Gelle試驗(yàn)假陰性原因初步分析*

張愛(ài)萍唐琦朱曉暉商瑩瑩楊華　高志強(qiáng)

1中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻咽喉科(北京　100730) ; 2協(xié)和醫(yī)院轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心

Gelle試驗(yàn)假陰性原因初步分析*

張愛(ài)萍1，2唐琦1，2朱曉暉1，2商瑩瑩1，2楊華1，2高志強(qiáng)1，2

1中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻咽喉科(北京100730) ; 2協(xié)和醫(yī)院轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心

【摘要】目的分析Gelle(蓋萊)試驗(yàn)假陰性的原因。方法2013年8月～2014年7月間因耳聾或耳鳴就診的60例(120耳)患者行純音聽(tīng)閾(PTA)、聲導(dǎo)抗、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)測(cè)試和Gelle試驗(yàn)，根據(jù)Gelle試驗(yàn)為陰性、但純音測(cè)聽(tīng)顯示為感音神經(jīng)性聾或聽(tīng)閾正常則初步判定為Gelle試驗(yàn)“假陰性”;分析Gelle試驗(yàn)陰性耳中假陰性耳數(shù)及可能原因。結(jié)果60例(120耳)純音測(cè)聽(tīng)顯示: 7耳為傳導(dǎo)性聾，23耳為混合性聾，52耳為感音神經(jīng)性聾，38耳純音聽(tīng)閾正常，這4類純音測(cè)聽(tīng)結(jié)果相對(duì)應(yīng)的Gelle試驗(yàn)陰性耳分別為5、11、16、3耳，其中19耳判定為“假陰性”(3耳純音聽(tīng)閾正常，16耳為感音神經(jīng)性聾)。110耳同時(shí)進(jìn)行了聲導(dǎo)抗測(cè)試，鼓室圖為A、B及C型者分別為102、2、6耳，這三類鼓室導(dǎo)抗圖者Gelle試驗(yàn)陰性者分別為22、2、4耳(其中假陰性分別為A型12耳，As 型2耳，Ad型1耳，C型2耳) ; 113耳同時(shí)進(jìn)行了DPOAE測(cè)試，56耳可引出，57耳未引出，Gelle試驗(yàn)陰性者DPOAE引出和未引出分別為12、17耳(其中假陰性分別為DPOAE引出10耳、未引出8耳)。結(jié)論各種類型的聽(tīng)力損失患者中均存在Gelle試驗(yàn)陰性者，但部分受試者可能為Gelle試驗(yàn)假陰性。在診斷聽(tīng)骨鏈異常時(shí)，Gelle試驗(yàn)檢查只能作為輔助檢查手段，須結(jié)合病史、純音測(cè)聽(tīng)、聲導(dǎo)抗、DPOAE等檢查綜合判斷。

【關(guān)鍵詞】Gelle試驗(yàn);假陰性

*十二五國(guó)家科技支撐計(jì)劃資助項(xiàng)目課題(2012BAI12B00/2012BAI12B01)資助

Gelle(蓋萊)試驗(yàn)［1］是1881年由Gelle首先提出并以其名字命名的一種聽(tīng)力學(xué)檢查手段。鼓膜完整者可采用Gelle試驗(yàn)檢查其聽(tīng)骨鏈活動(dòng)度。Gelle試驗(yàn)是應(yīng)用音叉或純音測(cè)聽(tīng)使用的骨導(dǎo)耳機(jī)置于患耳乳突部，以一定頻率和強(qiáng)度的持續(xù)聲音作為探測(cè)音，將鼓氣耳鏡置于外耳道內(nèi)，封閉外耳道并用橡皮球改變外耳道內(nèi)壓力，觀察患者感受到的響度有無(wú)增強(qiáng)、減弱變化。若受試者隨著外耳道壓力變化可以感受到聲音響度的變化，則為Gelle試驗(yàn)陽(yáng)性，若無(wú)變化則為陰性，如不能確定則為不確定(±)［1］。

Gelle試驗(yàn)在臨床上應(yīng)用比較廣泛，如判斷耳硬化癥、聽(tīng)骨鏈畸形、斷裂或鼓室硬化時(shí)較為常用。鼓膜完整伴傳導(dǎo)性或混合性聽(tīng)力下降、同時(shí)Gelle試驗(yàn)陰性者，表明可能存在多種聽(tīng)骨鏈病變［2］，提示Gelle試驗(yàn)對(duì)于這部分病例具有較高的判斷價(jià)值和較高的準(zhǔn)確性。

但有部分患者純音聽(tīng)閾正常或?yàn)檩p、中度感音神經(jīng)性聾，其Gelle試驗(yàn)結(jié)果也為陰性，而理論上這類患者聽(tīng)骨鏈活動(dòng)大多應(yīng)正常，Gelle試驗(yàn)應(yīng)為陽(yáng)性，故將這種陰性結(jié)果初步定義為Gelle試驗(yàn)“假陰性”。目前關(guān)于Gelle試驗(yàn)“假陰性”的相關(guān)研究報(bào)道很少，本研究擬通過(guò)分析Gelle試驗(yàn)“假陰性”者相關(guān)聽(tīng)力學(xué)表現(xiàn)，探討Gelle試驗(yàn)“假陰性”出現(xiàn)的原因及Gelle試驗(yàn)對(duì)于診斷聽(tīng)骨鏈異常的準(zhǔn)確性及臨床價(jià)值。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象以2013年8月～2014年7月因聽(tīng)力損失或耳鳴就診于北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻咽喉科的60例(120耳)患者為研究對(duì)象。其中，男29例(48.33%)，女31例(51.67%) ;年齡5～76歲，中位年齡44.5歲?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn):①無(wú)中耳炎病史;②鼓膜完整，標(biāo)志正常;③影像學(xué)檢查排除中耳乳突炎性或占位性病變;④可清晰分辨并表達(dá)聽(tīng)覺(jué)變化情況。排除標(biāo)準(zhǔn):聽(tīng)力損失過(guò)重，純音測(cè)聽(tīng)示500 Hz骨導(dǎo)聽(tīng)閾超過(guò)最大輸出(60 dB HL)。

1.2聽(tīng)力測(cè)試方法60例(120耳)均進(jìn)行了Gelle(蓋萊)試驗(yàn)和純音聽(tīng)閾(PTA)測(cè)聽(tīng)，110耳同時(shí)進(jìn)行了聲導(dǎo)抗檢查，113耳同時(shí)進(jìn)行了畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)檢查。聽(tīng)力測(cè)試均在標(biāo)準(zhǔn)隔聲室內(nèi)進(jìn)行，本底噪聲小于30 dB A，使用Conera純音聽(tīng)力計(jì)(Madsen，GN，丹麥)，測(cè)試受試者雙耳0.25～8 kHz各頻率純音氣骨導(dǎo)聽(tīng)閾，測(cè)試方法符合GB/T 16403-1996。

聲導(dǎo)抗測(cè)試使用OTOFLEX100聲導(dǎo)抗儀(Madsen，GN，丹麥)，測(cè)試并記錄受試者雙耳鼓室導(dǎo)抗圖。

Gelle試驗(yàn)測(cè)試方法:將純音測(cè)聽(tīng)用的骨導(dǎo)耳機(jī)置于患耳乳突部，以500 Hz的頻率、骨導(dǎo)聽(tīng)閾上30 dB的強(qiáng)度持續(xù)給聲作為探測(cè)音，將鼓氣耳鏡置于外耳道內(nèi)，封閉之，并用橡皮球改變外耳道內(nèi)壓力，詢問(wèn)患者感受到的響度有無(wú)增強(qiáng)、減弱變化，若患者感受到聲音存在響度變化，則為陽(yáng)性;若無(wú)變化則為陰性;如不能確定則為不確定(±)。對(duì)于Gelle試驗(yàn)為陰性，但純音測(cè)聽(tīng)顯示為感音神經(jīng)性聾或聽(tīng)閾正常耳則判定為“假陰性”。

DPOAE測(cè)試方法:受測(cè)試者取坐位，保持清醒和安靜狀態(tài)。測(cè)試儀器用Eclipse耳動(dòng)態(tài)分析儀系統(tǒng)(丹麥Interocoustics公司)，將大小合適的探頭塞入外耳道，使外耳道密封，當(dāng)刺激信號(hào)平穩(wěn)后進(jìn)行測(cè)試，重復(fù)兩次。每個(gè)受試者均接受兩個(gè)初始音強(qiáng)度分別為L(zhǎng)1=65 dB SPL、L2=55 dB SPL的純音信號(hào)刺激，初始音的頻率比為f1/f2=1.22，f1、f2的幾何均數(shù)的范圍位于0.5～8 kHz;分別選擇0.75、1.0、1.5、2.0、3.0、4.0、6.0、8.0 kHz各點(diǎn)進(jìn)行測(cè)試，測(cè)試不同刺激強(qiáng)度時(shí)DPOAE的幅值，若某一頻率DPOAE反應(yīng)強(qiáng)度高于本底噪聲6 dB以上，則判定該頻率為DPOAE引出;若0.75～8 kHz的8個(gè)頻率中有4個(gè)或更多頻率引出DPOAE，則判定DPOAE反應(yīng)引出，否則為未引出。

2　結(jié)果

2.160例(120耳) Gelle試驗(yàn)、純音測(cè)聽(tīng)、聲導(dǎo)抗測(cè)試及DPOAE結(jié)果60例(120耳)純音測(cè)聽(tīng)及Gelle試驗(yàn)檢查結(jié)果見(jiàn)表1，110耳聲導(dǎo)抗圖檢查與Gelle試驗(yàn)檢查結(jié)果見(jiàn)表2，113耳DPOAE檢查與Gelle試驗(yàn)檢查的結(jié)果見(jiàn)表3。

表1　純音測(cè)聽(tīng)正常與異常耳的Gelle試驗(yàn)結(jié)果(耳)

表2　不同類型鼓室導(dǎo)抗圖耳的Gelle試驗(yàn)結(jié)果(耳)

表3　DPOAE引出及未引出耳的Gelle試驗(yàn)結(jié)果(耳)

2.2Gelle試驗(yàn)陰性耳聽(tīng)力測(cè)試結(jié)果由表1可見(jiàn)，有35耳Gelle試驗(yàn)為陰性，其中純音聽(tīng)閾為正常的3耳和感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失的16耳，共19耳判定為Gelle試驗(yàn)“假陰性”。這19耳中，17耳進(jìn)行了鼓室導(dǎo)抗圖檢查，其中A型12耳，As型2耳，Ad型1耳，C型2耳(表2) ; 18耳同時(shí)進(jìn)行了DPOAE檢查，其中10耳引出，8耳未引出(表3)。

2.3部分Gelle試驗(yàn)陰性耳經(jīng)手術(shù)證實(shí)為聽(tīng)骨鏈病變本組對(duì)象中有16耳傳導(dǎo)性聾或混合性聾患者Gelle試驗(yàn)陰性，其中有7耳經(jīng)手術(shù)證實(shí)為聽(tīng)骨鏈病變，分別為耳硬化癥4耳、鼓室硬化癥1耳(否認(rèn)中耳炎病史、鼓膜完整)、錘砧骨發(fā)育畸形1耳、鐙骨發(fā)育畸形1耳，其余患者因無(wú)手術(shù)意愿，聽(tīng)骨鏈狀況不明確。

3　討論

傳導(dǎo)性聾或混合性聾患者聽(tīng)骨鏈可有不同程度病變，出現(xiàn)Gelle試驗(yàn)陰性比較容易理解和解釋，如:耳硬化癥或聽(tīng)骨鏈固定或不連續(xù)時(shí)，Gelle試驗(yàn)可為陰性［3，4］，本組受試者中有4例(7耳)傳導(dǎo)性聾或混合性聾Gelle試驗(yàn)陰性耳經(jīng)手術(shù)證實(shí)為聽(tīng)骨鏈異常。但本研究中有19耳純音測(cè)聽(tīng)結(jié)果正?；蚋幸羯窠?jīng)性聾也出現(xiàn)了Gelle試驗(yàn)陰性，由于這部分患耳中耳沒(méi)有明顯的傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失，理論上應(yīng)該不存在聽(tīng)骨鏈異常，因此推測(cè)其Gelle試驗(yàn)為“假陰性”。

本組對(duì)象中鼓室導(dǎo)抗圖為A(A型、As型、Ad 型)、B和C型耳中均出現(xiàn)了Gelle試驗(yàn)陰性耳。鼓室導(dǎo)抗圖為B、C型提示中耳存在積液或負(fù)壓，聽(tīng)骨鏈活動(dòng)可能受限，這類耳Gelle試驗(yàn)可能為陰性。但本組鼓室導(dǎo)抗圖為C型患者中有1例Gelle試驗(yàn)陽(yáng)性，該病例為76歲女性，有5年耳鳴史，Gelle試驗(yàn)陽(yáng)性的具體原因尚不清楚。Gelle試驗(yàn)“假陰性”的19耳中，17耳進(jìn)行了聲導(dǎo)抗檢查，其中，鼓室導(dǎo)抗圖為A型12耳，As型或Ad型3耳，C型2耳。As型提示與鐙骨固定有關(guān)，Ad型提示可能是鼓膜松弛、聽(tīng)骨鏈中斷、鼓膜穿孔后再愈合，而A型鼓室導(dǎo)抗圖提示中耳功能正常，進(jìn)一步說(shuō)明這12耳為Gelle試驗(yàn)“假陰性”，但出現(xiàn)Gelle試驗(yàn)“假陰性”的原因和機(jī)制尚有待進(jìn)一步研究。

DPOAE是指給一定強(qiáng)度比率關(guān)系的純音、刺激耳蝸產(chǎn)生的、聲音逆向地由內(nèi)耳傳遞至外耳、并可以在外耳道得到測(cè)量和記錄的出現(xiàn)頻率與刺激頻率有關(guān)的音頻能量［5，6］。在外耳道內(nèi)記錄到DPOAE信號(hào)有賴于中耳的正常傳導(dǎo)功能，DPOAE能夠引出，表明其中耳結(jié)構(gòu)和功能應(yīng)該是正常的。本組完成了DPOAE檢測(cè)的113耳中，DPOAE引出和未引出者中均出現(xiàn)了Gelle試驗(yàn)陰性耳，在引出DPOAE的受試耳中，有12耳Gelle試驗(yàn)為陰性，提示這部分患者Gelle試驗(yàn)為“假陰性”;而根據(jù)PTA判定為Gelle試驗(yàn)“假陰性”的19耳中，10耳DPOAE可引出，進(jìn)一步證實(shí)這10耳為Gelle試驗(yàn)假陰性。

本組受試者入組前均經(jīng)影像學(xué)檢查排除了中耳乳突炎癥或占位病變，考慮出現(xiàn)Gelle試驗(yàn)假陰性的可能原因?yàn)?①純音測(cè)聽(tīng)為感音神經(jīng)性聾的16耳，可能患者存在內(nèi)耳功能受損，導(dǎo)致其對(duì)聲音精細(xì)感知能力減弱;其中部分患者同時(shí)伴有耳鳴，中樞的主觀感覺(jué)可能受到干擾，辨知聲音變化的能力可能受到影響，導(dǎo)致Gelle試驗(yàn)假陰性;②純音測(cè)聽(tīng)正常的3耳，在排除了檢查操作可能出現(xiàn)誤差的情況下，考慮Gelle試驗(yàn)是一種主觀檢查，受多方面因素影響，包括認(rèn)知、理解力等，因此推測(cè)這些方面的個(gè)體差異很有可能是導(dǎo)致聽(tīng)力正常耳Gelle試驗(yàn)假陰性的原因;③未知的蝸后或中樞病變導(dǎo)致患者對(duì)聲音變化的辨知能力出現(xiàn)障礙，但目前尚無(wú)研究證據(jù)支持，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，Gelle試驗(yàn)存在假陰性的現(xiàn)象，判斷Gelle試驗(yàn)是否為假陰性需結(jié)合DPOAE、聲導(dǎo)抗等其它聽(tīng)力學(xué)檢查結(jié)果綜合分析，其假陰性可能由多種原因造成。在判斷聽(tīng)骨鏈功能正常與否時(shí)，Gelle試驗(yàn)只能作為一種輔助檢查手段，陰性并不代表聽(tīng)骨鏈一定存在病變，需結(jié)合患者病史、癥狀和純音測(cè)聽(tīng)、聲導(dǎo)抗及影像學(xué)檢查等多方面因素綜合判斷。

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(2015-01-26收稿)

(本文編輯李翠娥)

·臨床研究·

A Study of False Negative Results of Gelle Test

Zhang Aiping，Tang Qi，Zhu Xiaohui，Shang Yingying，Yang Hua，Gao Zhiqiang
(Dept of Otolaryngology，Peking Union Medical College Hospital，Beijing，100730，China)

【Abstract】Objective To study the false negative results of Gelle test.Methods Hearing test data between August 2013 to July 2014 were retrieved from outpatient records with hearing complaints of tinnitus or hearing loss.Recruiting criteria: no history of otitis media，normal tympanic membrane，no radiologic manifestations of lesions in middle ear and mastoid and abiltly of clear expression of changes of hearing.A total of 60 patients(120 ears ) were tested with conventional pure tone audiometry (PTA) and Gelle test.Acoustic immittance and distortion product otoacoustic emission (DPOAE) were tested in 110 and 113 ears，respectively.Results Among 120 ears，7 were diagnosed as conductive hearing loss，23 as mixed hearing loss，52 as sensorineural hearing loss，and 38 as normal hearing by pure tone audiometry.The negative Gelle test results were detected in 5，11，16 and 3 ears，respectively.110 ears were tested with tympanometry，types A，B and C tympanograms were found in 102 ears，2 ears and 6 ears，respectively，and the negative Gelle test results were 22，2 and 4，respectively.DPOAEs were recordable in 56 ears and negative in 57 ears，and negative Gelle tests were recorded in 12 and 17 ears respectively.ConclusionFalse-negative results were found in all types of PTA，tympanometry and DPOAE.It indicates that Gelle test might not be sensitive and accurate enough to evaluate the integrity and mobility of ossicular chain.Gelle test combined with PTA and DPOAE may be better for assessment of hearing loss and entity of ossicular chain.

【Key words】Gelle test;False negative results

通訊作者:楊華(Email: yanghua702@163.com) ;商瑩瑩(Email: yyingshang@ aliyun.com)

作者簡(jiǎn)介:張愛(ài)萍，女，遼寧人，碩士研究生。研究方向:耳科學(xué)。

【中圖分類號(hào)】R764.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1006-7299(2015) 06-0578-04

DOI:10.3969/j.issn.1006-7299.2015.06.003

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間:2015-9-10 16: 45

網(wǎng)絡(luò)出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20150910.1645.012.html