改良Rives—Stoppa入路與髂腹股溝入路治療髖臼骨折的比較性研究

苑廣科等

[摘要] 目的 評(píng)估改良Rives-Stoppa入路與髂腹股溝入路治療髖臼骨折的臨床療效。方法 選擇2002～2013年我科收治的髖臼骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)患者54例，采用回顧性比較研究方法。2002～2010年采用髂腹股溝入路33例，2008～2013年采用改良Rives-Stoppa入路21例，比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、復(fù)位效果、早期術(shù)后并發(fā)癥、臨床療效。 結(jié)果 改良Rives-Stoppa入路較髂腹股溝入路手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少。在髖臼骨折復(fù)位固定方面均獲得滿意結(jié)果。改良Rives-Stoppa入路獲得了更好的解剖復(fù)位率（P<0.05）。 結(jié)論 改良Rives-Stoppa入路與髂腹股溝入路相比顯露更清楚，復(fù)位效果更好，是一種安全有效的選擇。改良Stoppa入路最大優(yōu)點(diǎn)是術(shù)者能夠站在對(duì)側(cè)從髖臼后柱及四邊體骨折的頂部直接復(fù)位并應(yīng)用支撐鋼板固定，操作更簡(jiǎn)單。

[關(guān)鍵詞] 髖臼骨折；髂腹股溝入路；改良Rives-Stoppa入路

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）01-0123-03

Comparison study on modified Rives-Stoppa approach and ilioinguinal approach in treatment of acetabular fractures

YUAN Guangke WEI Liangxin ZHANG Yude

Department of Orthopaedics， Yidu Central Hospital Affiliated to Weifang Medical College，Weifang 262500， China

[Abstract] Objective To compare the clinical result of modified Rives-Stoppa approach and Ilioinguinal approach in treatment of acetabular fractures. Methods A total of 54 patients with acetabular fractures were treated at our institution from 2002 to 2013. Comparison of 33 cases operated from 2002 to 2010 with the ilioinguinal approach and 21 cases operated from 2008 to 2013 with the modified Rives-Stoppa approach was done. Retrospective study was underwent. The operation time， intraoperative bleeding， and the clinical efficacy were compared between the two groups. Results The modified Rives-Stoppa approach had advantages of less operation time and less intraoperative bleeding compared with the ilioinguinal approach. The clinical efficacy was satisfactory in both two groups. Anatomical reduction rate was better in the modified Rives-Stoppa approach group than in the ilioinguinal approach group， and the difference was significant between the two groups（P<0.05）. Conclusion The modified Rives-Stoppa approach， which offers better exposure and improved reduction quality of acetabular fractures， is a safe alternative that compared with the ilioinguinal approach. The major advantage of the modified Rives-Stoppa approach is that it enables reduction of the posterior column and the quadrilateral plate from the contralateral side and enables application of a buttress plate below the pelvic brim.

[Key words] Acetabular fracture； Ilioinguinal approach； Modified Rives-Stoppa approach

髖臼骨折是由高能量損傷引起的復(fù)雜骨折，臨床手術(shù)復(fù)位固定治療困難，如何合理選擇適宜的手術(shù)入路，對(duì)臨床療效及并發(fā)癥等問題至關(guān)重要?，F(xiàn)普遍認(rèn)為，髖臼骨折的解剖復(fù)位和重建髖關(guān)節(jié)的完整有序性是治療的基礎(chǔ)。Judet R等[1]最先報(bào)道了髂腹股溝入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療髖臼骨折，并且后來被廣泛接受，解剖復(fù)位成功率45%～74%。Cole JD等[2]最先報(bào)道應(yīng)用改良Rives-Stoppa入路治療髖臼骨折，解剖復(fù)位成功率59%～82%。我們通過回顧本科室采用髂腹股溝入路及改良Rives-Stoppa入路治療髖臼骨折，比較手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、復(fù)位效果及術(shù)后并發(fā)癥，評(píng)估改良Rives-Stoppa入路與髂腹股溝入路的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2002～2013年我科收治的髖臼骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)患者54例，其中，2002～2010年采用髂腹股溝入路33例，2008～2013年采用改良Rives-Stoppa入路21例。男41例，女13例。年齡20～65歲，平均33.4歲。外傷原因：交通傷、墜落傷、被重物砸傷、擠壓傷。骨折分型按Letournel-Judet分型[1]：髂腹股溝入路組前柱骨折12例，前壁骨折7例，橫形骨折1例，T形骨折2 例，前柱加后半橫形骨折3例，雙柱骨折8例；改良Rives-Stoppa入路組前柱骨折8例，前壁骨折5例，橫形骨折1例，T形骨折1例，前柱加后半橫形骨折2例，雙柱骨折4例。受傷至手術(shù)時(shí)間5～21 d，平均8 d。術(shù)前常規(guī)骨盆正斜位X線片和三維CT檢查，設(shè)計(jì)手術(shù)方案。復(fù)位效果根據(jù)Matta評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。手術(shù)并發(fā)癥包括異位骨化、術(shù)后切口感染、深靜脈血栓形成、手術(shù)相關(guān)血管神經(jīng)損傷。

1.2 手術(shù)方法

所有患者的手術(shù)在骨科專用手術(shù)床上進(jìn)行，取仰臥位，麻醉方式采用全身麻醉。髂腹股溝入路皮膚切口從髂嵴開始沿腹股溝韌帶向下延續(xù)，手術(shù)需要里面顯露三個(gè)窗，分離出股血管神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、髂腰肌、腹股溝韌帶以及精索（或子宮圓韌帶）是顯露三個(gè)窗的關(guān)鍵。外側(cè)窗可顯露髂窩至骶髂關(guān)節(jié)。中間窗可以顯露坐骨棘、坐骨切跡、四邊體、髖臼的前壁、恥骨上支的外側(cè)和閉孔上緣，是主要的操作窗口。內(nèi)側(cè)窗口顯露恥骨上支、閉孔上緣和Retzius恥骨后間隙。牽拉血管神經(jīng)時(shí)必須輕柔。骨折的固定均采用重建鋼板或螺釘固定。髂腹股溝入路組23例可通過單一髂腹股溝入路完成手術(shù)，10例需要Kocher-Langenbach后入路輔助聯(lián)合手術(shù)。

改良Rives-Stoppa入路，手術(shù)切口可取恥骨聯(lián)合上方2 cm的橫形并帶輕度弧形切口，切開皮膚及皮下組織后，沿腹白線切開腹直肌，將其向兩側(cè)牽開。術(shù)中注意保護(hù)膀胱，于腹膜外間隙進(jìn)行鈍性分離，將下腹壁肌、髂外血管、股神經(jīng)、髂腰肌牽向外側(cè)，自腹膜外將膀胱等盆腔臟器拉向后上，顯露恥骨聯(lián)合至骶髂關(guān)節(jié)的真骨盆緣，行骨膜下剝離，顯露骨折斷端，向前則可顯露至恥骨聯(lián)合，向后可顯露至坐骨大孔內(nèi)側(cè)面，可將恥骨聯(lián)合、四邊體、骶髂關(guān)節(jié)前方的真骨盆緣全部暴露。在顯露過程中，注意閉孔血管與髂外或腹壁下血管的交通支（corona mortis，死亡冠），并將其結(jié)扎；伴有四邊體骨折時(shí)，行骨膜下剝離，由于閉孔血管、神經(jīng)以及腰骶干血管位于手術(shù)野的深部，放置拉鉤時(shí)應(yīng)考慮牽開張力的大小，以免損傷血管、神經(jīng)。用髖臼骨折專用器械從內(nèi)向外推，使髖臼內(nèi)側(cè)壁骨折塊復(fù)位，將骨鉤插入坐骨大孔并牽拉，以利于復(fù)位后骨折固定。骨折的固定均采用重建鋼板或螺釘固定。改良Rives-Stoppa入路組中有14例采用改良Rives-Stoppa入路單一窗口完成手術(shù)，3例需要髂嵴處小切口輔助放置鋼板固定，4例需要Kocher-Langenbach后入路輔助聯(lián)合手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后引流管放置1～2 d，術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染1～2 d。術(shù)后第1天就進(jìn)行床上功能鍛煉，術(shù)后6～8周以后拄雙拐下地部分負(fù)重功能鍛煉活動(dòng)，術(shù)后12周以后據(jù)復(fù)查情況完全負(fù)重活動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間髂腹股溝入路組（249.1±15.1）min，改良Rives-Stoppa入路組（211.5±10.3）min，改良Rives-Stoppa入路組手術(shù)時(shí)間明顯縮短，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)中出血髂腹股溝入路組（652.5±80.2）mL，改良Rives-Stoppa入路組（466.0±30.9）mL，改良Rives-Stoppa入路組出血量明顯減少，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后復(fù)位效果根據(jù)Matta評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：移位<1 mm為解剖復(fù)位（優(yōu)），移位1～2 mm為滿意復(fù)位（良），移位>3 mm為復(fù)位欠佳（一般）。髂腹股溝入路組優(yōu)24例，良8例，一般1例；改良Rives-Stoppa入路組優(yōu)17例，良4例，兩組統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無明顯差異（P>0.05）。在髖臼骨折復(fù)位固定方面均獲得滿意結(jié)果。在腹股溝入路組中有優(yōu)24例（72%）獲得解剖復(fù)位，在改良Rives-Stoppa入路組中有優(yōu)17例（81%）獲得解剖復(fù)位，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。術(shù)后1年內(nèi)隨訪無異位骨化、術(shù)后切口感染、深靜脈血栓形成；髂腹股溝入路組1例發(fā)生股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)；改良Rives-Stoppa入路組1例肥胖患者發(fā)生輕度皮下脂肪液化壞死，經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)換藥后愈合。

3 討論

髂腹股溝入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療髖臼骨折，是骨盆前環(huán)損傷及髖臼前路手術(shù)的經(jīng)典入路，適用于前壁骨折、前柱骨折、橫形骨折、T形骨折、前柱伴后半橫形骨折、雙柱骨折前后聯(lián)合人路的前路部分。髂腹股溝入路顯露范圍大，臨床應(yīng)用廣[3，4]。髂腹股溝入路并不能直視關(guān)節(jié)，但可以通過對(duì)關(guān)節(jié)外骨的復(fù)位間接獲得關(guān)節(jié)的復(fù)位。Gunner Ochs B等[5]對(duì)15年內(nèi)的1266例髖臼骨折行髂腹股溝入路以及聯(lián)合Kocher-Langenbach入路，行回顧性研究，解剖復(fù)位率達(dá)到64%。但是髂腹股溝入路1個(gè)切口，里面需要3個(gè)窗口進(jìn)行操作，分離出股血管神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、髂腰肌、腹股溝韌帶以及精索（或子宮圓韌帶），容易造成血管神經(jīng)損傷，髖臼外側(cè)面顯露范圍有限，不能直視關(guān)節(jié)內(nèi)面，檢查關(guān)節(jié)面復(fù)位程度。術(shù)后易發(fā)生腹股溝疝、下肢淋巴水腫和Retzius恥骨后間隙高感染率等并發(fā)癥。髖臼骨折的復(fù)位主要依賴復(fù)位器械及鋼板螺釘?shù)臓坷瓘?fù)位，復(fù)位困難。

改良Rives-Stoppa入路適用于髖臼前柱骨折、前壁骨折、橫形骨折、T形骨折及前柱伴后半橫形骨折，能充分顯露髖臼內(nèi)側(cè)壁、四邊體、坐骨切跡和骶髂關(guān)節(jié)，對(duì)坐骨切跡和鄰近骶髂關(guān)節(jié)部位的骨折及合并恥骨骨折處理更具優(yōu)勢(shì)[6]。改良Rives-Stoppa入路對(duì)髖臼四邊體顯露較充分，可直視髖臼內(nèi)壁，便于對(duì)向內(nèi)側(cè)移位的骨折進(jìn)行整復(fù)，在骨盆下緣，增加一塊鋼板，能夠幫助后柱骨折及四邊體骨折的解剖復(fù)位。改良Rives-Stoppa入路不需要顯露股血管神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、髂腰肌等重要組織，腹膜外沿真骨盆緣下方放置鋼板，跨髖臼固定高位恥骨支骨折。改良Rives-Stoppa入路手術(shù)者站在對(duì)側(cè)，進(jìn)行復(fù)位操作，便于復(fù)位，也便于觀察骨折復(fù)位情況。改良Rives-Stoppa入路較髂腹股溝入路更利于骨盆環(huán)顯露，骨折整復(fù)相對(duì)容易，有助于降低手術(shù)時(shí)間和出血量。對(duì)于少見的高能量損傷引起的青少年骨盆及髖臼骨折，外傷機(jī)制復(fù)雜，容易危及生命，以前常采取保守治療方法，預(yù)后較差，而手術(shù)治療需要?jiǎng)?chuàng)傷小的手術(shù)方法，盡可能減少軟骨的破壞[7]。Elmadag M等[8]采用改良Rives-Stoppa入路治療兒童髖臼骨折取得了良好的臨床效果。

我們的研究發(fā)現(xiàn)在腹股溝入路組中有優(yōu)24例（72%）獲得解剖復(fù)位，在改良Rives-Stoppa入路組中有優(yōu)17例（81%）獲得解剖復(fù)位，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。解剖復(fù)位率改良Rives-Stoppa入路組顯著高于髂腹股溝入路組。周鋼等[9]報(bào)道骨折復(fù)位： 解剖復(fù)位27例，滿意復(fù)位3例，不滿意復(fù)位1例，復(fù)位滿意率為30/31；臨床結(jié)局：隨訪時(shí)間為6個(gè)月～4年，平均2.8年，優(yōu)15例，良12例，可3例，差1例，優(yōu)良率為27/31。改良Rives-Stoppa入路手術(shù)者站在對(duì)側(cè)，可以從骨折塊的頂部，用頂棒放置于骨折塊上，直接手法復(fù)位，便于術(shù)者推壓骨折塊而達(dá)到骨折解剖復(fù)位，也便于觀察骨折復(fù)位情況。術(shù)中做骨盆正位、閉孔斜位和髂骨斜位片，監(jiān)測(cè)螺釘方向和深度，避免進(jìn)入關(guān)節(jié)，并監(jiān)測(cè)骨折復(fù)位情況，有助于骨折的解剖復(fù)位。術(shù)中處理四邊體骨折時(shí)，一定要注意閉孔血管，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[10]。

改良Rives-Stoppa入路跟髂腹股溝入路相比，顯露更清楚，復(fù)位效果更好，是一種安全有效的選擇。我們認(rèn)為改良Stoppa入路最大優(yōu)點(diǎn)是術(shù)者能夠站在對(duì)側(cè)從髖臼后柱及四邊體骨折的頂部直接復(fù)位并應(yīng)用支撐鋼板固定，復(fù)位可靠，操作更簡(jiǎn)單。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Judet R，Judet J，Letournel E. Fractures of the acetabulum： classification and surgical approaches for open reduction： Preliminary report[J]. J Bone Joint Surg Am，1964，46（10）：1615-1675.

[2] Cole JD，Bolhofner BR. Acetabular fracture fixation via a modified Stoppa limited intrapelvic approach. Description of operative technique and preliminary treatment results[J].Clin Orthop Relat Res，1994，305（8）：112-123.

[3] 張鵬，許碩貴，張春才. 復(fù)雜髖臼骨折手術(shù)入路的設(shè)計(jì)及評(píng)估[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8（12）：1172-1174.

[4] Letournel E. The treatment of acetabular fractures through the ilioinguinalapproach[J]. Clin Orthop Relat Res，1993，292（6）：62–76.

[5] Gunner Ochs B，Marintschev I，Hoyer H，et al. Changes in the treatment of acetabular fractures over 15 years：Analysis of 1266 cases treated by the German pelvic multicenter study group[J]. Injury，2010，41（8）：839-851.

[6] 張功林，甄平，陳克明. 改良Stoppa入路治療髖臼骨折[J].國(guó)際骨科學(xué)雜志，2014，35（1）： 39-43.

[7] Amorosa LF，Kloen P，Helfet DL. High-energy pediatric pelvic and acetabular fractures[J]. Orthop Clin North Am，2014，45（4）：483-500.

[8] Elmadag M，Acar MA. A modified stoppa （technique） approach for treatment of pediatric acetabular fractures[J]. Case Rep Orthop，2013，2013：1155-1159.

[9] 周鋼，盧超，陳濱，等. 改良Stoppa入路在髖臼骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果分析[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014，17（8）：943-946.

[10] Kacra BK，Arazi M，Cicekcibasi AE，et al. Modified medial Stoppa approach for acetabular fractures：An anatomic study[J]. J Trauma，2011，71（5）：1340-1344.

（收稿日期：2014-09-15）