以傳導(dǎo)束型感覺(jué)障礙為主要表現(xiàn)的延髓梗死1 例報(bào)告

李春穎，劉晶瑤，魏飛彪，周春奎，朱 輝

以傳導(dǎo)束型感覺(jué)障礙為主要表現(xiàn)的延髓梗死非常罕見(jiàn)，相關(guān)報(bào)道甚少，現(xiàn)將我科收治的1 例患者報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男性，49 歲，因“頭暈20 d，加重伴雙下肢麻木無(wú)力10 d”入院。該患入院前20 d 無(wú)明確誘因出現(xiàn)頭暈，表現(xiàn)為視物旋轉(zhuǎn)、不敢睜眼、嘔吐數(shù)次、無(wú)吞咽困難及聲音嘶啞等表現(xiàn)。10 d 前自覺(jué)雙下肢麻木，并且麻木感進(jìn)行性加重，同時(shí)伴雙下肢無(wú)力，獨(dú)自行走費(fèi)力。曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行頭部CT 及MR 檢查均未見(jiàn)明確責(zé)任病灶，藥物治療后癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。門(mén)診以“雙下肢無(wú)力”收入院。病程中無(wú)意識(shí)不清，無(wú)抽搐，睡眠尚可，大小便如常。既往:糖尿病史8 y，高血壓病史2 y，血壓最高為150/100 mmHg，未規(guī)律治療。入院時(shí)查體:血壓140/90 mmHg，神清語(yǔ)明，雙眼球運(yùn)動(dòng)自如，無(wú)眼震。左側(cè)瞳孔直徑2.5 mm，右側(cè)瞳孔直徑3.0 mm，左側(cè)眼裂變小，對(duì)光反射靈敏。雙側(cè)鼻唇溝等深，伸舌居中。雙側(cè)軟腭上抬有力，咽反射存在。雙上肢肌力及肌張力正常，雙下肢肌力4 級(jí)，雙下肢肌張力減低。雙側(cè)T6 以下痛覺(jué)減退，共濟(jì)檢查未見(jiàn)異常。雙側(cè)病理反射未引出。入院后第2天行頭部MRI 檢查提示延髓偏左、小腦蚓部偏左見(jiàn)點(diǎn)片狀異常信號(hào)，DWI 呈高信號(hào)，ADC 呈低信號(hào)(見(jiàn)圖1);頸胸磁共振平掃提示脊髓及椎管內(nèi)未見(jiàn)異常信號(hào)。臨床診斷:延髓背外側(cè)綜合征、高血壓病2 級(jí)(極高危險(xiǎn)組)、糖尿病。治療上給予抗血小板聚集、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及支持對(duì)癥治療16 d后，患者病情好轉(zhuǎn)出院。

圖1 患者頭部MRI 檢查提示延髓偏左、小腦蚓部偏左見(jiàn)點(diǎn)片狀異常信號(hào)，T1WI 呈稍低信號(hào)(圖1A);T2WI 及DWI 呈高信號(hào)(圖1B、圖1C);ADC 呈低信號(hào)(圖1D)

2 討論

延髓梗死臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，以延髓背外側(cè)綜合征最為常見(jiàn)。延髓背外側(cè)綜合征是由Wallenberg 于1895 年首次提出，又叫Wallenberg 綜合征，由小腦后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈受累所致，其經(jīng)典表現(xiàn)包括:(1)眩暈，惡心、嘔吐，眼震;(2)共濟(jì)失調(diào);(3)交叉性感覺(jué)障礙;(4)同側(cè)Horner 綜合征;(5)真性球麻痹。本病例患者有頭暈，并出現(xiàn)左側(cè)瞳孔縮小、左眼裂變小等延髓損傷表現(xiàn)，頭部MRI 檢查提示延髓偏左、小腦蚓部偏左見(jiàn)點(diǎn)片狀異常信號(hào)，DWI 呈高信號(hào)，ADC 呈低信號(hào)，符合延髓背外側(cè)綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)。延髓背外側(cè)綜合征的感覺(jué)障礙表現(xiàn)多樣，其中以病灶同側(cè)面部及對(duì)側(cè)軀體交叉型痛溫覺(jué)障礙為最常見(jiàn)，常是同側(cè)三叉神經(jīng)脊束、核及對(duì)側(cè)脊髓丘腦束受損所致。Vrettos A［1］曾報(bào)道1 例僅伴隨病灶對(duì)側(cè)軀體感覺(jué)障礙而無(wú)同側(cè)面部感覺(jué)障礙的延髓背外側(cè)綜合征患者。文獻(xiàn)報(bào)告［2～4］中亦可見(jiàn)延髓背外側(cè)綜合征合并病灶對(duì)側(cè)脊髓T3、T6、T10 水平以下淺感覺(jué)障礙，懷疑與脊髓丘腦側(cè)束由內(nèi)到外的排列順序?yàn)轭i胸腰骶，且位于外側(cè)部的纖維束首先受累相關(guān)。本病例患者感覺(jué)障礙表現(xiàn)為T(mén)6 以下痛覺(jué)減退，為傳導(dǎo)束型感覺(jué)障礙，不同于經(jīng)典的交叉型感覺(jué)障礙，且經(jīng)頸胸核磁檢查除外脊髓病變所致，相關(guān)報(bào)道罕見(jiàn)，我們推測(cè)其感覺(jué)障礙形成原因可能是血管發(fā)育異常所致:脊髓前動(dòng)脈多為雙側(cè)椎動(dòng)脈分別發(fā)出，但極少數(shù)患者脊髓前動(dòng)脈起源于單側(cè)椎動(dòng)脈［5］，此類(lèi)患者當(dāng)椎動(dòng)脈發(fā)生病變時(shí)，影響雙側(cè)脊髓丘腦束供血，進(jìn)而出現(xiàn)傳導(dǎo)束型感覺(jué)障礙。

本病例患者發(fā)病初期行頭部CT 及MR 檢查均未見(jiàn)責(zé)任病灶，與發(fā)病時(shí)間短，腦缺血尚不明顯有關(guān)，當(dāng)腦血流量下降至不能維持正常神經(jīng)功能的程度，但不足以形成明確的細(xì)胞毒性水腫時(shí)，頭部MRI 可為陰性改變。本病例患者極易與脊髓病變所致傳導(dǎo)束型痛覺(jué)減退相混淆，提醒臨床醫(yī)生平時(shí)工作中要詳細(xì)了解病史，認(rèn)真查體，借助必要的輔助檢查，從而更早的弄清診斷，以免延誤診治。

［1］Vrettos A，F(xiàn)iotaki K，Galati E，et al.A crossed brain stem syndrome without crossedsensory symptomatology［J］.BMJ Case Reports，2013，1:1-4.

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［5］Ballesteros L，F(xiàn)orero P，Quintero I.Morphological expression of the anterior spinal artery and the intracranial segment of the vertebral artery:a direct anatomic study［J］.Rom J Morphol Embryol，2013，54(3):513-518.