腹腔鏡及開腹手術對膽囊切除后患者腸粘連的臨床療效比較

成陜林+胡娟娟+王新民

[摘要] 目的 比較腹腔鏡和傳統(tǒng)開腹膽囊切除手術對術后腸粘連的發(fā)生率的影響，同時比較兩種手術方法對患者術后生存質(zhì)量的影響。 方法 隨機抽取2012年3月～2014年3月咸陽市中心醫(yī)院治療的158例膽囊切除患者，其中開腹膽囊手術患者（開腹組）76例，腹腔鏡手術患者（腹腔鏡組）82例。通過術后觀察與隨訪，調(diào)查兩組手術患者術后腸粘連發(fā)生率，并且應用消化病生存質(zhì)量指數(shù)（CLQI）對術后患者的生存質(zhì)量值進行測定。 結果 腹腔鏡組手術時間、術后疼痛時間、排氣排便時間、術后下床活動時間、住院時間分別為（57.3±7.2）min、（36.8±4.5）h、（22.6±2.9）h、（20.8±2.9）h、（6.6±0.8）d，明顯低于開腹組[（83.9±9.1）min、（72.1±9.7）h、（35.9±4.5）h、（25.4±3.5）h、（10.7±1.3）d]，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。腹腔鏡組術后腸粘連發(fā)生率為12.2%，明顯低于開腹組（28.9%），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；手術前腹腔鏡組患者CLQI和開腹組比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），術后6個月及1年，開腹組患者CLQI[（116.6±11.7）、（119.6±12.3）分]接近正常水平（120～125 分），腹腔鏡組[（120.5±12.1）、（123.8±12.6）分]已達到正常范圍。 結論 腹腔鏡膽囊切除手術較開腹膽囊切除手術腸粘連并發(fā)癥發(fā)生率低，而且術后患者生存質(zhì)量比后者高，值得進一步應用和推廣。

[關鍵詞] 腹腔鏡膽囊切除手術；開腹膽囊切除手術；腸粘連

[中圖分類號] R575.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）01（c）-0081-04

膽囊切除手術，傳統(tǒng)多采用開腹切除方法進行臨床治療。隨著腹腔鏡技術的進一步成熟，腹腔鏡在切除手術上應用也越來越多[1]。在開腹膽囊切除手術或者腹腔鏡膽囊切除手術中，其手術操作過程中腸管較長時間的暴露，使得其嚴重受到干燥刺激、局部缺血以及外界異物刺激等因素的影響，致使?jié){膜受損，引發(fā)腸粘連，因此腸黏連是膽囊切除手術后發(fā)生的并發(fā)癥之一，成為導致粘連性腸梗阻發(fā)生的一個重要因素，腹部手術后腸粘連發(fā)生率超過60%，當中發(fā)生粘連性腸梗阻的患者大約為6%[2]。通常腸粘連嚴重者需要進行二次手術緩解腸粘連現(xiàn)象，但是二次手術過程中也會出現(xiàn)腸粘連現(xiàn)象的可能，惡性循環(huán)將會導致嚴重的后果[3]。因此，防止腹部手術后腸粘連并發(fā)癥的發(fā)生，是臨床手術所要面臨的重大挑戰(zhàn)之一。

腸粘連病情較輕的患者，一般餐后會出現(xiàn)輕微的腹部脹痛，而腸粘連病情較嚴重的患者，除出現(xiàn)腹部脹痛或隱痛以外，還會出現(xiàn)長時間排氣不暢、便干便燥等現(xiàn)象，對患者的生活質(zhì)量甚至生命安全產(chǎn)生很大影響[3]。因此在做膽囊切除手術時為患者選擇合適的手術方法可以使腸粘連發(fā)生率降低，提高患者的生活質(zhì)量。本研究選取陜西省咸陽市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）近3年行膽囊切除手術的158例患者作為研究對象，對其臨床資料進行回顧性分析，對比開腹膽囊切除術與腹腔鏡膽囊切除術術后腸粘連發(fā)生情況、機體氧化應激情況及生存質(zhì)量狀況，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 納入標準

①肝功能無異常；②所選病例包括各種不同類型的臨床癥狀明顯的膽囊結石患者；③膽囊發(fā)生良性隆起狀病變；④無癥狀的膽囊結石，但結石直徑>3 mm或同時伴有膽囊良性隆起狀病變。

1.2排除標準

①急性膽囊炎以及慢性膽囊炎急性發(fā)作；②膽囊癌；③膽囊出現(xiàn)積膿、穿孔現(xiàn)象；④急性壞死性胰腺炎；⑤嚴重高危的膽囊結石，排除存在心腎功能不全者、慢性肺部嚴重疾病者、肝腎疾病史者；⑥術前貧血、于圍術期輸血或術中出血較多者；⑦腹腔鏡手術中轉變?yōu)殚_腹手術者。

1.3 一般資料

隨機抽取2012年3月～2014年3月于我院治療的膽囊切除患者，依據(jù)以上標準最終入選158例患者，按其接受的手術方法將其分為開腹組和腹腔鏡組。其中進行開腹膽囊手術的開腹組患者73例，男34例，女39例，年齡26～77歲，平均（53.2±11.4）歲；進行腹腔鏡手術的腹腔鏡組患者82例，男42例，女40例，年齡25～76歲，平均（52.1±10.3）歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，且患者知情同意并簽署知情同意書。

1.4 治療方法

對腹腔鏡組患者進行腹腔鏡膽囊切除手術，叮囑患者體態(tài)保持仰臥位，并且身體稍向左傾斜，對患者進行全身麻醉，麻醉成功后，在腹腔鏡下實施四孔法手術操作，利用鉗子將膽囊分離并將其鉗住，使其處于膽囊游離狀態(tài)后將其切除。對開腹組患者進行開腹膽囊切除手術，同樣叮囑該組患者保持仰臥位，進行全麻，確定麻醉成功以后，在患者右肋緣下方做大小為4 cm左右的切口，將膽囊管剖離后并將膽囊切除，對膽總管接口處進行縫合處理，術畢。兩組分別于術前1 d、術后即刻、術后1 d空腹采集外周靜脈血5 mL，2000 r/min離心10 min，進行指標測定。

1.5 觀察指標

通過術后檢查與隨訪觀察，統(tǒng)計開腹組和腹腔鏡組患者的手術時間、術后疼痛時間、排氣排便時間、術后下床活動時間以及住院時間等，并對相關方面進行記錄。通過對患者的狀態(tài)分析判斷，分析比較兩組患者的腸粘連發(fā)生率以及消化道生存質(zhì)量指數(shù)（gastrointestinal quality of life index，GLQI）。

1.5.1 腸粘連診斷標準[4] ①膽囊切除術后3 d左右，患者排氣排便未恢復正常狀態(tài)；②患者軀干過伸時，出現(xiàn)疼痛感；③患者飲食或飲水都出現(xiàn)反復性嘔吐；④患者的腹部出現(xiàn)持續(xù)性隱痛感或不適，有時還出現(xiàn)腸蠕動性的腹部隆起以及腸鳴現(xiàn)象；⑤X線檢查結果可以發(fā)現(xiàn)，局部腸斷擴張，部分腸腔出現(xiàn)積氣或積液，內(nèi)臟與內(nèi)臟間、腹壁間與內(nèi)臟之間存在粘連狀態(tài)。如果患者有以上情形之一，則判斷為腸粘連。endprint

1.5.2 消化道生存質(zhì)量指數(shù)測定[5] GLQI為消化道疾病患者專門用于測定其生存質(zhì)量的量表，主要有5個方面，包括患者的自覺癥狀、生理功能、社會活動能力、日常生活和心理方面，其中正常GLQI評分為120～125 分。在進行膽囊手術前由專人負責測定，并且在術后及隨訪期間進行復查。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組膽囊切除患者術后各項觀察指標比較情況

經(jīng)統(tǒng)計，腹腔鏡組患者的手術時間、術后疼痛時間、排氣排便時間、術后下床活動時間、住院時間均低于開腹組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者膽囊切除術后腸粘連發(fā)生率比較

結果顯示：76例開腹組患者中有22例術后檢查出現(xiàn)腸粘連現(xiàn)象，腸粘連發(fā)生率為28.9%。而腹腔鏡組82例患者中，術后檢查僅有10例出現(xiàn)腸粘連現(xiàn)象，腸粘連發(fā)生率為12.2%；與開腹膽囊切除手術比較，腹腔鏡膽囊切除手術患者腸粘連發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

2.3 兩組患者生存質(zhì)量指數(shù)測定結果比較

對158例患者在術前、術后1個月、術后6個月及術后1年進行生存質(zhì)量測定，結果顯示，術前影響兩組患者生存質(zhì)量的主要因素是腹部的脹痛感、心理害怕及膽囊疾病導致的體力下降等，兩組平均GLQI指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。與術前生存質(zhì)量指數(shù)比較，術后1個月兩組患者生存質(zhì)量有所提高，但差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。術后6個月及術后1年，兩組患者GLQI指數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；開腹組患者平均GLQI指數(shù)與正常分數(shù)接近，與術前生存質(zhì)量分數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。腹腔鏡組患者術后1個月平均GLQI指數(shù)較術前生存質(zhì)量有一定提高，但差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；術后6個月后及術后1年，該組患者平均GLQI指數(shù)與術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），且已經(jīng)達到正常范圍，患者術后康復較好，生存質(zhì)量比較高。見表2。

3討論

外科手術作為一種疾病治療手段，具有創(chuàng)傷性，在達到緩解或治療病情的同時，也會給機體帶來某些生理性傷害，出現(xiàn)一系列的病理生理反應，往往會導致許多并發(fā)癥的發(fā)生。消化道外科手術常常引起腸粘連并發(fā)癥，因此膽囊切除手術后易出現(xiàn)的并發(fā)癥之一是腸粘連，是由于手術過程中多種原因引起的腸管與腸管之間、腸管與腹膜之間的不正常黏附[6]。腸粘連病情的輕重程度和部位不同，腸粘連患者會出現(xiàn)不同的癥狀。其中病情輕者沒有明顯癥狀，只是在進食后偶爾出現(xiàn)輕度的腹脹腹痛狀況。病情較重者會有腹部脹痛、排便排氣不正常等，嚴重者甚至會危及患者生命[3]。因此在治療疾病的同時，醫(yī)務人員盡量避免手術對機體組織帶來的傷害，降低腸粘連并發(fā)癥的發(fā)生率。

目前預防腸粘連的方法主要包括以下兩種[7]：一是醫(yī)生為患者選擇合適的手術手段，避免直接手術，如本研究中使用腹腔鏡進行膽囊切除手術，使得對機體組織的直接性傷害降低，相對于腹腔鏡手術，若采用開腹手術，腸暴露在外面，局部出現(xiàn)干燥，對機體產(chǎn)生傷害較大。二是在手術過程中使用防粘連試劑。防粘劑主要有兩種，包括藥物防粘和隔離劑。除此之外，醫(yī)生在對傷口進行縫合時，應該細心進行各項手術操作，嚴格防范術中異物，緩解患者局部缺血癥狀，正確選擇細胞生長抑制劑、抗凝劑以及抗感染劑，盡可能防止患者傷口處出現(xiàn)感染以及減少可能引起術后腸粘連的醫(yī)源性因素[9-13]。盡管目前預防粘連與所采取措施之間的直接因果關系尚未清楚，但是隨著研究技術的提高，如腹腔鏡手術的應用使得手術過程中腸粘連發(fā)生概率有一定程度下降[11]。

隨著腹腔鏡技術的不斷提高，臨床上用該技術治療膽囊結石患者也越來越普遍。腹腔鏡膽囊切除手術是以器械擴張方式進入腹腔，基本維持了腹腔壁的完整性，患者腹腔器官沒有暴露，能有效減少術后腸粘連并發(fā)癥[8]。腹腔鏡切除膽囊手術時間及術后疼痛時間較短，患者能較早下床活動，腸蠕動及排氣排便功能有所促進，從而起到預防腸粘連的作用。此外，腹腔鏡膽囊手術具有異物刺激小、疼痛輕、切口小的優(yōu)點，手術過程中使用的紗布與縫線較少，避免了對患者傷口處的感染，有效降低腸粘連發(fā)生率，使得膽囊結石患者的生存質(zhì)量進一步提高[13-14]。而傳統(tǒng)開腹膽囊切除手術是以切開的方式，手術時間、術后疼痛時間均較長，手術過程中腹部組織暴露時間，漿膜及腹膜會受紗布擦拭的影響，患者腸粘連的發(fā)生率有所增加，此外，手術過程可能會對腹壁肌肉和周圍血管造成神經(jīng)損傷，切口周圍的皮膚會也會受到嚴重創(chuàng)傷，容易感染且傷口愈合后不美觀。

本研究中，76例行開腹膽囊切除手術的患者中術后檢查腸粘連發(fā)生率是28.9%（22/76）。而進行腹腔鏡膽囊切除手術的82例患者中，術后檢查的腸粘連發(fā)生率是12.2%（10/82）。由此看出，與開腹膽囊切除手術相比，腹腔鏡膽囊切除手術患者腸粘連較低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），說明在膽囊切除手術中采用腹腔鏡治療的效果比傳統(tǒng)開腹手術好。除此之外，患者在膽腹腔鏡膽囊切除手術后經(jīng)過6個月后，其生存質(zhì)量指數(shù)為（120.5±12.1）分，恢復到正常范圍（120～125分）。而開腹膽囊手術患者手術后生存指數(shù)較低，雖與手術前有顯著性差異（P < 0.05），但是在術后6個月及術后1年才接近正常人生存指數(shù)范圍，相比之下，腸腔鏡手術對患者的生存質(zhì)量影響較好。

綜上所述，采用開腹膽囊切除術創(chuàng)面大，手術過程腹部器官暴露，腸道局部干燥，漿膜及腹膜會受紗布擦拭的影響，引起術后腸粘連發(fā)生率較高。且手術時間長、術后疼痛時間長、臥床時間長，傷口容易感染，使患者生存質(zhì)量下降。為膽囊疾病患者行腹腔鏡膽囊切除手術，腹腔器官不會暴露，能有效減少術后腸粘連并發(fā)癥，手術時間及術后疼痛時間較短，對提高患者生存質(zhì)量有所幫助。因此腹腔鏡膽囊切除手術在臨床上運用較多，在治療患者膽囊疾病及減少腸粘連并發(fā)癥上具有重要指導意義。endprint

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（收稿日期：2014-10-21 本文編輯：任 念）endprint