表皮葡萄球菌為主，G-細(xì)菌中以鮑曼不動(dòng)桿菌為主。見表1。

表181　株病原菌分類構(gòu)成比(%)

表2　患者基礎(chǔ)疾病及ICU內(nèi)死亡危險(xiǎn)因素的單因素Logistic分析

表3　CRBSI患者ICU內(nèi)死亡的多因素Logistic分析

2.3住院期間病死率及其危險(xiǎn)因素分析本次調(diào)查中CRBSI患者生存43例，死亡24例，病死率35.8%(24/67)。采用單因素條件Logistic回歸分析法對(duì)循環(huán)系統(tǒng)疾病、肺部疾病、糖尿病、腫瘤性疾病、腎臟疾病、肝臟疾病、性別、年齡、Lac>2 mmol/L、APACHEⅡ評(píng)分、ICU住院天數(shù)、消化道出血、復(fù)數(shù)菌性CRBSI、長(zhǎng)期免疫抑制治療14個(gè)相關(guān)因素進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，循環(huán)系統(tǒng)疾病、性別、年齡、Lac>2 mmol/L、APACHEⅡ評(píng)分、消化道出血、復(fù)數(shù)菌性CRBSI、長(zhǎng)期免疫抑制治療8個(gè)因素成為可能的危險(xiǎn)因素，見表2。將單因素分析中的P<0.1的變量引入多因素條件Logistic回歸模型，發(fā)現(xiàn)年齡大于或等于65歲(OR=5.790，95%CI:1.196～5.020，P=0.029)、APACHEⅡ評(píng)分(OR=1.150，95%CI:1.048～1.263，P=0.003)、復(fù)數(shù)菌性CRBSI(OR=417.756，95%CI:1.870～12.638，P=0.012)進(jìn)入回歸模型，這3個(gè)因素是患者住院期間死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

3　討論

中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)目前已成為ICU中必不可少的診療手段，廣泛應(yīng)用于輸液、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、靜脈營養(yǎng)支持等方面。然而作為一種有創(chuàng)診療手段，隨之而來的CRBSI發(fā)生率大大增加，成為目前具有潛在致命威脅的最常見的醫(yī)院感染之一。據(jù)報(bào)道，CRBSI的發(fā)生率為7%～10%[2-3]，而ICU內(nèi)CRBSI的病死率為20%～60%[4]，本調(diào)查結(jié)果與之相近。因此，了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)中重癥患者血和導(dǎo)管尖端培養(yǎng)分離的病原菌分布，才能及時(shí)予以針對(duì)性控制，指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療，降低病死率。

據(jù)美國疾病控制與預(yù)防中心統(tǒng)計(jì)，ICU中的醫(yī)院獲得性感染約20%為血流感染，其中近87%與CVC有關(guān)[4]。美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)部分醫(yī)院的ICU進(jìn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)CRBSI發(fā)生率為0.2%～2.1%[5]，美國ICU的CRBSI平均發(fā)生率為2.9～11.3例次/1 000導(dǎo)管日，平均5.3例次/1 000導(dǎo)管日，每年大約發(fā)生8萬例次感染[6]。

目前研究報(bào)道的引起CRBSI的最常見病原菌為G+菌[1]，具體為凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、白色念珠菌等。本研究中所有CRBSI均有導(dǎo)管尖端或節(jié)段的半定量培養(yǎng)證明，均為確診病例，結(jié)果與之相符。本科近18個(gè)月來CRBSI病原菌中G+菌最多，G-菌次之，真菌最少。G+菌中以葡萄球菌為主，其中又以凝固酶陰性葡萄球菌中的表皮葡萄球菌為主，表皮葡萄球菌檢出率最高主要是由于皮膚表面廣泛定植所致，約占CRBSI的21.0%。本調(diào)查中病原菌分布與國內(nèi)報(bào)道的結(jié)果相近[7]，但有所不同的是，本調(diào)查中排第2位的病原菌為鮑曼不動(dòng)桿菌，究其原因可能與患者的基礎(chǔ)狀況、抗菌藥物壓力不同等導(dǎo)致病原菌的分布差異有關(guān)。

近年來，凝固酶陰性葡萄球菌在CRBSI中的角色日益凸顯，可能原因有：該類細(xì)菌極易在皮膚或物體表面定植、侵襲性操作(如氣管插管、中心靜脈置管、導(dǎo)尿等)的應(yīng)用增多、重癥患者的免疫功能低下等，但該類細(xì)菌也是血培養(yǎng)中最常見的污染菌，應(yīng)密切關(guān)注其引起的感染。這對(duì)抗菌藥物初始治療的決策及最終療效有著極為重要的意義。隨著廣譜抗菌藥物應(yīng)用日趨廣泛，真菌在CRBSI中的比例也呈逐年升高的趨勢(shì)。由于本研究的真菌株數(shù)較少故在此不做詳細(xì)討論。

CRBSI的發(fā)生不僅與血管內(nèi)植入物的類型有關(guān)，還與醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗(yàn)及教育、導(dǎo)管留置時(shí)間及患者的臨床狀態(tài)有關(guān)。全胃腸外營養(yǎng)、多腔導(dǎo)管和置管部位可能也是CRBSI獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[8]。其他危險(xiǎn)因素還有住院時(shí)間延長(zhǎng)、微生物與導(dǎo)管相互作用、導(dǎo)管接頭嚴(yán)重微生物定植及中性粒細(xì)胞減少等。導(dǎo)管材料可影響微生物的附著和血栓的形成。國內(nèi)還有研究發(fā)現(xiàn)CRBSI發(fā)生前抗菌藥物應(yīng)用種類大于或等于3(OR=6.335)和中心靜脈置管次數(shù)大于1(OR=5.981)是CRBSI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)[9]。

國內(nèi)外的文獻(xiàn)中關(guān)于CRBSI的危險(xiǎn)因素眾多。但是由于作者的關(guān)注點(diǎn)、病例數(shù)量、入選患者情況等不盡相同，結(jié)果各異。本研究試圖從ICU患者的特點(diǎn)出發(fā)，明確CRBSI患者死亡的危險(xiǎn)因素。按照不同預(yù)后對(duì)CRBSI患者進(jìn)行分組，直接調(diào)查導(dǎo)致高危死亡的危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病時(shí)的多項(xiàng)指標(biāo)可能會(huì)影響患者的預(yù)后，其中病情嚴(yán)重程度(APACHEⅡ評(píng)分)的惡化即提示預(yù)后不良。一項(xiàng)法國多中心研究報(bào)道醫(yī)院獲得性血流感染的發(fā)生率為5.0%(95%CI:4.1%～6.0%)，入院時(shí)簡(jiǎn)化生理評(píng)分(SAPSⅡ)和年齡是院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。還有報(bào)道外科ICU內(nèi)血流感染的發(fā)生率約為4.9%，28 d病死率為36.0%，且APACHEⅡ評(píng)分也是預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。本次研究結(jié)果與上述報(bào)道相近，提示疾病嚴(yán)重程度的客觀評(píng)分不僅可以在患者進(jìn)入ICU時(shí)，同樣在醫(yī)院感染發(fā)生時(shí)也可作為風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)判斷預(yù)后。

值得注意的是，本研究還發(fā)現(xiàn)，除了APACHEⅡ評(píng)分所包含的指標(biāo)外，預(yù)后也與老年、復(fù)數(shù)菌感染呈顯著相關(guān)性。Blot等[12]指出血流感染的病死率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，F(xiàn)uchs等[13]也報(bào)道了老年是ICU患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究也與國外報(bào)道相似，顯示老年(尤其年齡大于或等于65歲的人群)是CRBSI患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。復(fù)數(shù)菌感染同樣增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，這在國外的研究已有報(bào)道[14]。

本次調(diào)查研究也存在不足。首先，它是回顧性、單中心調(diào)查研究，可能會(huì)造成研究結(jié)論的局限性。不過APACHEⅡ評(píng)分為把握總體病情提供了客觀參照，部分補(bǔ)償了某些重要因素，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等。其次，參照本次研究，在單因素分析中循環(huán)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病、性別及消化道出血在兩組間也存在顯著差異，之所以未能通過多元Logistic回歸可能與病例樣本量過小有關(guān)。由于樣本量有限，該研究中并未設(shè)定基于不同入院診斷的亞組分析，有可能造成多因素交互作用分析的偏倚。最后，入住該ICU的老年患者所占比例較高，并不能反映其他地區(qū)或整體的情況，可能部分解釋了本院的CRBSI病死率偏高的原因。

綜上所述，G+菌應(yīng)作為預(yù)防和控制的主要目標(biāo)。導(dǎo)管尖端和血培養(yǎng)已成為診斷CRBSI必不可少的手段，亦可及時(shí)反映治療效果。ICU內(nèi)CRBSI的病死率仍然較高，老年、發(fā)病時(shí)病情程度、復(fù)數(shù)菌感染是患者不良預(yù)后的高危因素，臨床上應(yīng)積極篩查，為早期判斷及干預(yù)創(chuàng)造時(shí)機(jī)。CRBSI的預(yù)防應(yīng)當(dāng)首先考慮醫(yī)護(hù)人員的教育與培訓(xùn)，標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范性的操作，嚴(yán)格管理與預(yù)防措施體系的建立對(duì)降低CRBSI發(fā)生率至關(guān)重要。

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Species distribution of pathogens and prognostic factors of catheter-related bloodstream infections in Intensive Care Unit

LiJun,YuLi△,YangJunhui,LongDing,ZhangYuanchao,BuXiaofen

(IntensiveCareUnit,WuhanCentralHospital,Wuhan,Hubei430014,China)

ObjectiveTo investigate the incidence and the species distribution of catheter-related bloodstream infection(CRBSI) in the intensive care unit(ICU) at our hospital,and analyze the risk factors for CRBSI.MethodsThe hospitalized patients microbiologically diagnosed as CRBSl were included in this study from January 2012 to June 2013.Data were collected retrospectively and analyzed by software SPSS 19.0.ResultsThere were 67 patients were diagnosed as nosocomial CRBSI of 987 cases,in which 24 cases (35.8%)died in the hospital.Eighty one strains were detected from 67 cases of CRBSI,including 42 Gram-positive(G+) bacteria(51.9%),36 Gram-negative(G-)bacteria (44.4%),and 3 fungi(3.7%).Staphylococcus epidermidis was predominant pathogenic G+bacteria,and Acinetobacter baumannii was predominant G-bacteria.With multiple logistic regressions,age≥65,high APACHEⅡ score and polymicrobial CRBSI were independent predictors of worse outcome.ConclusionWithin the latest 18 months,the prevalence of pathogens infection are Staphylococcus epidermidis and Acinetobacter baumannii in CRBSI in ICU.Advanced age,disease severity and polymicrobial CRBSI should be regarded as significant independent risk factor of the CRBSI patients in ICU for mortality.

catheter-related bloodstream infection;bacterial culture;prognostic factors;critical care

李駿(1982-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染及其治療研究工作?！?/p>

,E-mail：yuli640006@sina.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.04.022

R378.1

A

1671-8348(2015)04-0495-03

2014-09-10

2014-10-19)